berita acara hasil pemilihan mitra ... -...
Post on 03-Mar-2019
286 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN
MITRA KERJASAMA OPERASIONAL
PENGADAAN COMPUTED RADIOGRAPHY (CR)
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Nomor : KN.01.03/VIII.2.BLU/2302/2018
Tanggal : 23 Januari 2018
Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh tiga bulan Januari tahun Dua ribu delapan belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini Tim I KSO ULP RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten untuk
Pemilihan Mitra Kerjasama Pekerjaan Kerjasama Operasional Pengadaan Computed
Radiography (CR) RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten, dengan mengambil tempat di
Ruang Rapat ULP telah mengadakan rapat hasil pemilihan penyedia untuk pekerjaan tersebut di
atas.
Rapat dipimpin oleh Ka.ULP
Hadir dalam rapat :
Kepala ULP : Rumi Saryati, S.Kep.Ns
Tim I KSO ULP :
1. Ketua : Puspaningtyas Devy Suharno, Amd.OT
2. Sekretaris : Sri Budi Kastuti
3. Anggota : Putri Nurvita R, S.Kep, Ners
4. Anggota : Siti Maesaroh, Amd.
Hasil rapat adalah sebagai berikut :
Pelaksanaan Pemilihan telah dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku dan telah melalui
tahapan-tahapan kegiatan sebagai berikut:
1. Pengumuman Pemilihan, Penetapan dan Pengumuman Pemenang dilakukan secara elektronik
melalui alamat website resmi RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro (www.rsupsoeradji.id) pada
menu Layanan Pengadaan dan papan pengumuman resmi RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
sedangkan proses lainnya melalui off line.
2. Peserta yang diperkenankan untuk mengikuti Pemilihan adalah peserta yang memenuhi syarat
sebagai berikut:
Peserta memiliki :
1. Pengalaman penyedia dalam menangani KSO Computed Radiography (CR), dibuktikan
dengan surat surat perjanjian yang pernah dilakukan di Indonesia.
2. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
5. Surat Keterangan Terdaftar Pajak
6. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)
7. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
8. Pajak 3 bulan Terakhir dan SPT Tahun Terakhir Tahun 2016
9. Akta Pendirian dan perubahan
3. Tahap Pemilihan dimulai tanggal 27 Desember 2017 dengan mengumumkan di website resmi
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro (www.rsupsoeradji.id) pada menu Layanan pengadaan dan
papan pengumuman resmi RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro dengan jadwal sebagai berikut:
No Kegiatan Mulai Sampai Tempat
1 Undangan dan Pengumuman Pemilihan
27 Desember 2017, Pukul 12.00 WIB
11 Januari 2018 Pukul 12.00WIB
Dikirimkan ke alamat email
penyedia Via email ULP RSST
(ulprsst@gmail.com)
Papan Pengumuman RSST,
pada menu berita dan Website
RSST (www.rsupsoeradji.id)
2 Pengambilan Dokumen Pemilihan
27 Desember 2017, Pukul 12.00 WIB
11 Januari 2018 Pukul 12.00WIB
Kantor ULP RSST (soft copy)
atau dapat diunduh di:
lampiran/ attachment
pengumuman pemiilihan yang
dikirimkan via email.
lampiran/ attachment yang
dikirimkan ke alamat email
penyedia Via email ULP RSST
(ulprsst@gmail.com)
pada menu berita dan Website
RSST (www.rsupsoeradji.id)
3 Pemberian Penjelasan 05 Januari 2018, Pukul 09.00 WIB
05 Januari 2018, pukul 10.00 WIB
Kantor ULP RSST
4 Tinjauan Lapangan 05 Januari 2018, Pukul 10.01 WIB
05 Januari 2018, Pukul 14.00 WIB
Instalasi Radiologi RSST
5 Penyampaian Dokumen Penawaran
05 Januari 2018, Pukul 12.01 WIB
16 Januari 2018, Pukul 11.30 WIB
Diserahkan langsung atau via
pos kepada Tim I KSO ULP di
Kantor ULP RSST maksimal
30 menit sebelum batas akhir
pemasukan penawaran.
6 Pembukaan Dokumen Penawaran
16 Januari 2018, Pukul 11.31 WIB
16 Januari 2018, Pukul 14.00
WIB
Kantor ULP RSST dengan
disaksikan paling kurang 1
(satu) peserta pemilihan.
7 Pemeriksaan
Administrasi dan
penilaian Proposal
Teknis
17 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
22 Januari 2018, Pukul 16.00
WIB
Kantor ULP RSST
8 Presentasi Proposal
Teknis (bila
diperlukan)
17 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
22 Januari 2018, Pukul 16.00
WIB
Kantor ULP RSST
9 Klarifikasi,
Verifikasi dan
Pembuktian
Kualifikasi
17 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
22 Januari 2018, Pukul 16.00
WIB
Kantor ULP RSST
10 Penyusunan Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP)
23 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
23 Januari 2018, Pukul 16.00
WIB
Kantor ULP RSST
No Kegiatan Mulai Sampai Tempat
11 Penetapan Pemenang 23 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
23 Januari 2018, Pukul 16.00
WIB
Dikirimkan ke alamat email
penyedia Via email ULP RSST
(ulprsst@gmail.com)
Papan Pengumuman RSST,
pada menu berita dan Website
RSST (www.rsupsoeradji.id) 12 Pengumuman
Pemenang 23 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
23 Januari 2018, Pukul 16.00
WIB
Dikirimkan ke alamat email
penyedia Via email ULP RSST
(ulprsst@gmail.com)
Papan Pengumuman RSST,
pada menu berita dan Website
RSST (www.rsupsoeradji.id)
13 Masa Sanggah 24 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
26 Januari 2018, Pukul 08.00
WIB
Bila ada sanggah disampaikan
melalui surat atau email di
tujukan kepada Tim I KSO
ULP
Kantor ULP RSST 14 Surat Penunjukan Mitra Kerjasama Operasional
26 Januari 2018, Pukul 08.01 WIB
26 Januari 2018, Pukul 14.00 WIB
RSST
15 Penandatanganan Perjanjian Kerjasama Operasional
02 Februari 2018 Pukul 08.00 WIB
02 Februari 2018 Pukul 14.00 WIB
RSST
TAHAPAN KEGIATAN / PROSES PEMILIHAN
I. Pengambilan Dokumen Pemilihan
Peserta dapat mengambil Dokumen Pemilihan di Kantor ULP RSST (hardcopy) atau dapat
diunduh di website RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro (www.rsupsoeradji.id) pada menu
Layanan Pengadaan.
II. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing)
Pemberian penjelasan (aanwijzing) dilaksanakan secara off line pada pukul 09.00 WIB s/d
10.00 WIB tanggal 05 Januari 2018 di Ruang Rapat RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro.
Notulen dari aanwizing Dokumen Pemilihan sebagai berikut:
No Nama Calon
Penyedia Pertanyaan Jawaban
1 PT. Murti Indah
Sentosa
1. Dalam dokumen tertera 1
(satu) / 2 (dua) sampul yang
harus menyertakan “ASLI”
dan “SALINAN”, yang
dimaksud apakah untuk semua
dokumen Penawaran
(Administrasi, Teknis dan
Kualifikasi) ?
1. a. Untuk Dokumen Penawaran
Administrasi dan Teknis
menyertakan yang “ASLI” dan
“SALINAN”. Sedangkan untuk
dokumen Kualifikasi hanya
menyertakan “SALINAN”. Untuk
dokumen “ASLI” dibutuhkan
untuk klarifikasi pada saat
Pembuktian Kualifikasi untuk
Calon Pemenang 1.
b. Untuk Penawaran Administrasi
terdiri dari surat penawaran yang
harus bertanda tangan pimpinan,
berstempel dan bermaterai Rp
6.000,00. Dan untuk dokumen
Teknis sesuai dengan persyaratan
yang ada dalam dokumen
pemilihan dan disertai data
dukung.
2. Pada penilaian teknis, untuk
item UPS dan Stabilizier
biasanya sudah jadi 1 (satu).
Apakah itu harus terpisah ?
2. Untuk UPS dan Stabilizier bisa
dijadikan satu ataupun terpisah.
Untuk skoring akan disesuaikan.
Perubahan ini akan kami
sampaikan dalam addendum.
3. Berapa besarnya KVA yang
dibutuhkan ?
3. Untuk besarnya KVA disesuaikan
dengan kapasitas mesin yang
ditawarkan. Perubahan ini akan
kami sampaikan dalam
addendum.
4. Apakah yang dimaksud Dose
Report ?
4. Dose Report adalah pemakaian
dosis pada pasien.
5. Terkait dengan Tanda tangan
Dokumen Penawaran harus
Direktur Utama, sedangkan
Direktur Utama tidak pasti
ditempat sehingga
membutuhkan waktu untuk
tanda tangan. Maka mohon
untuk jadwal pemasukan
penawaran diundur.
5. Untuk jadwal pemasukan
penawaran diundur sampai hari
Selasa, 16 Januari 2018 pukul
11.30 WIB. Untuk jadwal
selanjutnya menyesuaikan.
Perubahan ini akan kami
sampaikan dalam addendum.
6. Terkait skoring pada
“Pengalaman penyedia dalam
menangani KSO Computed
6. Terima kasih atas masukannya.
Terkait skoring pada
“Pengalaman penyedia dalam
No Nama Calon
Penyedia Pertanyaan Jawaban
Radiography (CR), dibuktikan
dengan surat surat perjanjian
yang pernah dilakukan di
Indonesia” (skor 1 : 24 – 36
bln bukti surat perjanjian; skor
2 : 37 – 48 bln bukti surat
perjanjian; skor 3 : 49–60 bln
bukti surat perjanjian),
diusulkan untuk diubah
menjadi Ada Pengalaman dan
Tidak Ada Pengalaman.
menangani KSO Computed
Radiography (CR), dibuktikan
dengan surat surat perjanjian yang
pernah dilakukan di Indonesia”
(skor 1 : 24 – 36 bln bukti surat
perjanjian; skor 2 : 37 – 48 bln
bukti surat perjanjian; skor 3 :
49–60 bln bukti surat perjanjian)
tetap sesuai dengan KAK yang
ada dalam Dokumen Pemilihan.
7. Berapa jumlah kebutuhan film
yang digunakan dalam 1 (satu)
bulan ?
(Sebagai dasar dalam membuat
harga penawaran)
7. Untuk kebutuhan film/ bulan :
- Besar = 560 lembar
- Kecil = 1.800 lembar
8. Apakah yang dimaksud
dengan K/ L/ D/ I (saya bukan
sebagai pegawai K/L/D/I [bagi
pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut
: “Saya merupakan pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I”])
pada Daftar Isian Kualifikasi ?
Dan bagaimana cara
mengisinya ?
8. Yang dimaksud K/ L/ D/ I (saya
bukan sebagai pegawai K/L/D/I
[bagi pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut :
“Saya merupakan pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I”]) adalah
ASN (Aparatur Sipil Negara)
tidak boleh ikut. Pengisiannya
silakan disesuaikan dengan
kondisi perusahaan.
9. Untuk sarana penunjang
(kursi, meja) bagaimana ?
9. Sarana penunjang yang
diperlukan hanya untuk Alat saja.
(Tertuang dalam Pra Instalasi).
2 PT. Prima Medika
Raya
10. Bagaimanakah status alat
yang diminta, Baru atau
Bekas/ Second ?
10. Untuk alat yang diminta 100 %
BARU dan disertai surat
pernyataan tentang kesanggupan
memberikan CoO (Certificat of
Original). Perubahan ini akan
kami sampaikan dalam
addendum.
