bed making
Post on 06-Aug-2015
846 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB III
PROSEDUR TINDAKAN
Prosedur tindakan dalam personal hygiene terdiri dari :
1. Mengganti sprei tempat Ttidur
2. Memandikan kien
3. Perawatan perineal
4. Perawatan mulut
5. Perawatan kaki dan kuku
6. Perawatan rambut
7. Perawatan mata, telinga, hidung
1. MENGGANTI SPREI TEMPAT TIDUR
1.1. Proses Keperawatan
1.1.1. Pengkajian
Data Subjektif
Klien mengatakan tidak nyaman di tempat tidur karena sepreinya kotor.
Klien minta sepreinya diganti.
Data Objektif
Seprei terlihat kotor.
Bau seprei tidak enak.
1.1.2. Diagnosa
Risiko terserang penyakit integritas kulit.
1.1.3. Perencanaan
Tujuan
Seprei klien terlihat bersih.
Klien merasa nyaman.
Risiko terserang penyakit kulit berkurang.
Rencana
Mengganti sprei dan sarung bantal.
1.1.4. Implementasi
1.1.4.1. Mengganti Sprei Tanpa Klien
Persiapan alat :
1. Dua lembar kain lebar.
12
2. Drawsheet (lembaran kain yang dirancang sedemikian rupa sehingga mudah
dikeluarkan dari bagian bawah pasien yang berbaring pada lembaran tersebut.)
3. Selimut.
4. Penutup sprei.
5. Sarung bantal.
6. Keranjang untuk kain.
7. Kursi di tepi tempat tidur.
8. Perlak (jika diperlukan).
Persiapan klien
Klien dituntut turun dari tempat tidur secara perlahan dan didudukkan di kursi yang
nyaman.
Pelaksanaan Prosedur
No. Tindakan Rasional
1. Siapkan peralatan dan letakkan
di atas kursi samping tempat
tidur.
Menunjukkan pengorganisasian tugas.
2. Cuci tangan Anda. Mencuci tangan akan membersihkan
dari mikroorganisme.
3. Atur tempat tidur klien
menjadi lebih tinggi.
Posisi yang tinggi (setinggi pinggang
perawat) akan mengurangi tegangan
pada tubuh perawat.
4. Singkirkan barang-barang
pribadi klien dari atas tempat
tidur.
Hal ini sangat berharga dan sangat tidak
menyenangkan apabila barang-barang
pribadi klien hilang.
5. Buka sarung bantal dan
letakkan di keranjang kain
kotor dan letakkan bantal di
tempat yang bersih.
Longgarkan sprei dari ujung
bagian kepala yang dekat
dengan Anda.
Menjaga bantal tetap bersih.
Melonggarkan sprei dapat mencegah
sprei rusak dan sobek. Melonggarkan
sprei dan memutar tempat tidur secara
sistematis mengurangi tegangan yang
disebabkan oleh menjangkau sisi yang
jauh menyilang tempat tidur.
6. Lipat kain yang tidak
digunakan, seperti selimut,
Melipat kain akan menghemat waktu
dan energi ketika kain tersebut
13
menjadi empat bagian, dan
gantung di atas kursi yang
bersih.
dipindahkan ke tempat tidur. Lipatan
kain tadi saat berada di tempat tidur
mengurangi tegangan pada lengan
perawat.
7. Lipat atau gulung sprei kotor
(bagian yang kotor dilipat ke
dalam) dan letakkan pada bak
laundry. Jangan letakkan pada
lantai atau pada furniture.
Jangan menempelkan kain
kotor pada seragam Anda.
Menggulung sprei dan
menempatkannya dengan benar pada
bak laundry membantu mencegah
penyebaran organisme. Lantai banyak
terkontaminasi bakteri-bakteri, kain
kotor akan lebih mengkontaminasi
furniture, baju perawat, dan nanti akan
menkontaminasi pasien lain.
8. Cuci tangan Mencegah penyebaran mikroorganisme.
9. Ambil sprei yang bersih,
tempatkan bagian bawah kain
dengan lipatan di tengah pada
bagian tengah kasur dan cukup
tinggi.
Membuka sprei di tempat tidur
mengurangi tegangan pada lengan
perawat dan meminimalkan penyebaran
organisme.
10. Buka lipatan dan sisakan 25
cm tiap sisi.
Mempersiapkan sprei sehingga cukup
untuk menutupi setiap sisi.
11. Menghadap diagonal tempat
tidur, angkat kasur bagian atas
sedikit dan lipat sprei ke
bawah kasur.
Menurunkan kemungkinan sprei
terlepas dari tempat tidur.
12. Buat sudut dari ujung sprei
berbentuk segitiga lalu lipat
salah satu sisi segitiga ke
bawah kasur, lakukan hal yang
sama pada bagian kaki kasur
lalu lakukan hal yang sama
pada sisi lain tempat tidur.
Merapikan sprei sisi per sisi akan
menghemat energi perawat dan
membuat sudut segitiga memantapkan
posisi sprei di kasur.
13. Tempatkan perlak di atas kasur
kira-kira setinggi dada sampai
Perlak untuk keperluan BAB/BAK
klien.
14
lutut klien.
14. Letakkan alas perlak yang
masih terlipat dan buka
lipatannya sejajar dengan
perlak.
Mencegah sprei terkena BAB/BAK
klien. Mencegah alas perlak tergeser
ketika klien tidur.
15. Masukkan alas perlak ke
bawah sisi kasur di atas sprei.
Mencegah perlak bergeser saat klien
berada di atasnya.
16. Hamparkan drawsheet di atas
perlak.
Ketika klien mengotori kasur maka
drawsheet akan dapat diganti dengan
mudah.
17. Selanjutnya letakkan selimut di
tengah kasur atau hamparkan
dari bawah ke atas.
Lipat ujung selimut di bagian
atas tempat tidur kira-kira
25cm ke luar.
Penggunaan selimut membuat pasien
hangat.
Memudahkan klien untuk meraih
selimut, saat akan beranjak tidur.
18. Menempatkan sarung bantal di
tempat tidur. Buka masing-
masing sarung bantal dan
masukkan bantal ke dalamnya.
Agar lebih mudah mengambilnya dan
mencegah penyebaran mikroorganisme.
19. Menempatkan bantal pada
bagian kepala tempat tidur.
Agar tampak rapi.
20. Memastikan bel pemanggil
berfungsi dengan baik.
Agar memudahkan pasien memanggil
perawat saat membutuhkan bantuan.
21. Mengatur tempat tidur dengan
posisi yang rendah.
Tempat tidur dengan posisi rendah
memudahkan dan lebih aman bagi klien
saat naik ke tempat tidur.
22. Meletakkan kain yang kotor
pada tempat yang disediakan.
Cuci tangan
Hal ini untuk mencegah penyebaran
mikroorganisme.
15
Posisi Tempat Tidur yang Umum
POSISI URAIAN KEGUNAAN
Fowler Kepala, tempat tidur
ditinggikan sampai 45 derajat
atau lebih; posisi setengah
duduk.
Disukai bila klien makan.
Digunakan selama pemasukan
selang nasogastrik dan
penghisap nasotrakhea.
Meningkatkan ekspansi paru.
Semi-fowler Kepala tempat tidur
ditinggikan kira-kira 30
derajat; kecondongan kurang
dari posisi fowler.
Meningkatkan ekspansi paru.
Trendelenburg Keseluruhan tempat tidur
ditinggikan dengan kepala
tempat tidur di bawah.
Digunakan untuk drainase
postural. Memfasilitasi vena
balik pada klien yang
mengalami perfusi perifer yang
buruk.
Reverse
Tredelenburg
Keseluruhan tempat tidur
ditinggikan dengan kaki
tempat tidur di bawah.
Jarang digunakan.
Meningkatkan pengosongan
lambung. Mencegah refluks
esofagus.
Datar Keseluruhan tempat tidur
secara horizontal paralel
dengan lantai.
Digunakan untuk klien yang
cedera vertebrata dan traksi
cervikal. Digunakan bagi klien
hipotensi. Umumnya disukai
klien untuk kegiatan tidur.
1.1.4.2. Dengan Pasien
Peralatan :
1. Dua lembar kain lebar.
2. Drawsheet.
3. Selimut (jika perlu).
4. Penutup sprei.
5. Keranjang untuk kain.
16
6. Kursi di tepi tempat tidur.
7. Perlak (jika perlu).
Persiapan Lingkungan
1. Tutup tirai atau pintu ruangan.
2. Atur suhu ruangan senyaman mungkin.
Persiapan Klien
1. Jelaskan prosedur pada klien agar klien bisa lebih kooperatif dalam pelaksanaan
tindakan.
Pelaksanaan Prosedur
No. Tindakan Rasional
1. Jelaskan pada klien mengenai
prosedurnya.
Periksa keterbatasan klien dalam
beraktivitas.
Tindakan ini memerlukan
kerjasama dari klien.
Menentukan tingkat aktivitas.
2. Cuci tangan. Mancuci tangan akan
membersihkan dari
mikroorganisme.
3. Meletakkan peralatan dan mengurutkan
di atas kursi di dekat tempat tidur sesuai
urutan pemakaian.
Membantu kemudahan dan
keteraturan pelaksanaan.
4. Tutup pintu atau tarik tirai di sekeliling
tempat tidur.
Menjaga privasi klien.