11. Untuk jangka waktu
instalasinya butuh waktu
berapa lama apabila calon
pemenang adalah Penyedia
Baru ?
11. - Jikalau yang menang adalah
Penyedia baru maka untuk pra
instalasi berkoordinasi dengan
Penyedia lama.
- Dikarenakan waktu indent
alat baru selama 3 (tiga) bulan
No Nama Calon
Penyedia Pertanyaan Jawaban
maka kemungkinan kontrak
dimulai pada tanggal 01 Mei
2018.
12. Untuk skor pembiayaan
hanya berbeda Rp 1, 00 akan
tetapi sangat berpengaruh
diskoring, itu bagaimana ?
12. Jikalau ada perubahan harga
yang mengakibatkan perbedaan
skor nanti akan dilakukan
addendum.
13. Masukan dari calon penyedia
: Untuk kesanggupan back up
mesin disebutkan berapa
harinya (sesuai kesanggupan)
dan dituangkan dalam surat
pernyataan.
13. Terima kasih atas masukannya.
Perubahan ini akan kami
sampaikan dalam addendum.
3. PENJELASAN TIM I KSO ULP:
1 a. Untuk Dokumen Penawaran Administrasi dan Teknis menyertakan yang “ASLI” dan
“SALINAN”. Sedangkan untuk dokumen Kualifikasi hanya menyertakan
“SALINAN”. Untuk dokumen “ASLI” dibutuhkan untuk klarifikasi pada saat
Pembuktian Kualifikasi untuk Calon Pemenang 1.
b. Untuk Penawaran Administrasi terdiri dari surat penawaran yang harus bertanda tangan
pimpinan, berstempel dan bermaterai Rp 6.000,00. Dan untuk dokumen Teknis sesuai
dengan persyaratan yang ada dalam dokumen pemilihan dan disertai data dukung.
2 Untuk UPS dan Stabilizier bisa dijadikan satu ataupun terpisah. Untuk skoring akan
disesuaikan. Perubahan ini akan kami sampaikan dalam addendum.
3 Untuk besarnya KVA disesuaikan dengan kapasitas mesin yang ditawarkan. Perubahan
ini akan kami sampaikan dalam addendum.
4 Dose Report adalah pemakaian dosis pada pasien
5 Untuk jadwal pemasukan penawaran diundur sampai hari Jum’at, 12 Januari 2018 pukul
11.00 WIB. Untuk jadwal selanjutnya menyesuaikan. Perubahan ini akan kami
sampaikan dalam addendum.
6 Terkait skoring pada “Pengalaman penyedia dalam menangani KSO Computed
Radiography (CR), dibuktikan dengan surat surat perjanjian yang pernah dilakukan di
Indonesia” (skor 1 : 24 – 36 bln bukti surat perjanjian; skor 2 : 37 – 48 bln bukti surat
perjanjian; skor 3 : 49–60 bln bukti surat perjanjian) tetap sesuai dengan KAK yang ada
dalam Dokumen Pemilihan.
7 Untuk kebutuhan film/ bulan :
- Besar = 560 lembar
- Kecil = 1.800 lembar
8 Yang dimaksud K/ L/ D/ I (saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I
yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]) adalah ASN (Aparatur
Sipil Negara) tidak boleh ikut. Pengisiannya silakan disesuaikan dengan kondisi
No Nama Calon
Penyedia Pertanyaan Jawaban
perusahaan.
9 Sarana penunjang yang diperlukan hanya untuk Alat saja. (Tertuang dalam Pra Instalasi).
10 Untuk alat yang diminta 100 % BARU dan disertai surat pernyataan tentang kesanggupan
memberikan CoO (Certificat of Original).
11 - Jikalau yang menang adalah Penyedia baru maka untuk pra instalasi berkoordinasi
dengan Penyedia lama.
- Dikarenakan waktu indent alat baru selama 3 (tiga) bulan maka kemungkinan kontrak
dimulai pada tanggal 01 Mei 2018.
12 Jikalau ada perubahan harga yang mengakibatkan perbedaan skor nanti akan dilakukan
addendum.
13 Terima kasih atas masukannya. Perubahan ini akan kami sampaikan dalam
addendum. 14 Untuk semua hal-hal yang berkaitan dengan Dokumen KSO Computed Radiography (CR)
jikalau ada perubahan akan kami sampaikan dalam addendum.
15 Untuk surat-surat pernyataan bisa dijadikan 1 (satu) lembar, dibubuhi materai Rp 6.000,-,
tanda tangan dan cap basah.
16 Bila didalam evaluasi ditemukan nilai skor sama maka untuk penentuan pemenang
berdasarkan kepada penawaran harga terendah pada klausul pembiayaan.
III. Addendum Dokumen Pemilihan
Dari acara penjelasan/Aanwizing disimpulkan bahwa Tim KSO ULP perlu melakukan
addendum/perubahan pada dokumen pemilihan. Berikut addendum/perubahan dokumen
pemilihan dengan Nomor : KN.01.03/VIII.2.BLU/444/2018, Tanggal : 08 Januari 2018:
No Dokumen Semula Perubahan/Addendum
1. Indikator
Penilaian
Data Teknis
Indikator Penilaian Skor 1 Skor 2 Skor 3 Bobot Nilai
2. g. UPS sesuai
kebutuhan Tidak
Ada
1 buah 2 buah 5%
2. i. Stabilizer Tidak
Ada Ada 3%
Indikator
Penilaian
Skor 1 Skor 2 Skor 3 Bobot
Nilai
Keterangan
2. g. UPS sesuai
kebutuhan Tidak
Ada
1 buah 2 buah 5% Untuk UPS dan
Stabilizier bisa
dijadikan satu
ataupun
terpisah. Untuk
skoring akan
disesuaikan.
2. i.Stabilizer Tidak
Ada 1 buah 2 buah 3%
2. Besaran
KVA
- Besarnya KVA disesuaikan dengan kapasitas mesin yang ditawarkan.
3. Jadwal KSO
Computed
Radiography
(CR)
5 Penyampaian Dokumen Penawaran
05 Januari 2018, Pukul 12.01
WIB
11 Januari 2018, Pukul 12.00 WIB
Diserahkan langsung
atau via pos kepada
Tim I KSO ULP di
Kantor ULP RSST
maksimal 30 menit
sebelum batas akhir
pemasukan
penawaran.
5 Penyampaian Dokumen Penawaran
05 Januari 2018, Pukul 12.01
WIB
16 Januari 2018, Pukul 11.30 WIB
Diserahkan langsung
atau via pos kepada
Tim I KSO ULP di
Kantor ULP RSST
maksimal 30 menit
sebelum batas akhir
pemasukan
penawaran.
No Dokumen Semula Perubahan/Addendum
6 Pembukaan Dokumen Penawaran
11 Januari 2018, Pukul 12.01
WIB
11 Januari 2018, Pukul 14.00 WIB
Kantor ULP RSST
dengan disaksikan
paling kurang 1
(satu) peserta
pemilihan.
7 Pemeriksaan
Administrasi
dan
penilaian
Proposal
Teknis
12 Januari 2018, Pukul 08.00
WIB
17 Januari 2018, Pukul 12.00 WIB
Kantor ULP RSST
8 Presentasi
Proposal
Teknis (bila
diperlukan)
16 Januari 2018,
Pukul 08.00 WIB
16 Januari 2018,
Pukul 14.00
WIB
Kantor ULP RSST
9 Klarifikasi,
Verifikasi
dan
Pembuktian
Kualifikasi
16 Januari 2018,
Pukul 14.01 WIB
16 Januari 2018,
Pukul 16.00
WIB
Kantor ULP RSST
6 Pembukaan Dokumen Penawaran
16 Januari 2018, Pukul 11.31
WIB
16 Januari 2018, Pukul 14.00 WIB
Kantor ULP RSST
dengan disaksikan
paling kurang 1
(satu) peserta
pemilihan.
7 Pemeriksaan
Administrasi
dan
penilaian
Proposal
Teknis
17 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
22 Januari 2018, Pukul 16.00 WIB
Kantor ULP RSST
8 Presentasi
Proposal
Teknis (bila
diperlukan)
17 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
22 Januari 2018, Pukul 16.00 WIB
Kantor ULP RSST
9 Klarifikasi,
Verifikasi
dan
Pembuktian
Kualifikasi
17 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
22 Januari 2018, Pukul 16.00 WIB
Kantor ULP RSST
10 Penyusunan Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP)
23 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
23 Januari 2018, Pukul 16.00
WIB
Kantor ULP RSST
No Dokumen Semula Perubahan/Addendum
10 Penyusunan Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP)
17 Januari 2018, Pukul 12.01 WIB
17 Januari 2018, Pukul 16.00
WIB
Kantor ULP RSST
11 Penetapan Pemenang
18 Januari 2018, Pukul 10.00 WIB
18 Januari 2018, Pukul 12.00
WIB
Dikirimkan ke
alamat email
penyedia Via email
ULP RSST
(ulprsst@gmail.com
)
Papan Pengumuman
RSST,
pada menu berita dan
Website RSST
(www.rsupsoeradji.id)
12 Pengumuman Pemenang
18 Januari 2018, Pukul 10.00 WIB
18 Januari 2018, Pukul 12.00
WIB
Dikirimkan ke
alamat email
penyedia Via email
ULP RSST
(ulprsst@gmail.com
)
Papan Pengumuman
RSST,
pada menu berita dan
Website RSST
(www.rsupsoeradji.id)
13 Masa Sanggah 19 Januari 2018, Pukul 08.00
WIB
22 Januari 2018, Pukul 08.00
WIB
Bila ada sanggah
disampaikan melalui
surat atau email di
tujukan kepada Tim
I KSO ULP
Kantor ULP RSST
11 Penetapan Pemenang
23 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
23 Januari 2018, Pukul 16.00
WIB
Dikirimkan ke
alamat email
penyedia Via email
ULP RSST
(ulprsst@gmail.com
)
Papan Pengumuman
RSST,
pada menu berita dan
Website RSST
(www.rsupsoeradji.id)
12 Pengumuman Pemenang
23 Januari 2018, Pukul 08.00 WIB
23 Januari 2018, Pukul 16.00
WIB
Dikirimkan ke
alamat email
penyedia Via email
ULP RSST
(ulprsst@gmail.com
)
Papan Pengumuman
RSST,
pada menu berita dan
Website RSST
(www.rsupsoeradji.id)
13 Masa Sanggah 24 Januari 2018, Pukul 08.00
WIB
26 Januari 2018, Pukul 08.00
WIB
Bila ada sanggah
disampaikan melalui
surat atau email di
tujukan kepada Tim
I KSO ULP
Kantor ULP RSST 14 Surat
Penunjukan Mitra Kerjasama Operasional
26 Januari 2018, Pukul 08.01
WIB
26 Januari 2018, Pukul 14.00 WIB
RSST
15 Penandatanganan Perjanjian Kerjasama Operasional
02 Februari 2018 Pukul 08.00
WIB
02 Februari 2018 Pukul 14.00 WIB
RSST
No Dokumen Semula Perubahan/Addendum
14 Surat Penunjukan Mitra Kerjasama Operasional
22 Januari 2018, Pukul 08.01
WIB
22 Januari 2018, Pukul 16.00 WIB
RSST
15 Penandatanganan Perjanjian Kerjasama Operasional
25 Januari 2018 Pukul 08.00
WIB
25 Januari 2018 Pukul 16.00 WIB
RSST
4. Status Alat/
Mesin
- Untuk alat yang diminta 100 % BARU dan disertai surat pernyataan tentang
kesanggupan memberikan CoO (Certificat of Original).