5. Mengatur tempat tidur klien pada posisi
yang tinggi. Membuka side rail di
sebelah kita dan membiarkan side rail
di sisi satunya tetpa terpasang. Tempat
tidur diusahakan dalam posisi datar
sesuai toleransi klien.
Posisi yang tinggi (setinggi
pinggang perawat) akan
mengurangi tegangan pada
tubuh perawat.
Posisi datar memudahkan
pelipatan sprei dari tempat
tidur.
6. Pastikan tidak ada barang-barang
pribadi klien yang tertinggal di atas
tempat tidur dan putuskan sambungan
bel pemanggil atau beberapa selang dari
Hal ini sangat berharga dan
tidak nyaman bila barang-
barang personal mereka hilang.
Memutuskan hubungan selang
17
kasur. dari linen dan mencegah
kerusakan dari selang.
7. Tempatkan selimut mandi jika tersedia
di atas klien. Pastikan klien memegang
selimut mandi selama anda menjangkau
bawahnya dan memindahkan linen atas.
Tinggikan sprei bagian atas jika selimut
mandi tidak digunakan.
Lipat linen/sprei yang tidak digunakan
dan gantungkan pada sandaran kursi.
Taruh linen/sprei yang kotor di
keranjang.
Memberi rasa hangat dan
memberi privasi.
8. Bantu klien untuk miring ke arah yang
berlawanan dari tempat tidur dan
posisikan bantal di bawah kepala klien.
Membuat sisi yang lowong
pada tempat tidur.
9. Melepaskan semua alas linen/sprei dari
tempat tidur bagian atas.
Memudahkan pemindahan
linen.
10. Fanfold (melipat) linen/sprei hingga
rapat ke tubuh serapat mungkin.
Memudahkan pemindahan
linen ketika klien berpindah ke
sisi yang lain.
11. Gunakan linen/sprei yang bersih dan
lipatan mengikuti linen yang akan
diganti. Ulangi untuk perlak dan
drawsheet.
Memposisikan linen yang
bersih di sisi tempat tidur.
12. Naikkan side rail dan pindahkan ke sisi
satunya dari kasur. Bantu klien untuk
berguling ke sisi lain melewati lipatan
kain di tengah kasur. Posisikan kembali
bantal dan selimut mandi.
Memastikan keamanan klien.
Memungkinkan perpindahan
pada sisi lain tempat tidur.
Selimut memberikan rasa
hangat dan privasi.
13. Melepaskan dan memindahkan semua
alas linen/sprei. Tempatkan pada
kantong cucian kotor. Jauhkan sprei
kotor dari seragam anda.
Mencegah penyebaran
mikroorganisme.
18
14. Cara mudah membersihkan linen/sprei
dari bawah klien, tarik dan rapikan
bagian bawah di bawah kasur, tarik
dengan kencang bagian sprei dan lipat
di bawah tempat tidur.
Hal ini memindahkan kerutan
dan krisis pada linen/sprei,
yang akan membuat klien tidak
nyaman apabila berbaring di
atasnya.
15. Bantu klien untuk kembali ke posisi
tengah. Pindahkan bantal tetapi
sebelumnya diganti dulu sarung
bantalnya.
Untuk penampilan yang lebih
rapi atau bersih.
16. Meletakkan top linen/sprei di atas
selimut mandi. Pastikan klien
memegangi linen/sprei sehingga
selimut mandi dapat dipindahkan.
Hal ini memudahkan bagian
alas lipatan dapat masuk ke
bawah kasur dan menjaga
privasi klien.
17. Rapikan top linen/sprei di bawah kasur
bagian bawah dan buat lipatan segitiga
pada sudut linen. Lepaskan top
linen/sprei di atas kaki klien dan
memegang di daerah kaki dan tarik
perlahan ke arah bagian kaki dari kasur.
Untuk penampilan yang rapi.
Melepaskan linen/sprei
melebihi kaki klien memberi
ruang gerak yang banyak.
18. Naikkan side rail. Turunkan dan
naikkan tempat tidur untuk posisi yang
nyaman. Gantungkan bel pemanggil
dan selang drainase.
Untuk keamanan klien.
19. Letakkan sprei yang kotor pada bak
laundry sesuai dengan aturan.
Cuci tangan.
Mencegah penyebaran
mikroorganisme.
1.1.5. Evaluasi
1. Pastikan sprei terpasang sesuai dengan kenyamanan dan kebutuhan klien.
1.1.6. Dokumentasi
1. Dokumentasikan penggantian sprei (tanggal dan waktu)
2. Dokumentasikan nama perawat yang melakukan tindakan.
3. Dokumentasikan respon klien selama penggantian sprei.
19
2. MEMANDIKAN KLIEN
2.1 Tujuan dari mandi
Membersihkan kulit
Dapat sebagai kondisioner bagi kulit
Dapat membantu orang untuk santai bagi yang kurang istirahat
Mendukung sirkulasi dengan menstimulasi saraf akhir perifer kulit dan jaringan di
bawahnya
Menyediakan suatu latihan bagi muskuloskeletal meliputi suatu aktivitas yang
termasuk mandi, dan hal ini meningkatkan pergerakan sendi dan tonus otot
Menstimulasi respiratory rate dan kedalamannya
Menciptakan kenyamanan otot relaksasi kulit
Meningkatkan self image
Menguntungkan bagi perawat agar dapat berinteraksi dengan klien dengan baik
sehingga perawat dapat mengetahui status fisiologi klien, dan emosionalnya
2.2 Teknik-teknik memandikan klien
2.2.1 Mandi di tempat tidur
Beberapa klien harus menjalani bedrest sebagai bagian dari program
penyembuhannya. Tetapi mereka juga ingin menjaga agar tubuh mereka bersih yaitu
dengan cara mandi.
Perawat menolong klien yang mandi di tempat tidur dengan beberapa langkah:
1. Siapkan pasien dengan peralatan mandi. Sediakan air dengan temperatur yang
nyaman dan aman. Letakkan alat-alat yang akan digunakan di tempat yang
menyenangkan bagi klien dan mudah dijangkau oleh perawat, misalnya di
samping tempat tidur.
2. Jaga privasi klien
3. Gnti spei tempat tidur klien dengan perlak
4. Letakkan alat-alat make-up di tempat yang menyenangkan bagi klien. Sediakan
kaca, penyinaran yang bagus, dan air hangat , untuk pasien laki-laki sediakan
pisau cukur
5. Bantu atau temani klien yang tidak bisa memandikan dirinya secara keseluruhan.
Misalnya beberapa klien mampu membersihkan hanya bagian atas badannya.
Selanjutnya perawat yang membersihkan.Meskipun klien punya keterbatasan
untuk bergerak, perawat harus bisa menyarankan klien untuk mandi sendiri.
20
2.2.2 Towel Baths
Biasanya disebut mandi dengan pelembut kulit atau mandi seka (spon). Mandi ini
cepat kering. Biasanya menggunakan desinfektan, pelembut kulit, pembersih yang
dicampur dengan air bersuhu 43,3ºC-48ºC.
Prosedur yang dianjurkan untuk mandi seka ini antara lain :
1. Siapkan handuk dengan lebar 1 meter dan panjang 2 meter, rendam dengan
pembersih kemudian diperas.
2. Usapkan handuk di atas tubuh klien bersamaan dengan menggulung selimut klien.
3. Lipat handuk yang tebal di bawah dagu klien untuk penggunaan berikutnya.
4. Lakukan gerakan memijat untuk membersihkan tubuh klien dimulai dari kaki
menuju bagian atas tubuh.
5. Bersihkan wajah, leher, telinga dengan bagian handuk yang dilipat di bawah dagu
klien.
6. Lipat handuk menjadi 4 bagian. Bagian yang kotor di dalam. Ubah posisi klien
menjadi miring. Lipatan handuk ini untuk membersihkan punggung dan pantat.
7. Pindahkan handuk setelah selesai memandikan. Kemudian punggung pasien bisa
dipijat.
8. Ganti sprei klien dengan sprei yang bersih dan ganti baju klien serta posisinya.
9. Tubuh klien tidak perlu dikeringkan karena pengeringan mandi seka ini terjadi
dalam beberapa detik.
2.3 Tipe mandi terapeutik
1. Mandi bak air panas
perendaman dengan air panas membantu mengurangi kesakitan dan kejang otot.
Bagaimanapun, hal ini menyebabkan terjadinya bahaya luka bakar. Suhu air harus
45º-46ºC untuk orang dewasa.
2. Mandi bak air hangat
mandi dengan air hangat mengurangi tensi otot. Suhu air harus 43ºC.
3. Mandi bak air dingin
mandi dengan air hangat-hangat kuku dapat membantu suhu badan lebih rendah
pada kasus suhu badan anak lebih dari 40ºC. mandi hangat-hangat kuku tidak
harus digunakan untuk demam umum karena tidak efektif dan menyebabkan
ketidaknyamanan (Newman,1985). Suhu air harus hangat (37ºC) daripada dingin
untuk menghindari kedinginan dan meningkatkan pendinginan yang lambat, yang
menghindari fluktuasi suhu. Tipe mandi ini dapat menjadi efektif dalam
21
mengurangi suhu badan anak kecil. Mulai dengan air hangat dan secara bertahap
tambahkan air dingin sampai suhu 37ºC dicapai untuk membiasakan anak pada
suhu rendah. Anak ditempatkan dalam bak ketika air disiram di atas punggung
dan dada selama 30 menit.