5. Indikator
Penilaian
Data Teknis
Indikator Penilaian Skor 1 Skor 2 Skor 3 Bobot
Nilai
5. Technical support:
a. Back up mesin > 3 hari 2 hari 1 hari 3%
b. Maintenance Rutin < 3x per
tahun 3x per
tahun
>3 x per
tahun
3%
c. Service response
untuk kerusakan
insidentil(dengan
surat pernyataan)
> 24 jam ≤24 jam 4%
Indikator Penilaian Skor 1 Skor 2 Skor 3 Bobot
Nilai
Keterangan
5. Technical support:
a. Back up mesin > 3
hari
2
hari
1 hari 3% Untuk
kesanggupan
disebutkan
berapa
waktunya
(sesuai
kesanggupan)
b. Maint nance
Rutin
< 3x per
tahun 3x per
tahun
>3 x
per
tahun
3%
c. Service response
untuk kerusakan
insidentil(dengan
> 24 jam ≤24 jam 4%
IV. Pembukaan Penawaran
Pembukaan dokumen penawaran dilakukan secara off line sesuai jadwal tahapan pemilihan
dengan hasil sebagai berikut:
1. Tepat pukul 11.31 WIB Ka. ULP membuka rapat Pembukaan Penawaran
2. Jumlah Peserta yang mendaftar ada 2 (dua) yaitu:
No Nama Calon Penyedia
1 PT. Murti Indah Sentosa
2 PT. Prima Medika Raya
3. Jumlah calon penyedia yang memasukkan Dokumen Penawaran ada 2 (dua) yaitu :
No Nama Calon Penyedia
1 PT. Murti Indah Sentosa
2 PT. Prima Medika Raya
4. Jumlah dokumen Penawaran yang lengkap dan tidak lengkap
No Nama Calon Penyedia Lengkap/Tidak Lengkap
1 PT. Murti Indah Sentosa Lengkap/Tidak Lengkap
2 PT. Prima Medika Raya Lengkap/Tidak Lengkap
Dari ke 2 (dua) dokumen penawaran yang masuk semua dokumen dinyatakan lengkap.
5. Keterangan lain yang dianggap perlu:
a. Pembukaan Dokumen Penawaran sesuai dengan Dokumen Pemilihan Nomor :
KN.01.03/VIII.2.BLU/1783/2018 tanggal 16 Januari 2018.
b. Dokumen dinyatakan lengkap apabila memasukkan dokumen administrasi, proposal
teknis/dokumen teknis dan dokumen kualifikasi.
c. Presentasi proposal teknis (bila perlu) akan dilakukan kepada seluruh peserta pada
hari dan tanggal yang sama dengan pengaturan jadwal/waktu yang berbeda.
d. Apabila masih dibutuhkan waktu lebih panjang untuk melakukan evaluasi penawaran,
maka akan disampaikan kepada seluruh peserta (via email) dan pengumuman melalui
website rumah sakit dan papan pengumuman resmi rumah sakit.
V. Evaluasi Penawaran
Tim KSO ULP melakukan evaluasi penawaran yang meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis; dan
c. evaluasi kualifikasi.
Metode evaluasi menggunakan SISTEM NILAI
1. Evaluasi administrasi dengan hasil sebagai berikut:
No Nama Peserta Dokumen Penawaran Lengkap/
Tidak
Lengkap a b c
1 2 3
1 PT. Murti Indah Sentosa + 30 hari kalender + + + Lengkap
2 PT. Prima Medika Raya + 30 hari kalender + + + Lengkap
Dokumen Administrasi, berupa:
a. Surat penawaran yang didalamnya mencantumkan:
1) Tanggal;
2) Masa berlaku penawaran;
3) Jadwal Persiapan/ pra instalasi; dan
b. Dokumen Proposal Teknis
c. Dokumen Kualifikasi
Hasil evaluasi administrasi menunjukkan semua peserta memenuhi persyaratan administrasi.
2. Terhadap peserta yang memenuhi syarat administrasi selanjutnya dilakukan evaluasi teknis
terhadap proposal teknis dengan perincian sebagai berikut:
a. Evaluasi teknis dalam hal metode penyampaian penawaran evaluasi sistem nilai.
b. Evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi;
c. Unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan sebagaimana tercantum
dalam Dokumen Pemilihan;
d. Evaluasi teknis dilakukan dengan:
sistem nilai yaitu evaluasi penilaian dengan cara memberikan nilai angka tertentu pada
setiap unsur yang dinilai berdasarkan kriteria dan bobot yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Pemilihan, serta membandingkan jumlah perolehan nilai dari para peserta. Dengan rumus:
Nilai Tiap Unsur Penilaian = Skor Peserta x bobot nilai tiap unsur penilaian x 100
Skor Peserta Tertinggi
e. Tim I KSO ULP bersama Tim Teknis dan Tim KSO menilai persyaratan teknis yang harus
dipenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan;
f. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan teknis, apabila: melampirkan Proposal Teknis:
No Indikator Penilaian
1. Pengalaman penyedia dalam menangani KSO Computed Radiography (CR), dibuktikan
dengan surat surat perjanjian yang pernah dilakukan di Indonesia.