4. Berendam
aplikasi lokal air atau larutan medikasi dapat menghapus jaringan yang mati atau
melembutkan sekresi yang mengeras. Teknik aseptic perlu ketika membersihkan
yang terbuka atau menggosok daerah kulit.Berendam juga berguna dalam
mengurangi nyeri dan bengkak dari permukaan kulit yang meradang atau iritasi.
5. Rendam duduk
rendam duduk membersihkan dan mengurangi inflamasi area perineal dan anal
klien yang telah menjalani operasi rectal atau vaginal atau melahirkan atau yang
memiliki iritasi lokal dari hemoroid atau visur.
Temperatur klien tergantung pada kondisi klien tapi harus 43º-45ºC, mandi duduk
air dingin lebih efektif dalam mengurangi nyeri periode postpartum
2.4 Proses Keperawatan
2.4.1 Pengkajian
a. Data Objektif
- tubuh kien terlihat kotor dan bau
- klien tidak mampu mandi secara mandiri
b. Data Subjektif
- klien mengatakan ingin mandi
2.4.2 Diagnosa
- resiko terjadinya gangguan integritas kulit
- gangguan kepercayaan diri klien sehubungan dengan tidak terpenuhinya
kebutuhan mandi
2.4.3 Perencanaan
a. Tujuan
- klien merasa nyaman setelah tubuhnya dibersihkan
- tubuh kilen bersih tanpa ada kerusakan dari kulit klien akibat pelaksanaan
tindakan keperawatan
- privasi klien dapat dijaga selama tindakan
- kilen ikut berpartisipasi semaksimal mungkin dalam pelaksanaan tindakan
- klien tidak merasakan sakit, kedinginan dan merasa tidan nyaman.
22
b. Rencana
- membersihkan diri klien untuk meningkatkan kenyamanan dari higienitas
klien
2.4.4 Implementasi
a. Persiapan alat
- baskom cuci
- sabun
- pakaian mandi
- perlak
- baju ganti
- keranjang untuk pakaian
- sprei
- handuk
- handscoon ( untuk anal )
- personal hygiene(deodorant,pelembab dsb)
- pispot
b. Persiapan klien
- menjelaskan pada klien tindakan-tindakan yang akan dilakukan sesuai
dengan prosedur
c. Persiapan lingkungan
- menutup pintu dan jendela
- menutup gorden
- mengatur suhu
d. Pelaksanaan Prosedur
LANGKAH RASIONAL
Bantu klien untuk praktek mandi,
frekuensi mandi, waktu yang
disukai, jenis produk kebersihan
yang digunakan
Meningkatkan partisipasi dan perasaan
nyaman
Pertimbangkan kondisi klien dan
ulangi perintah untuk tindakan
pencegahan yang memperhatikan
perpindahan atau pengaturan posisi
Mencegah cedera yang tidak disengaja pada
klien selama mandi
23
klien
Jelaskan prosedur dan Tanya klien
saran atau cara mempersiapkan
bahan-bahan. Jika akan melakukan
mandi sebagian, Tanya seberapa
banyak mandi klien yang diharapkan
untuk selesai
Mencegah menunggu yang tidak diperlukan
yang dapat menyebabkan kelelahan
Atur temperatur ruangan dan
ventilasi, dan tutup pintu ruangan
maupun jendela. Tutup gorden
sekitar tempat tidur
Mencegah kehilangan panas tubuh secara
cepat selama mandi. Pastikan privasi.
Siapkan peralatan dan bahan yang
diperlukan:
dua handuk mandi
dua waslap badan
baskom mandi ( untuk mandi
lengkap atau sebagian tempat
tidur )
sabun dan tempat sabun
selimut mandi atau penutup
( untuk mandi lengkap atau
sebagian tempat tidur)
baju atau piyama bersih
alat Bantu higienis, seperti air
pengangkat kulit, salep,
pelembab kulit, deodorant, dan
bedak
bedpan atau urinal dan kertas
toilet
keranjang linen atau tas laundry
sarung tangan sekali pakai
linen tempat tidur (tambahan)
pisahkan handuk dan waslap yang
digunakan untuk wajah klien dan tubuh
untuk menambah perasaan bersih.
Handuk mandi mempertahankan
kehangatan klien selama prosedur.
Untuk digunakan klien sebelum mandi.
Mencegah kontak dengan sekresi tubuh
yang potensial terinfeksi.
24
MANDI LENGKAP ATAU SEBAGIAN DI TEMPAT TIDUR
Tawarkan klien bedpan atau urinal.
Sediakan handuk dan lap badan
untuk klien.
Klien akan merasa lebih nyaman
setelah berkemih. Mencegah interupsi
selama mandi
Cuci tangan. Gunakan sarung tangan
jika ada drainase pada kulit.
Mengurangi tranmisi mikroorganisme
Rendahkan rel samping yang terdekat
pada perawat dan bantu klien dalam
mengambil posisi yang nyaman
untuk mempertahankan kesejajaran
tubuh
Membantu perawat akses kepada klien.
Memelihara kenyamanan klien
Bawa klien ke arah sisi terdekat
perawat. Letakkan tempat tidur pada
posisi yang tinggi
Perawat tidak harus menjangkau
seberang tempat tidur sehingga
meminimalkan ketegangan pada otot
belakang
Longgarkan penutup atas pada kaki
tempat tidur. Letakkan selimut mandi
di atas sprei atas. Lipat dan
pindahkan sprei atas dari bawah
selimut. Jika memungkinkan, klien
memegang selimut mandi ketika
perawat menarik sprei.
Mengangkat linen sebelah atas
mencegah nya kotor atau basah selama
mandi. Selimut memberikan
kehangatan dan privasi
Jika sprei atas digunakan kembali,
lipat untuk penempatan kembali. Jika
tidak, letakkan di atas laundry, jaga
untuk tidak memperbolehkan linen
kontak dengan seragam perawat
Pembuangan yang tepat mencegah
tranmisi mikroorganisme
Pindahkan pakaian atau piyama klien
selama menjaga privasi. Jika
ekstermitas mengalami cedera atau
mengalami penurunan mobilisasi,
mulai melepaskan dari sisi yang tidak
sakit. Jika klien dipasang infus,
Memberikan pemaparan penuh dari
bagian tubuh selama mandi. Tidak
berpakaian pada sisi yang tidak sakit
pertama kali akan memudahkan
manipulasi baju pada bagian tubuh
yang mengalami penurunan rentang
25
lepaskan pakaian dari tangan yang
tanpa infus pertama kali, lalu
rendahkan wadah infus dan
luncurkan pakaian yang menutupi
tangan yang sakit diatas selang dan
wadah. Gantung kembali wadah infus
dan periksa kecepatan aliran
gerak
Tarik rel sisi. Isi bak mandi dengan
air hangat dua pertiga penuh.
Katakan pada klien untuk meletakkan
jarinya dalam air untuk mengetes
temperatur. Untuk tambahan letakkan
wadah plastik mandi dalam air mandi
Meninggikan penghalang tempat tidur
memelihara keselamatan ketika
perawat meninggalkan tempat tidur.
Air hangat meningkatkan kenyamanan
dan mencegah kedinginan. Pengujian
suhu mencegah kulit bakar yang tidak
di sengaja pada kulit klien. Pelihara
kehangatan lotion untuk penggunaan
pada kulit
Rendahkan rel sisi. Pindahkan bantal
jika diijinkan dan angkat kepala
tempat tidur 30-45 derajat. Letakkan
handuk mandi di atas dada klien
Memindahkan bantal lebih
memudahkan dalam membersihkan
telinga dan leher klien.
Penempatan handuk mencegah linen
tempat tidur kotor.
Letakkan handuk mandi diatas dada
klien
Mencegah selimut mandi kotor, dan
memudahkan akses ke handuk
Lipat lap badan sekitar jari tangan
untuk membentuk sarung tangan.
Celupkan bentuk sarung tangan
dalam air dan peras keseluruhan
Bentuk sarung tangan menahan air dan
panas lebih baik daripad waslap yang
dibiarkan terlepas , jaga agar ujung
dingin tidak mengenai kulit klien.
Mencegah kecipratan
Cuci mata klien dengan air hangat
biasa. Gunakan bagian yang berbeda
dari bentuk sarung tangan dari dalam
dan luar kantus.rendam enkrutasi
kelopak mata untuk 2-3 menit dengan
Sabun mengiritasi mata. Gunakan
bagian yang berbeda dari bentuk
sarung untuk mengurangi transmisi
infeksi. Membersihkan mata dari
kantus sebelah dalam kesebelah luar
26
lap lembab sebelum melepaskan.
Keringkan keseluruhan mata dengan
lembut
mencegah sekresi masuk duktus
nasolakrimalis. Tekanan dapt
menyebabkan cedera internal
Tanya klien tentang pilihan dalam
penggunaan sabun, untuk muka.
Cuci, bilas, dan keringkan jidat, pipi,
hidung, leher, dan telinga dengan
baik
Sabun cenderung untuk mengeringkan
wajah lebih cepat karena wajah lebih
terpapar dengan udara daripada bagian
tubuh yang lain
Pindahkan selimut mandi dari tangan
klien yang terdekat. Letakkan handuk
mandi memanjang di bawah tangan
Mencegah tempat tidur kotor
Mandikan tangan dengan sabun dan
air dengan gerakan yang panjang dan
tegas dari area distal ke proksimal
( jari-jari ke aksila ). Angkat dan
sokong lengan ke atas kepala (jika)
ketika membersihkan aksila dengan
teliti.