2. Kualitas mesin/ peralatan yang akan dipasang adalah baru yang disertai CoO :
1) Monitor
2) Software
3) Tipe Storage Commit
4) CR Cassete Rigid Screen
5) Dose Report
6) Printer
7) UPS sesuai kebutuhan
8) Stabilizier
9) Work Station
10) Identifikasi Cassette
11) Jaminan ketersediaan suku cadang dan habis pakai (dengan surat pernyataan)
12) Kapasitas processing casseette ukuran 35 x 35 cm
3. Pembiayaan:
1) Besaran per reading yang harus dibayar RS per bulan (termasuk pajak)
2) Harga Satuan Bahan Habis Pakai/Film (Termasuk Pajak)
4 Komitmen Pelatihan dibuktikan dengan surat pernyataan
5 Technical support:
1) Back up mesin (dengan surat pernyataan)
2) Maintenance Rutin (dengan surat pernyataan)
3) Service response untuk kerusakan insidentil (dengan surat pernyataan)
B. Persyaratan
Kualifikasi
Keterangan/ Fotokopi Dokumen Kualifikasi
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Surat Keterangan Terdaftar Pajak
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak 3 Bulan Terakhir dan SPT Tahun terakhir tahun
2016
Akta Pendirian dan perubahan Perusahaan.
g. Hasil Evaluasi teknis sebagai berikut:
Lampiran Evaluasi Teknis
Penilaian Data Teknis PT. Murti Indah Sentosa PT. Prima Medika Raya
Skor Tertingg
i
Perhitungan Skor
NO Indikator Penilaian
Skor 1 Skor 2 Skor 3 Bobo
t Nilai
Penawaran Peroleha
n Skor Penawaran
Perolehan Skor
PT. Murti Indah Sentos
a
PT. Prima Medika Raya
1
Pengalaman penyedia dalam menangani KSO Computed Radiography (CR), dibuktikan dengan surat surat perjanjian yang pernah dilakukan di Indonesia.
24- 36 bln bukti surat perjanjian
37 - 48 bln bukti surat perjanjian
49 – 60 bln bukti surat perjanjian
5%
5 Tahun (Bisa dibuktikan
dengan surat perjanjian KSO)
3
11 Tahun (Bisa dibuktikan
dengan surat perjanjian KSO)
3 3 5,00 5,00
2
Kualitas mesin / peralatan yang akan dipasang adalah alat baru yang disertai CoO dengan spesifikasi :
a. Monitor Non Flat < 19” Flat ≥ 19” Flat ≥ 19” 5% 21" 2 Flat ≥ 19” 3 3 3,33 5,00
Non Touch screen
Non Touch screen Touch screen
Touch screen (Dilampiran
Brosur/ Spesifikasi NO,
hanya Optional)
Touch screen (Hal tersebut
bisa ditemukan pada brosur/
spesifikasi yang dilampirkan)
b. Software
Pengolahan citra (brightness dan contrast),
presentasi citra, untuk
mengoptimalkan citra pada low
exposure
Pengolahan citra (brightness dan
contrast), presentasi citra, untuk
mengoptimalkan citra pada low
exposure, masking untuk menutup/crop
citra
Pengolahan citra (brightness
dan contrast), presentasi citra,
untuk mengoptimalkan citra pada low
exposure, masking untuk menutup/crop citra, stiching, Connect HIS,
Repeat analysis
10%
Pengolahan citra (brightness dan
contrast), presentasi citra,
untuk mengoptimalkan
citra pada low exposure,
masking untuk menutup/crop citra, stiching, Connect HIS,
Repeat analysis (Hal tersebut
tidak bisa ditemukan pada
brosur/ spesifikasi yang
dilampirkan)
2
Pengolahan citra (brightness dan
contrast), presentasi citra,
untuk mengoptimalkan
citra pada low exposure,
masking untuk menutup/crop citra, stiching, Connect HIS,
Repeat analysis (Hal tersebut
bisa ditemukan pada brosur/
spesifikasi yang dilampirkan)
3 3 6,67 10,00
c. Tipe Storage Commit
Non DICOM Store Software
w/ Storage Commit
- DICOM Store Software w/
Storage Commit 5%
DICOM Store Software w/
Storage Commit (Hal tersebut bisa ditemukan pada
brosur yang dilampirkan)
3
DICOM Store Software w/
Storage Commit (Hal tersebut
bisa ditemukan pada brosur/
spesifikasi yang dilampirkan)
3 3 5,00 5,00
d. CR Cassette Rigid Screen
- Ukuran 24 x 30cm
< 4 buah 4 buah > 4 buah
5%
5
3
> 4 buah
3 3 5,00 5,00 -
Ukuran 35 x 35 cm
< 6 buah 6 buah > 6 buah 7 > 6 buah
- Ukuran 35 x 43 cm
< 6 buah 6 buah > 6 buah 7 > 6 buah
e. Dose Report
Tidak Ada - Ada 3%
Ada (Hal tersebut tidak bisa
ditemukan pada brosur/
spesifikasi yang dilampirkan)
1
Ada (Hal tersebut bisa
ditemukan pada brosur/
spesifikasi yang dilampirkan)
3 3 1,00 3,00
f. Printer :
- Resolusi
- 300-500 - 501 - 600 - ≥ 600
10%
600 pixel
2
> 600 pixel (Di brosur/
spesifikasi tertera 650 pixel)
2 2 10,00 10,00
- Pixel
- 10 - 12 Bit Pixel Depth Architecture
- 13 - 15 Bit Pixel Depth Architecture
- 16 - 18 Bit Pixel Depth Architecture
14 Bit
16 - 18 bit (Di brosur/
spesifikasi tertera 14 bit)
g. UPS sesuai kebutuhan Tidak Ada 1 buah 2 buah 5% 2 buah 3 2 buah 3 3 5,00 5,00
i. Stabilizer Tidak Ada 1 buah 2 buah 3%
Sudah include dalam UPS (2
buah) 3 2 buah 3 3 3,00 3,00
h. Work Station
Tidak Ada Ada 3%