Sabun menurunkan tegangan
permukaan dan memfasilitasi
pengangkatan debris dan bakteri ketika
menggunakan friksi selama mandi.
Gosokkan yang panjang, tegas
menstimulasi sirkulasi. Pergerakan
lengan membuka aksila dan melatih
sendi rentang gerak normal
Bilas dan keringkan keseluruhan
lengan dan aksila. Jika klien
menyukai, gunakan deodorant atau
bedak tabur
Sisa alkalin dari sabun mengurangi
pertumbuhan bakteri kulit yang
normal. Kelembaban yang berlebihan
menyebabkan maserasi atau pelunakan
kulit. Deodorant mengontrol bau badan
Lipat selimut mandi menjadi
setengah dan letakkan di tempat tidur
disamping klien. Letakkan Waskom
pada handuk. Rendam tangan klien
kedalam air. Untuk tambahan biarkan
tangan terendam selama 3-5 menit
sebelum membersihkan tangan dan
kuku jari. Pindahkan Waskom dan
keringkan tangan dengan baik.
Perendaman melunakkan kutikula dan
kalus tangan menghilangkan debris di
bawah kuku. Perendaman juga
meningkatkan perasaan bersih.
Pengeringan yang merata
menghilangkan kelembaban diantara
jari
27
Tinggikan penghalang tempat tidur
dan pindah ke sisi lain tempat tidur
Turunkan penghalang tempat tidur
Periksa suhu air mandi dan ganti air
jika perlu (jangan biarkan pagar
tempat tidur tidak terpasang jika ada
resiko jatuh)
Penggunaan air hangat memelihara
kenyamanan klien
Tutupi dada klien dengan handuk
mandi dan lipat selimut mandi
sampai ke umbilikus
Mencegah paparan bagian tubuh yang
tidak perlu
Dengan satu tangan, angkat ujung
handuk dari atas dada. Dengan
tangan menggunakan waslap,
bersihkan dada dengan gerakan yang
panjang dan tegas. Berikan perhatian
khusus untuk membersihkan lipatan
di bawah payudara klien wanita,
angkat payudara jika perlu. Pelihara
dada tetap tertutup selama periode
pembersihan dan pembilasan.
Keringkan dengan baik.
Mempertahankan kehangatan dan
privasi. Sekresi dan kotoran berkumpul
dengan mudah di daerah lipatan yang
rapat
Letakkan handuk mandi memanjang
diatas dada dan abdomen (dua
handuk mungkin diperlukan). Lipat
selimut ke bawah tepat diatas regio
pubis
Mencegah kedinginan dan terpaparnya
bagian tubuh
Dengan satu tangan, angkat handuk
mandi. Dengan tangan berwaslap,
bersihkan abdomen, beri perhatian
khusus untuk membersihkan
umbilicus dan lipatan abdomen.
Gosok dari sisi ke sisi. Jaga abdomen
tetap tertutup selama pembersihan
Kelembaban yang terkumpul pada
lipatan kulit mempredisposisikan
maserasi dan iritasi kulit klien
28
dan pembilasan. Keringkan dengan
baik
Tutupi dada dan abdomen dengan
bagian atas selimut mandi. Buka kaki
yang jauh dengan melipat selimut
sepanjang garis tengah. Pastikan
perineum tertutup
Mencegah pemaparan yang tidak perlu
Tekuk lutut klien dengan meletakkan
tangan anda dibawah tungkai. Saat
memegang tumit klien, tinggikan
tungkai dari matras sedikit dan
geserkan handuk mandi memanjang
di bawah tungkai
Mencegah linen tempat tidur kotor.
Mendukung sendi dan ekstremitas
selama ketegangan pada struktur
muskuloskeletal
Minta klien untuk menahan kaki
tidak bergerak. Letakkan Waskom
mandi di atas handuk dan amankan
posisinya disamping kaki yang akan
dicuci
Pergerakan yang tiba-tiba oleh klien
dapat menyebabkan tumpahnya air
mandi (langkah ini dihilangkan bila
klien tidak dapat menahan kakinya di
baskom)
Dengan satu tangan menyokong
tungkai bawah pada daerah sendi,
angkat kaki dan geser Waskom di
bawah kaki yang diangkat. Pastikan
kaki diletakkan kuat pada dasar
Waskom. Untuk tambahan biarkan
kaki terendam selama perawat
membersihkan tungkai
Pengaturan posisi kaki yang tepat
mencegah tekanan pada ujung baskom
terhadap tumit. Perendaman
melunakkan kalus dan kulit kasar.
(untuk catatan : jika klien tidak dapat
menahan kaki pada baskom, jangan
direndam , cukup cuci dengan waslap)
Kecuali ada kontraindikasi, gunakan
gosokan yang panjang, tegas dalam
membersihkan dari mata kaki ke lutut
dan dari lutut ke paha. Keringkan
dengan baik. Berikan pelembab pada
kulit jika perlu
Meningkatkan arus balik vena.
Gosokkan yang panjang, tegas
sebaiknya tidak digunakan bagi klien
yang mengalami klot darah. Jaga
epidermis terlubrikasi
Bersihkan kaki, pastikan untuk Sekresi dan kelembaban mungkin ada
29
membersihkan diantara jari kaki.
Bersihkan dan potong kuku jika
perlu. Keringkan dengan baik. Jika
kulit kering gunakan lotion
diantara jari kaki. Lotion membantu
menahan kelembaban dan melunakkan
kulit
Tinggikan penghalang tempat tidur
dan pindah kan ke sisi lain tempat
tidur. Turunkan penghalang tempat
tidur
Tutupi klien dengan selimut mandi,
tinggikan penghalang samping
tempat tidur untuk keamanan klien,
dan ganti air mandi
Masuk kedalam suhu air selama mandi
menyebabkan kedinginan. Air bersih
mengurangi transmisi mikroorganisme
Turunkan penghalang tempat tidur.
Bantu klien untuk posisi prone atau
berbaring miring (sesuai yang dapat
diaplikasikan) letakkan handuk
sepanjang sisi klien
Membuka bagian belakang dari
bokong untuk mandi
Jaga klien tetap tertutup dengan
meletakkan selimut diatas bahu dan
paha
Mempertahankan kehangatan dan
mencegah pembukaan yang tidak perlu
Kenakan sarung tangan sekali pakai Mencegah kontak dengan
mikroorganisme di dalam sekresi
tubuh
Bersihkan,bilas, dan keringkan
punggung dari leher ke koksigis
menggunakan gosokan yang panjang
dan tegas. Beri perhatian khusus pada
lipatan pantat dan anus. Berikan
gosokan punggung. Pindah dari
anterior ke posterior
Arah ini bergerak dari bersih ke
kontaminasi. Lipatan kulit dekat
bokong dan anus mungkin
mengandung sekresi fekal yang
merupakan tempat mikroorganisme
Ganti air mandi dan waslap Mencegah transfer mikroorganisme
dari anal ke genetalia
Bantu klien untuk posisi baring Mempertahankan privasi klien. Klien
30
miring atau supine. Tutupi dada dan
ekstremitas bawah dengan selimut
mandi. Bersihkan, bilas, dan
keringkan perineum. beri perhatian
khusus pada lipatan kulit. Gunakan
cairan orintment repelleant pada
daerah yang terpapar dengan
kelembaban
yang mampu melakukan mandi
sebagian biasanya lebih menyukai
membersihkan genetalia mereka
sendiri. Lipatan kulit merupakan
tempat akumulasi sekresi dan
kelembaban
Buang sarung tangan pada tempatnya
dan cuci tangan
Mencegah transmisi mikroorganisme
Gunakan lotion tubuh tambahan atau
minyak jika diinginkan dan Bantu
klien berpakaian
Lotion pelembab mencegh kulit kering
dan bersisik
Kenakan pakaian atau piyama bersih.
Jika satu ekstermitas cedera atau
imobilisasi selalu pakaikan sisi yang
sakit dahulu. ( langkah ini dapat di
hilangkan sampai penyelesain mandi,
baju jangan menjadi basah selama
mandi )
Mempertahankan kehangatan dan
kenyamanan klien. Memakai baju pada
sisi yang terpengaruhi lebih dahulu
memudahkan manipulasi baju pada
bagian tubuh yang lain dengan
penurunan rentang gerak
Sisir rambut klien atau wanita
mungkin ingin memakai tata rias
Mempertahankan citra diri klien
Rapikan linen tempat tidur Menyediakan lingkungan yang bersih
Pindahkan linen kotor dan letakkn di
dalam keranjang linen kotor.
Bersihkan dan letakkan kembali
peralatan mandi. Tinggalkan ruangan
sebersih dan senyaman mungkin
Mencegah transmisi infeksi.