Ada (Hal tersebut tidak
bisa ditemukan pada brosur/
spesifikasi yang dilampirkan)
1
Ada (Hal tersebut bisa
ditemukan pada brosur/
spesifikasi yang dilampirkan)
3 3 1,00 3,00
j. Identifikasi Cassette
Tidak Barcode Barcode 3% Barcode
(Dibrosur/ Spesifikasi NO)
1
Barcode (Hal tersebut bisa
ditemukan pada brosur/
spesifikasi yang dilampirkan)
3 3 1,00 3,00
k. Jaminan ketersediaan suku cadang dan bahan habis pakai (dengan surat pernyataan)
1 th 2 th 3 th 3% 3 th 3 3 th 3 3 3,00 3,00
l. Kapasitas processing :
< 60 plate/jam 60-65 plate/jam >65 plate/jam 5% 80 plate 3 77 plate/jam 3 3 5,00 5,00 Casette ukuran 35 x 35 cm
3 Pembiayaan :
a. Besaran per reading yang harus dibayar RS per bulan (termasuk Pajak)
> Rp. 11.000 Rp. 9.000
s/d Rp. 11.000
< Rp. 9.000 10% 8.500,00 3 8.975,00 3 3 10,00 10,00
b. Harga Satuan Bahan Habis Pakai/Film (termasuk Pajak) :
- Film 35x43 cm
> Rp 47.000 Rp 45.000 s/d Rp
47.000 < Rp 45.000 10% 44.500,00 3 44.900,00 3 3 10,00 10,00
-
Film 28x35 cm > Rp 32.000
Rp 30.000 s/d Rp 32.000
< Rp 30.000 29.000,00 29.900,00
- Film 20x25 cm > Rp 17.000
Rp 15.000 s/d Rp 17.000 < Rp 15.000
14.500,00 14.900,00
4 Pelatihan
Tidak Ada komitmen
untuk pelatihan bagi
Radiografer
Ada komitmen untuk pelatihan bagi
Radiografer (1 kali saja untuk selama
masa kontrak)
Ada komitmen untuk pelatihan
bagi Radiografer (Lebih dari 1
kali)
5%
Ada komitmen untuk pelatihan bagi Radiografer (Lebih dari 1 kali)
3
Ada komitmen untuk pelatihan bagi Radiografer (Lebih dari 1 kali)
3 3 5,00 5,00
5
Technical support :
a. Back up mesin (dengan surat pernyataan) > 3 hari 2 hari 1 hari 3%
Sanggup 1 hari tetapi di surat
pernyataan maksimal 3 (tiga)
hari
2 1 hari (sesuai
surat pernyataan)
3 3 2,00 3,00
b. Maintenance Rutin (dengan surat pernyataan) < 3x per tahun 3x per tahun >3 x per tahun 3%
>3 x per tahun (dalam surat
pernyataan 4 kali dalam setahun
3 >3 x per tahun (sesuai surat pernyataan)
3 3 3,00 3,00
c. Service response untuk kerusakan insidentil (dengan surat pernyataan)
> 24 jam ≤ 24 jam 4% < 24 jam (dalam surat pernyataan maksimal 24 jam)
3 ≤ 24 jam (dalam surat pernyataan kurang 24 jam)
3 3 4,00 4,00
Apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan, Tim I KSO
ULP melakukan klarifikasi dengan peserta. Dalam klarifikasi peserta tidak diperkenankan
mengubah substansi penawaran. Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran;
Dari hasil perolehan nilai teknis ke 2 (dua) calon penyedia berdasarkan peringkat adalah
sebagai berikut:
No Nama Peserta Jumlah Nilai Peringkat
1 PT. Murti Indah Sentosa 88,00 2
2 PT. Prima Medika Raya 100,00 1
3. Selanjutnya Calon Penyedia yang lulus evaluasi teknis dilanjutkan evaluasi kualifikasi dengan
hasil sebagai berikut:
No
Nama Peserta
Dokumen Kualifikasi Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PT. Murti Indah
Sentosa
+ + + + + + + + Lengkap
2 PT. Prima Medika
Raya
+ + + + + + + + Lengkap
Keterangan:
1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
2. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4. Surat Keterangan Terdaftar Pajak
5. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)
6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
7. Pajak 3 bulan Terakhir dan SPT Tahun Terakhir Tahun 2016
8. Akta Pendirian dan perubahan
Dari hasil evaluasi kualifikasi tersebut menunjukkan bahwa semua peserta yang dilakukan
evaluasi kualifikasi dinyatakan lulus. Untuk selanjutnya calon pemenang 1 (satu) diundang untuk
Pemaparan/Presentasi, Evaluasi Dokumen, Klarifikasi, Negosiasi dan Pembuktian Kualifikasi.
VI. Pemaparan/Presentasi, Evaluasi Dokumen, Klarifikasi, Negosiasi dan Pembuktian
Kualifikasi
1) Hasil pemaparan/ presentasi dan klarifikasi sebagai berikut :
1. Pengalaman penyedia dalam menangani KSO Computed Radiography (CR), dibuktikan
dengan surat surat perjanjian yang pernah dilakukan di Indonesia. Dibuktikan dengan
Surat Perjanjian PT. Prima Medika Raya dengan :
a. RS. Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta; No. : 01/SPKSO/PM/II/09 Tanggal
02 Maret 2009;
b. RS. Bethesda; No. 01/SPKSO/I/2013 Tanggal 01 Februari 2013;
c. RSUD. Dr. Moewardi Surakarta; No. 002/SPKSO/PRIMED/IV/2014; Tanggal 01
April 2014;
d. RSUD. Dr. Moewardi; No. 445/3792A/2016; Tanggal 01 April 2016:
e. RS. Orthopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta; No. BN.01.02/IX/01766/2015;
f. RSUP. Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten; No. 03/SPKSO/PM/IX/2017; Tanggal 04
September 2017.
2. Kualitas mesin / peralatan yang akan dipasang adalah alat baru yang disertai CoO dengan
spesifikasi :
- Alat CR yang ditawarkan : CARESTREAM DIRECTVIEW Classic CR System dan
Printer dengan Merk : DRYVIEW 6950 Laser Imager.
a. Monitor : Flat ≥ 19”, Touch Screen.
b. Software : Pengolahan citra (brightness dan contrast),
presentasi citra, untuk mengoptimalkan citra
pada low exposure, masking untuk
menutup/crop citra, stiching, Connect HIS,
Repeat analysis.
c. Tipe Storage Commit : DICOM Store Software w/ Storage Commit
d. CR Cassette Rigid Screen
- Ukuran 24 x 30cm
- Ukuran 35 x 35 cm
- Ukuran 35 x 43 cm
:
> 4
> 6
> 6
e. Dose Report : Ada
f. Printer
- Resolusi
- Pixel
:
> 600
16 – 18 Bit pixel depth architechture
g. UPS Sesuai Kebutuhan : 2 Buah
h. Stabilizier : 2 Buah
i. Work Station : Ada
j. Identifikasi Cassette : Barcode
k. Jaminan ketersediaan suku
cadang dan bahan habis pakai
: 3 Tahun
l. Kapasitas Processing (35 x
35 cm)
: 77 plate/ jam
3. Pembiayaan :
a. Besaran per reading yang
harus dibayar RS per bulan
(termasuk Pajak)
: Rp 8.975,00/ Reading
b. CR Cassette Rigid Screen
- Film 35x43 cm
- Film 28x35 cm
- Film 20x25 cm
:
Rp 44.900,00
Rp 29.900,00
Rp 14.900,00
4. Pelatihan : Ada komitmen untuk pelatihan bagi Radiografer (Lebih dari 1 kali)
5. Technical Support :
a. Back up mesin (dengan surat
pernyataan)
: 1 hari setelah alat off
b. Maintenance Rutin (dengan
surat pernyataan)
: Lebih dari 3 kali per tahun
c. Service response untuk
kerusakan insidentil (dengan
surat pernyataan)
: Kurang 24 jam
6. Apabila pemakaian mencapai 2.000/ bulan dalam waktu 3 (tiga) bulan berturut-turut
maka Penyedia bersedia menginvestasikan Cassette Long Lenght.
7. Untuk Printer yang diberikan adalah yang 3 (tiga) Tray, dengan maksud agar hasil lebih
jelas dan lebih bagus.
8. Untuk barang baru datang maksimal tanggal 30 April 2018.
9. Addendum untuk kontrak sebelumnya diperpanjang sampai dengan 30 April 2018 dengan
catatan apabila Alat Baru sudah datang sebelum berakhir masa Addendum maka berlaku
kontrak yang baru.
2) Dikarenakan yang memasukkan penawaran hanya ada 2 (dua) penawar maka dilakukan
klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga. Untuk negosiasi teknis tidak ada. Dilanjutkan
dengan Negosiasi harga dengan hasil sebagai berikut :
No Pembiayaan : Harga Penawaran
Semula
Harga Penawaran
Negosiasi
Keterangan
1 Besaran per
reading yang
harus dibayar
RS per bulan
(termasuk
Pajak)
Rp 8.975,00 Rp 8.490,00 Turun Rp 485,00
2 Harga Satuan
Bahan Habis
Pakai/Film
(termasuk
Pajak) :
- Film 35x43
cm
Rp 44.900,00 Rp 44.500,00 Turun Rp 400,00
- Film 28x35
cm
Rp 29.900,00 Rp 28.000,00 Turun Rp 1.900,00
- Film 20x25
cm
Rp 14.900,00 Rp 14.500,00 Turun Rp 400,00
3) Pembuktian kualifikasi dilaksanakan ketentuan yang yang ada dalam Dokumen Pemilihan
untuk membuktikan isian dokumen kualifikasi yang disampaikan oleh calon penyedia
dengan menunjukkan dokumen yang asli dan sah.
4) Calon Penyedia dinyatakan Lulus Kualifikasi apabila memenuhi syarat sebagai berikut:
a. Bahwa semua data kualifikasi BENAR dan sesuai ASLInya;.
b. Penyedia bersedia melaksanakan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi yang ada dalam
dokumen pemilihan;
5) Hasil pembuktian selengkapnya terhadap isian dokumen kualifikasi adalah sebagai berikut:
Pembuktian Kualifikasi No Perusahaan 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan
1. PT. Prima Medika Raya + + + + + + + + Memenuhi syarat
Persyaratan
Kualifikasi
1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) 1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
2. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 2. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4. Surat Keterangan Terdaftar Pajak 4. Surat Keterangan Terdaftar Pajak
5. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP) 5. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)
6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan 6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
7. Pajak 3 bulan Terakhir dan SPT Tahun Terakhir Tahun 2016 7. Pajak 3 bulan Terakhir dan SPT Tahun Terakhir
8. Akta Pendirian dan perubahan 8. Akta Pendirian dan perubahan PT/CV
6) Selanjutnya Tim I KSO ULP menarik kesimpulan bahwa peserta yang memenuhi
persyaratan dan dinyatakan sebagai calon pemenang pemilihan Mitra Kerjasama
Operasional Pengadaan Computed Radiography (CR) RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
adalah :
Urutan Calon Pemenang Nama Peserta
Calon Pemenang 1 PT. Prima Medika Raya
7) Rapat Penyusunan Berita Acara Hasil Pemilihan ditutup pada pukul 14.00 WIB
Demikian Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP) untuk Pemilihan Mitra Kerjasama
Operasional Pengadaan Computed Radiography (CR) RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan ditandatangani oleh Tim I KSO ULP untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim I KSO ULP RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
Mengetahui Ketua : Puspaningtyas Devy Suharno, Amd.OT : TTD
Unit Layanan Pengadaan NIP 198607102008122005
Kepala
Sekretaris : Sri Budi Kastuti : TTD
TTD NIP 196003031980032001
Rumi Saryati, S.Kep.,Ns Anggota : Putri Nurvita Rochmawati, S.Kep.Ns : TTD
NIP1971020101993032002 NIP 198605272008012001
Anggota : Siti Maesaroh, Amd. : TTD
2016010571
top related