Lingkungan yang bersih meningkatkan
kenyamanan. Memelihara lampu
pemanggil dan bahan-bahan perawatan
berada dalam jangkauan meningkatkan
keselamatan
Cuci tangan Mengurangi transmisi mikroorganisme
Lakukan evaluasi teknik pemandian
31
32
MANDI DI BAK ATAU SHOWER
NO LANGKAH RASIONAL
1. Persiapan untuk memandikan klien.
Kaji pilihan klien untuk praktik mandi,
frekuensi mandi, waktu yang disukai ,
jenis produk higienis yang digunakan
Meringankan partisipasi dan
perasaan nyaman
2. Pertimbangkan kondisi klien dan
tinjau kembali pesan untuk tindakan
pencegahan mengenai pergerakan atau
posisi klien
Mencegah cedera yang tidak
disengaja pada klien selama mandi
3. Jelaskan prosedur dan minta klien
untuk saran atau cara untuk
mempersiapkan bahan-bahan. Jika
akan melakukan mandi sebagian
tanyakan seberapa banyak mandi klien
berharap untuk selesai
Meningkatkan kerjasama dan
partisipasi klien
4. Jika akan melakukan mandi shower
atau di bak, jadwalkan penggunaan
fasilitas jika mandi privat tidak
tersedia.
Mencegah menunggu yang tidak
diperlukan yang dapat
menyebabkan kelelahan.
5. Atur suhu ruangan dan ventilasi dan
tutup pintu kamar dan jendela. Tutup
tirai sekitar tempat tidur
Mencegah kehilangan panas tubuh
yang cepat selama mandi. Pastikan
privasi.
33
6. Persiapkan peralatan dan bahan yang
diperlukan:
a . dua handuk mandi
b . dua waslap mandi
c . baskom mandi ( untuk mandi
lengkap atau sebagian di
tempat tidur ).
d . sabun dan tempat sabun
e . selimut mandi atau penutup
( untuk mandi lengkap atau
sebagian di tempat tidur ).
f . baju atau piyama bersih
g . alat Bantu higienis, seperi air
pengangkat kulit, salep, pelembab
kulit, deodorant dan bedak.
h . pispot atau urinal dan kertas
toilet.
i . keranjang linen atau tas laundry
j . linen tempat tidur ( tambahan )
Pemisahan handuk dan waslap
digunakan untuk wajah klien dan
tubuh untuk menambah perasaan
bersih.
Selimut mandi mempertahankan
kehangatan klien selama prosedur.
Untuk digunakan klien sebelum
mandi
Mencegah kontak dengan sekresi
tubuh yang potensial terinfeksi
7. Periksa kebersihan bak atau shower.
Gunakan teknik pembersih yang
sesuai dengan kebijakan institusi.
Tempatkan keset karet sekali pakai
atau handuk didepan bak atau shower
Mencegah transmisi infeksi. Keset
mencegah terpeleset dan jatuh
8. Kumpulkan semua alat Bantu
kebersihan, benda-benda toilet, dan
linen yang diminta oleh klien.
Letakkan dalam jangkauan klien
Mencegah kemungkinan jatuh dan
terpeleset ketika klien menggapai
peralatan
9. Bantu klien kekamar mandi jika
diperlukan. Minta klien untuk
menggunakan baju mandi dan sandal
untuk berjalan kearah kamar mandi.
Mencegah bahaya jatuh.
Menggunakan baju mandi dan
sandal mencegah kedinginan
10. Demonstrasikan kepada klien Kamar mandi dilengkapi dengan
34
bagaimana menggunakan tanda
pemanggil untuk bantuan dirumah
sakit atau fasilitas perawatan lanjutan.
Catatan : jika keamanan dipertaruhkan
buat perencanaan bantuan selama
prosedur
alat pemanggil sewaktu-waktu klien
lemah atau ingin pingsan atau perlu
bantuan segera. Klien lebih
menyukai privasi selama mandi jika
keselamatan tidak berada dalam
bahaya.
11. Letakkan tanda “DIPAKAI” pada
pintu kamar mandi pada pintu rumah
sakit.
12. Isi bak mandi setengahnya dengan air
hangat. Minta klien memeriksa air,
dan menyesuaikan suhu air jika terlalu
hangat atau terlalu dingin. Jelaskan
kran yang mengontrol air panas. Jika
klien menggunakan shower, nyalakan
shower dan sesuaikan suhu air
sebelum klien memasuki tempat
shower.
Penyesuaian suhu air mencegah
luka bakar yang tidak disengaja.
Klien lansia dan klien yang
mengalami perubahan neurology,
misal cedera medulla spinalis
beresiko tinggi untuk luka bakar
akibat penurunan sensasi
13. Instuksikan klien untuk menggunakan
pengaman saat masuk dan keluar dari
bak atau shower
Mencegah terpeleset dan jatuh
14. Cegah klien untuk menggunakan
minyak mandi didalam bak mandi
Minyak menyebabkan permukaan
bak mandi licin dan menyebabkan
klien dalam keadaan bahaya jatuh
15. Instruksikan kilen untuk tidak tinggal
didalam bak mandi lebih lama dari 20
menit. Periksa klien setiap 5 menit.
Terpapar dalam jangka waktu lama
pada air hangat dapat menyebabkan
vasodilatasi dan pengumpulan
darah. Mengarah pada kepala rasa
ringan atau pusing.
16. Kembali kekamar mandi jika klien
memberi tanda dan ketuk pintu
sebelum masuk
Menyediakan privasi
17. Untuk klien yang tidak seimbang, Mencegah bahaya jatuh. Klien
35
alirkan air bak sebelum klien mencoba
untuk keluar dari bak. Letakkan
handuk mandi diatas bahu klien.
mungkin kedinginan saat diguyur
air
18. Bantu klien keluar dari bak, jika
diperlukan dan Bantu pengeringan
Kelembaban dapat menyebabkan
pelunakan kulit yang berlebihan dan
meningkatkan penyebaran infeksi.
19. Bantu klien jika perlu dalam memakai
baju bersih atau piyama atau sandal
dan jubah ( dirumah atau fasilitas
perawatan lanjut atau jangka panjang,
klien dapat menggunakan baju biasa)
Mempertahankan kehangatan untuk
mencegah kedinginan
20. Bantu klien ke ruangan dan Bantu
klien memperoleh posisi yang nyaman
ditempat tidur atau kursi
Mempertahankan relaksasi yang
didapatkan dari mandi
21. Bersihkan bak mandi atau shower
sesuai dengan kebijakan institusi.
Pindahkan linen kotor dan masukkan
kedalam keranjang linen kotor. Ruang
peralatan sekali pakai pada tempatnya.
Letakkan tanda “TIDAK DIPAKAI”
pada pintu kamar mandi. Kembalikam
bahan-bahan ketempat penyimpanan
Mencegah transmisi infeksi melalui
linen kotor dan basah.
22. Cuci tangan Mencegah tansmisi mikroorganisme
23. Lakukan evaluasi teknik mandi
EVALUASI TEKNIK MANDI
NO LANGKAH RASIONAL
1. Observasi perilaku klien dan Tanya
jika klien merasa lemas atau tidak
nyaman
Menentukan toleransi terhadap
aktivitas mandi.
2. Catat daerah pada kulit yang
sebelumnya kotor atau kemerahan
atau menunjukkan tanda dini
Teknik yang digunakan selama
mandi harus membuat kulit bersih
dan terang
36
kerusakan
3. Catat jenis mandi dan toleransi kilen
terhadap mandi. Juga catat kondisi
kulit dan temuan penting lainnya
seperti kulit yang kemerahan atau
nyeri sendi atau otot. Catat tingkat
bantuan yang dibutuhkan klien
Dokumentasikan yang tepat waktu.
Mempertahankan keakuratan catatan
klien. Kondisi kulit menyimpan
respon terhadap terapi seperti
pemindahan dan pengaturan posisi.
MEMBERIKAN GOSOKAN PUNGGUNG
N
O
LANGKAH RASIONAL
1. Identifikasi faktor-faktor atau kondisi
seperti fraktur tulang rusuk atau
vertebrata.luka bakar, daerah
kemerahan pada kulit, atau luka
terbuka menjadi kontraindikasi untuk
gosokan punggun
Memijat jaringan yang
sensitive dapat menyebabkan
cedera jaringan yang lebih
lanjut. Masase daerah kulit
yang kemerahan
meningkatkan kerusakan
kapiler pada jaringan
dibawahnya
2. Pada klien yang mempunyai riwayat
hipertensi atau distritmia, kaji denyut
nadi dan tekanan darah
Masase dapat menyebabkan
stimulus system saraf
otonom yang menyebabkan
perubahan denyut nadi dan
tekanan darah
3. Jelaskan prosedur dan posisi yang
diinginkan klien
Membantu meningkatkan
relaksasi
4. Persiapkan peralatan dan bahan
yangdiperlukan:
a. selimut mandi
b. handuk mandi
c. aplikasi kulit (losion, alcohol,
bedak)
Lotion melubrikasi kulit dan
mencegah friksi selama
masase. Alcohol
mendinginkan kulit tetapi
mempunyai efek yang
mengeringkan. Bedak
mengurangi friksi selama
37
masase
5. Atur tempat tidut pada posisi tinggi
yang nyaman
Memastikan mekanika tubuh
yang sesuai dan mencegah
ketegangan pada otot
punggung.
6. Atur cahaya, suhu dan suara didalam
ruangan
Distraksi lingkungan
mencegah klien dari
relaksasi.
7. Turunkan penghalang samping tempat
tidur dan Bantu klien memperoleh
posisi telungkup atau miring (sims)
dengan punggung kearah anda. Tutup
tirai sekitar tempt tidur
Posisi lebih memudahkan
aplikasi tekanan yang
diperlukan untuk otot
punggung. Privasi
meningkatkan relaksasi
8. Buka punggung klien, bahu lengan
atas dan bokong. Tutup sisanya
dengan selimut mandi. Letakkan
handuk memanjang sepanjang
punggung klien
Mencegah pemaparan bagian
tubuh yang tidak perlu dan
mencegah kelebihan lotion
yang mengenai linen
9. Cuci tangan Anda dalam air hangat.
Hangatkan losion di telapak tangan
atau tempatkan botol losion ke dalam
air hangat. Tuang sedikit losion di
tangan
Dingin menyebabkan tensi
otot
10. Jelaskan pada klien bahwa losion akan
terasa dingin dan basah
Pemberitahuan klien
mengurangi respon terkejut
11. Letakkan tangan pertama-tama pada
bokong, masase di atas scapula
dengan gerakan lembut dan tegas.
Lanjutkan dalam satu usapan lembut
ke lengan atas dan secara lateral
sepanjang sisi punggung dan kembali
ke bawah ke puncak iliaca. Jangan
biarkan tangan Anda terangkat dari
Tekanan lembut, tegas
dikenakan pada semua
kelompok otot meningkatkan
relaksasi. Kontak yang terus-
menerus dengan permukaan
kulit akan menyegukkan dan
menstimulasi sirkulasi ke
jaringan
38
kulit klien. Lanjutkan pola masase
selama 3 menit
12. Remas kulit dengan mengambil
jaringan diantara ibu jari dan jari
tangan Anda. Remas keatas sepanjang
satu sisi spina dari bokong ke bahu
dan sekitar bawah leher. Remas atau
usap ke bawah arah sacrum. Ulangi
sepanjang sisi punggung yang lain
Peremasan meningkatkan
sirkulasi. Gerakan adalah
menyejukkan dan
meringankan
13. Akhiri masase dengan gerakan
memanjang dan beritahu klien bahwa
perawat mengakhiri masase
Gerakan panjang adalah
paling menyejukkan
14. Jika berbaring miring, minta klien
untuk berputar ke sisi lain dan masase
pinggul yang lain
15. Bersihkan kelebihan dari lubrikan dari
bokong klien dengan handuk mandi.
Ikat kembali gaun atau Bantu
memakai piyama. Bantu klien posisi
yang nyaman. Naikkan penghalang
samping tempat tidur jika diperlukan
dan buka tirai. Turunkan tempat tidur
Kelebihan lotion dapat
menjadi iritan. Posisi yang
nyaman menambah efek
gosokan punggung
16. Buang handuk yang kotor dan cuci
tangan
Meningkatkan kontrol
infeksi
17. Tanya klien tentang kenyamanan .
catat setiap daerah atau otot yang
tegang dan nyeri
Peningkatan tingkat
kesembuhan tergantung pada
lamanya masase,
kemampuan klien relaks, dan
tingkat ketidaknyamanan
sebelum masase
18. Kaji kembali denyut nadi dan tekanan
darah
Masase punggung yang
lembut dapat meningkatkan
denyut ndi dan tekanan darah
39
sistolik
19. Catat respon terhadap masase dan
kondisi kulit
Uraikan respon terhadap
terapi
2.4.5 Evaluasi
- klien telah dibersihkan secara adekuat tanpa ada kerusakan kulit akibat tindakan
- privasi klien terjaga selama pelaksanaan tindakan
- klien ikut berpartisipasi semaksimal mungkin dalam pelaksanaan tindakan
- klien merasa nyaman saat dilakukan tindakan
2.4.6 Dokumentasi
- catat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan
- catat nama perawat yang melaksanakan tindakan
- catat seberapa sering klien meminta bantuan perawat dan bagaimana responnya
- catat adanya penemuan gangguan kulit
40
MEMANDIKAN BAYI
Bayi dapat dimandikan dengan cara yang sama seperti orang dewasa, dengan mandi
menggunakan spon atau bak mandi yang kecil. Akan tetapi perawat harus mengambil
tindakan pencegahan khusus, karena mekanisme kontol temperatur bayi masih belum
matang, pemaparan bagian tubuh yang lama menyebabkan pendinginan yang cepat.
Ketika memberikan mandi spon, perawat harus menjaga tubuh bayi tertutup sebanyak
mungkin. Untuk mandi di bak, perawat harus bekerja dengan cepat dan yakin bahwa
suhu air cukup hangat untuk mencegah kedinginan.
Persiapan alat
- kemeja
- popok (sekali pakai atau kain )
- pin pengaman jika menggunakan popok kain
- kain pembersih yang lembut
- kapas
- handuk
- tisu wajah
- sabun tidak berparfum yang ringan digunakan hanya untuk daerah berminyak
sekitar anus
- alcohol untuk tali pusat
- jeli petroleum untuk mencegah ruam akibat popok
- baskom
Prosedur pelaksanaan
- mempersiapkan baskom air hangat
- mencuci muka, mata, telinga dan kulit kepala bayi sebelum melepaskan kemeja
dan popok. Mata dan telinga bayi dibersihkan dengan bola kapas bersih yang
dilembabkan atau kain pembersih. Mata dibersihkan dengan hati-hati dari dalam
ke luar kantus, menggunakan kapas yang bersih untuk setiap usapan atau memutar
kain sehingga hanya bagian bersih yang menyentuh mata.ketika mencuci muka ,
perawat menginspeksi lubang hidung atau telinga karena bayi dapat bergerak tiba-
tiba, sehingga akan menyebabkan penyeka memecahkan dan merusak gendang
telinga atau membran mukosa. Kulit kepala bayi dapat dibersihkan dengan
menyeka sekresi apapun dengan kain pembersih. Akan tetapi jika bersampo
diperlukan , perawat melindungi kepala bayi dengan satu tangan dan
memposisikannya di atas baskom. Sabun ringan adalah yang paling baik untuk
41
bersampo. Perawat membilas kulit kepala dengan menuangkan air dari cangkir
kecil atau tempat air di atas kepala bayi ke dalam baskom.
- Baju bayi ditanggalkan untuk mandi selanjutnya. Karena kulit bayi semsitif,
sedikit gosokan harus dilakukan ketika membersihkan, dan beri perhatian khusus
untuk lipatan di leher, aksila dan lipatan pada tulang sendi. Tali pusat harus
dibersihkan dengan sabun ringan dan air dan dikeringkan dengan hati-hati.
Alcohol dapat digunakan pada umbilicus untuk membantu mengeringkan dan
mengurangi peluang terjadi infeksi. Perawat memandikan genetalia bayi terlebih
dahulu sebelum bokong
- Kemudian perawat memakaikan bayi baju.
3. PERAWATAN PERINEAL
Daerah perineal berwarna gelap, hangat dan sering lembab yang mana merupakan daerah
yang disukai untuk pertumbuhan bakteri.
Pasien yang mendapat perawatan ini adalah pasien yang beresiko tinggi memperoleh
infeksi, misalnya pasien yang menggunakan kateter urin tetap. Pasien yang mampu
melakukan sendiri harus diijinkan untuk melakukannya sendiri.
42
Pasien yang tidak mampu untuk membersihkan daerah perineal maka akan dibantu oleh
perawat, karena ini merupakan bagian yang terpenting dalam personal hygiene. Jika ada
kesalahan dalam membersihkan daerah perineal bagi klien yang tidak mampu melakukan
sendiri maka dapat terjadi ketidaknyamanan pada fisik dan psikis, rusaknya kulit dan juga
bau yang tidak sedap.
3.1 Proses Keperawatan
3.1.1 Pengkajian
a. Nursing history- Identifikasikan adanya praktik kebersihan perineal dan vaginal pada klien, produk
yang digunakan, variable yang mempengaruhi praktik tersebut.- Catat beberapa riwayat masalah kesehatan perineal, dan hubungan dengan
treatment.b. Nursing examination
- Periksa genitalia laki-laki (scrotum, penis dan perineal) dari lesi, bengkak, radang, lecet, kelembutan, bau, dan warna.
- Periksa genitalia wanita (pubis, labia, klitoris, lubang kencing, perineal) warna, ukuran, lesi, massa, bengkak, radang, lecet, kehalusan.
- Periksa anal jika ada robek, nodul-nodul, peregangan, polip, dan bau yang tidak enak.
c. Faktor resikoIdentifikasi beberapa variable yang diketahui dapat menyebabkan masalah perineal dan vaginal atau membuat sesuatu perawatan yang spesifik, urinary and fecal incontinence, ketidakstabilan folley kateter, alat pembedahan genital, melahirkan, DM, dan tertular penyakit.
Data yang diperoleh
a. Data SubjektifKlien mengatakan gatal, lengket, nyeri, dan tidak nyaman
b. Data ObjektifTerdapat sisa-sisa bahan fekalit, kotor dan bau
3.1.2 Diagnosa
Perubahan kenyamanan seperti nyeri perneal berhubungan lecetnya daerah perineal. Potensial untuk infeksi berhubungan dengan kurangnya kebersihan perineal. Gangguan body image berhubungan dengan lesi genital Perubahan pola seksual berhubungan dengan nyeri pada lesi genital. Potensial terjadinya ketidaksesuaian integritas kulit berhubungan dengan urinary dan
fecal incontinence.
43
3.1.3 Perencanaana. Tujuan
- Perineal klien bersih
- Lesi perineal, lecet menunjukkan tanda kesembuhan (berkurang atau hilang)
- Klien dapat menerapkan kebersihan perineal dengan benarb. Rencana
- Membersihkan genetalia laki-laki (penis, scrotum, perineum dan rectum)
- Membersihkan genitalia wanita (area pubis, labia, klitoris, lubang kencing, area rectum)
3.1.4 Implementasi
a. Persiapan alat- Baskom cuci
- Sabun dan tempatnya
- Waslap atau waslap mandi sekali pakai (2-3)
- Tissue kamar mandi
- Handuk mandi
- Selimut mandi
- Alas tahan air atau bedpan
- Sarung tangan sekali pakai
- Kantung sekali pakai
b. Persiapan klienJelaskan prosedur dan tujuannya kepada klien, hal ini dapat membantu meminimalkan kecemasan selama prosedur yang sering membuat malu baik perawat maupun klien. Berikan kesempatan bagi klien untuk urifikasi terlebih dahulu bila perlu.
c. Persiapan lingkungan- Tarik tirai di sekitar tempat tidur atau tutup pintu untuk menjaga privasi klien
- Susun peralatan di samping tempat tidur untuk mempermudah proses
- Tinggikan tempat tidur untuk posisi yang nyamand. Pelaksanaan prosedur
NO LANGKAH RASIONAL1. Identifikasi klien beresiko untuk perkembangan
infeksi genitalia, saluran urinarius, atau saluran reproduksi (misal, keberadaan kateter yang tetap, inkontinensia fekal, atau insisi bedah)
Sekresi yang menumpuk pada permukaan kulit sekitar genitalia wanita dan pria bertindak sebagai reservoir infeksi. Jaringan yang traumatik memberikan jalan masuknya organisme penginfeksi
2. Jelaskan prosedur dan tujuan pada klien Membantu meminimalkan
44
kecemasan selama prosedur yang seringkali membuat malu perawat dan klien
3. Persiapan peralatan dan bahan yang diperlukan: Digunakan bila memberikan mandi di tempat tidur
a. Baskom b. Sabun dan tempatnya c. Dua atau tiga waslap d. Handuk mandi e. Selimut mandi Digunakan untuk menutupi
klien f. Alas tahan air atau bedpan Mencegah kotornya linen(sprei)
tempat tidur g. Tissue toilet h. Sarung tangan sekali pakai Mencegah kontak dengan
mikoorganisme dalam sekresi tubuh
Bahan-bahan tambahan bila perawatan
perineum diberikan selama waktu diluar mandi:
a. Botol kapas atau lidi kapas Digunakan untuk membersihkan wanita yang sedang menstruasi atau sekitar kateter tetap
b. Botol larutan atau tempat yang diisi dengan air hangat atau larutan pembersih yang diresepkan
c. Kantong tahan air Untuk tempat pembuangan bola kapas
4. Tata peralatan di samping tempat tidur Memastikan prosedur sesuai urutan
5. Cuci tangan Mengurangi transmisi organisme
6. Tarik tirai sekitar tempat tidur atau tutup pintu kamar. Tinggikan tempat tidur sampai pada posisi kerja yang nyaman.
Mempertahankan privasi klien.Memfasilitasi mekanika tubuh yang baik
7. Turunkan penghalang sisi tempat tidur dan bantu klien pada posisi tidur miring, letakkan handuk sepanjang sisi badan klien dan pertahankan klien agar tertutup selimut mandi semaksimal mungkin
Jika klien dengan ketergantungan total memerlukan bantuan untuk menyangga klien pada posisi miring
8. Kenakan sarung tangan sekali pakai Mencegah kontak dengan cairan tubuh
45
9. Jika ada feses, ambil popok atau tisu toilet dan bersihkan dengan usapan sekali buang. Bersihkan bokong dan anus dari depan ke belakang (lihat gambar). Bersihkan dan bilas dengan teliti. Keringkan secara lengkap. Pindahkan dan buang popok dan ganti dengan yang baru.
Pembersihan mengurangi transmisi mikroorganisme dari anus ke urethra atau genitalia
10. Berikan perawatan perineum Perawatan perineum wanita 1. Ganti sarung tangan jika sudah kotor
2. Letakkan popok tahan air di bawah bokong klien dengan posisi klien supine (TAMBAHAN: letakkan pispot di bawah klien)
Melindungi sprei tempat tidur dari kotoran
3. Bantu klien dalam posis dorsal rekumben Memudahkan akses genitalia
4. Lipat linen tempat tidur paling atas ke arah kaki tempat tidur dan angkat baju klien sampai di atas daerah genitalia
Membuka dareah perineum untuk aksesbilitas yang mudah
5. Bungkus klien secara 'diamond' dengan menempatkan selimut mandi dengan satu ujung di antara kedua kaki, satu ujung ke arah masing-masing sisi tempat tidur, dan satu ujung di atas dada. Lipat ujung-ujung samping sekitar tungkai dan di bawah pinggang (lihat gambar)
Mencegah klien bahaya jatuh. Suhu air yang sesuai mencegah terbakarnya perineum
46
6.Naikkan penghalang tempat tidur isi baskom dengan air hangat. Letakkan di atas meja tempat tidur.
Mencegah terbukanya bagian tubuh yang tidak diperlukan dan mempertahnkan kehangatan dan kenyamanan klien.
7. Turunkan penghalang dan bantu klien memfleksikan lututnya dan pisahkan kedua kaki terbuka
Menyediakan, terbukanya secara penuh genitalia wanita
8. Lipat ujung bawah selimut mandi di antara kedua tungkai klien ke arah abdomen
Mempertahankan klien terbungkus sampai prosedur dimulai, meminimalkan kecemasan
9. Bersihkan dan keringkan paha atas klien. Terbentuknya sekresi perineum dapat menyebabkan permukaan kulit sekitar kotor.
10. Bersihkan labia majora. Gunakan tangan yang tidak dominan untuk membuka labia secara lembut dari paha; dengan tangan domian, bersihkan secara hati-hati lipatan kulit. Usapan dari arah perineum ke arah rektum. Ulangi pada sisi yang berlawanan, gunakan bagian waslap yang berbeda. bilas dan keringkan daerah tersebut secara merata.
Lipatan kulit dapat berisi sekresi tubuh yang menyimpan organisme. Usapan dari perineum ke rektum mengurangi peluang perpindahan organisme feses ke meatus urinarius.
11. Pisahkan labia dengan tangan tidak dominan untuk membuka meatus urithra dan orifisium vagina. Dengan tangan dominan, bersihkan ke arah bawah dari pubis ke arah rektum dengan satu kali usapan. (lihat gambar). Gunakan bagian waslap yang berbeda untuk setiap usapan. bersihkan secara merata sekitar labia minora, klitoris dan orifisium vagina
Metode pembersihan mengurangi perpindahan mikroorganisme ke meatus urinaria. (untuk klien yang sedang menstruasi dengan kateter urin tetap, bersihkan dengan bola kapas.
47
12. Jika klien berada di atas pispot, siram air hangat di atas daerah perineum.
Pembilasan mengangkat sabun dan mikroorganisme lebih efektif daripada pengusapan.
13. Keringkan daerah perineum secara merata Lembab yang tertahan merupakan tempat mikroorganisme.
14. Lipat ujung bawah selimut mandi kembali di antara kaki klien dan di atas perineum. Minta klien untuk menurunkan kaki dan memperoleh posisi aman.
posisi baring miring menyediakan akses ke daerah anus untuk pembersihan.
Perawatan perineum pria 1. Ganti sarung tangan jika sudah kotor.
2. Turunkan penghalang, turunkan ujung atas selimut mandi di bawah perineum klien. Secar lembut angkat penis dan letakkan handuk mandi di bawahnya.
Handuk mencegah lembab yang berkumpul pada daerah inguinal.
3. Secara lembut raih tangkai penis. Jika klien tidak disirkumsisi, tarik kulit luarnya. Jika klien ereksi, tangguhkan prosedur.
Penangan yang lembut mengurangi peluang klien ereksi. Sekresi membuat mikroorganisme berkumpul di bawah lipatan kulit.
4.Cuci kepala penis. Pertama-tama pada meatus urethra. Gunakan gerakan melingkar, bersihkan dari meatus ke arah luar dan ke bawah tungkai. (lihat gambar). Buang waslap dan ulangi dengan waslap yang bersih sampai penis bersih. Bilas dan keringkan secara lembut.
Arah pembersihan dimulai dari daerah yang sedikit terkontaminasi ke daerah yang paling banyak terkontaminasi, mencegah mikroorganisme masuk urethra.
5. Kembalikan kulit luar ke posisi semula Retraksi kulit luar dapat
48
mengetatkan sekitar kepala penis, dapat menyebabkan edema lokal dan ketidaknyamanan
6. Cuci tangkai penis dengan usapan lembut tetapi tegas ke arah bawah. Beri perhatian khusus pada permukaan bawah penis.
Pijatan yang keras dari penis dapat menyebabkan ereksi, yang dapat menyebabkan malu bagi klien dan perawat. Permukaan sebelah bawah penis memiliki akumulasi sekresi terbesar.
7. Bilas dan keringkan penis secara merata. Abduksi tungkai memudahkan akses ke jaringan skrotum.
8. Secara lembut bersihkan skrotum. Angkat secara hati-hati dan bersihkan lipatan kulit di bawahnya. Bilas dan keringkan
Tekanan pada jaringan skrotum dapat menyakitkan klien. Sekresi berkumpul di antara lipatan kulit. Permukaan di bawah skrotum dapat berkembang menjadi luka tekan.
9. Lipat kembali selimut mandi di atas perineum dan bantu klien kembali ke posisi yang nyaman.
Pembungkusan meningkatkan kenyamanan dan meminimalkan kecemasan. Posisi baring miring memberi akses ke daerah anal.
11. Jika klien mengalami inkontinensia feses
dan/atau urin, gunakan lapisan tipis pelindung kulit yang berisi petrolatum atau zink oksida pada anus dan kulit perineum.
Melindungi kulit dari kelebihan lembab dan toksin dari urin dan feses.
12. Buka sarung tangan sekali pakai dan buang pada tempatnya.
Lembab dan sekresi tubuh pada sarung tangan dapat membawa mikroorganisme.
13. Bantu klien memperoleh posisi yang nyaman dan tutup dengan selimut.
Kenyamanan klien meminimalkan stress emosional dari prosedur
14. Angkat selimut mandi dan buang semua linen tempat tidur yang kotor. Kembalikan peralatan yang tidak digunakan pada tempat penyimpanan.
Mengurangi transmisi infeksi
15. Tinggikan penghalang dan turunkan posisi tempat tidur pada ketinggian yang sesuai. Kembalikan ruangan pada kondisi sebelum prosedur.
Mencegah klien bahaya jatuh. Lingkungan yang bersih menambah kenyamanan klien.
16. Cuci tangan. Mengurangi transmisi infeksi
17. Inspeksi permukaan genitalia eksternal dan Sekresi yang tebal dapat
49
kulit sekitar terhadap kemerahan, bengkak, kotoran, atau iritasi, setalah pembersihan.
menutupi lesi kulit yang ada di bawahnya atau daerah yang terluka. Evaluasi dapat menentukan akan terapi tambahan.
18. Jika kateter yang tetap berada pada tempatnya, pastikan bahwa kateter diamankan dengan perekat.
19. Catat prosedur dan segala temuan yang tidak normal. (misalnya pengeluaran atau kodisi genitalia).
Memastikan keakuratan dan ketepatan waktu dokumentasi perawat.
3.1.5 Evaluasi
- pada saat yang telah ditentukan, evaluasi apakah klien telah mencapai tujuan yang telah direncanakan
- revisi rencana perawatan bila terdapat kekurangan dalam tindakan yang telah dilakukan agar saat dilakukan tindakan lagi bias diperoleh hasil yang lebih baik.
3.1.6 Dokumentasi
1. Catatan perawat
- Catat tanggal dan waktu dari pelaksanaan prosedur perawatan perineal.
- Catat nama perawat yang telah melakukan tindakan.
- Catat temuan seperti infeksi, iritasi, dan sebagainya.
2. Catatan medis
- catat setiap sabun atu obat yang digunakan.
4. PERAWATAN MULUT
Mulut merupakan bagian pertama dari saluran pencernaan dan merupakan
tambahan untuk system respirasi. Saluran dari kelenjar saliva mengarah ke dalam mulut.
Gigi dan lidah merupakan organ aksesori dalam mulut dan memiliki peranan penting
dalam proses digesti dengan memotong-motong makanan dan mencampurnya dengan
saliva. Saliva juga berperan penting sebagai pembersih mulut.
Kesehatan tubuh juga sama pentingnya dengan kesehatan mulut dan gigi.
Kaitannya terletak pada gigi yang sehat dan diet yang cukup akan kalsium dan fosfor.
Ada beberapa keuntungan yang dapat diperoleh dari perawatan kebersihan gigi
dan mulut. Merupakan sesuatu yang menyenangkan memiliki mulut yang sehat dan
50
bersih. Gigi yang sehat akan berperan dalam memberikan image tubuh yang sempurna.
Proses digesti dapat berjalan baik apabila gigi dan mulut berada dalam kondisi yang baik.
Mulut harus selalu dirawat bahkan ketika sedang sakit. Ketika sakit, perawatan
harus dimodifikasi sesuai kebutuhan klien.
Jika klien mampu melakukan perawatan mulut sendiri, maka perawat hanya
bertugas mengawasi klien dalam melaksanakan perawatan. Jika klien tidak mampu
melakukannya sendiri, maka perawat yang membantu melaksanakan perawatan.
Perawat harus memnberikan perhatian pada kesehatan mulut klien sesering
mungkin untuk menjaga tetap bersih dan lembab, jika mungkin dilakukan tiap 1-2 jam
sekali. Lembabkan mulut dengan air jika diizinkan dan gosok bibir cukup sering untuk
menjaga membran tetap lembab.
Pemakaian mouthwash setelah menggosok gigi membantu membersihkan sisa
kotoran dan memberikan rasa segar pada mulut.
4.1 Masalah Oral yang Sering Terjadi
A. Karies Gigi
Runtuhnya gigi yang diawali dengan lubang yang disebut karies. Karies disebabkan
kegagalan menghilangkan plak, yang tidak terlihat, destruktif, bakteri
yang tumbuh pada gigi setiap orang dan terkadang mengawali rusaknya email gigi.
Cara untuk menghilangkan plak antara lain :
1. Menghilangkan sisa makanan yang manis (seperti : soft drink, permen, permen
karet, selai, jeli, dll) dengan sikat gigi.
2. Check up gigi secara teratur.
3. Penggunaan anti plak, pasta gigi berfloride dan pembersih mulut dapat mencegah
karies gigi.
B. Penyakit Periodontal
Merupakan radang yang menyerang gigi. Merupakan penyebab utama hilangnya gigi
pada dewasa berusia diatas 35 tahun adalah penyakit pada gusi.
Ginggivitis adalah radang pada ginggiva, jaringan yang mengelilingi gigi.
Periodontitis adalah radang yang sasarannya adalah gusi dan juga meliputi jaringan
alveolar. Biasanya lebih sering disebut sebagai Pyorhea atau penyakit Periodontal.
Gejala yang terjadi meliputi : pendarahan pada gusi, bengkak, merah, nyeri pada gusi,
terdapat kantung pada gusi dan gigi, terdapat nanah, dan kehilangan gigi.
Ketika tidak diperiksa maka plak akan tumbuh bersama bakteri mati, membentuk
endapan yang keras disebut Tartar pada garis gusi. Tartar menyerang jaringan
51
pengikat antara gigi dan gusi, biasanya juga menyerang jaringan tulang. Kemudian
gigi akan tanggal.
Bau mulut yang keras (Halitosis) atau bau yang tidak enak dari mulut merupakan
indikasi pertama dari penyakit periodontal.
Pemeriksaan secara rutin pada dokter gigi akan sangat membantu hal ini.
C. Stomatitis
Adalah radang pada mukosa mulut dengan banyak penyebab, seperti bakteri , virus,
trauma mekanik, iritasi, kurang nutrisi, dan infeksi sistemik.
Gejalanya meliputi : panas, nyeri, peningkatan sekresi saliva, dan ulser.
Kemoterapi dapat menyebabkan stomatitis.
D. Glossitis
Adalah radang pada lidah.
E. Cbeilossis
Adalah luka bernanah pada bibir (membuat merah bibir). Biasanya disebabkan
defisiensi vitamin B kompleks (khususnya Riboflavin).
F. Kekeringan Mukosa Oral
Bisa berhubungan dengan dehidrasi atau bisa disebabkan karena pernafasan melalui
mulut, perubahan fungsi saliva, atau bisa juga karena pengobatan tertentu (contoh :
Antikolinergik).
G. Gangguan Oral
Seperti gumpalan atau luka bernanah. Dikenali sejak deteksi awal pada mulut
sehingga hanya perlu sedikit perawatan dan tidak perlu pembedahan bahkan sampai
ke kematian. Segeralah untuk mengatakan kepada klien supaya ke dokter gigi bila ada
gejala : luka, pendarahan, nyeri, dan bengkak.
4.2 Teknik Perawatan
4.2.1 Menggosok Gigi
Sikat gigi harus bisa mencapai semua bagian gigi. Bulu sikatnya harus cukup keras
untuk membersihkan tetapi jangan terlalu keras sehingga dapat merusak emanel gigi
dan gusi. Sikat gigi harus dibersihkan dan dikeringkan setelah digunakan.
Teknik menggosok gigi:
1. Untuk membersihkan gusi permukaan dan bagian di antara gigi, pegang sikat
dengan sudut 45 derajat dari garis gusi dan sikat dari garis gusi ke mahkota gigi
pada setiap gigi dengan gerakan menyikat yang pendek dan semisirkular.
52
2. Untuk membersihkan bagian yang digunakan untuk mengunyah, pegang ujung
sikat gigi pada permukaan gigi lalu sikat maju mundur.
3. Untuk menggosok bagian sisi gigi, pegang sikat gigi pada permukaan gigi lalu
gosok ke depan dan ke belakang.
4.2.2 Teknik Flossing
Sikat gigi tidak efektif untuk mencapai sela-sela gigi dimana sisa makanan dapat
tertinggal, oleh karena itu perlu dilakukan flossing (menggunakan benang khusus
untuk gigi). Dengan flossing, tidak hanya sisa makanan saja yang akan dibersihkan,
tetapi juga membantu menghilangkan bakteri juga.
Teknik flossing :
1. Pegang erat floss pada jari dengan jarak 1 inchi.
2. Pertahankan kontrol floss pada jari dengan jarak tidak lebih dari 1,3 cm atau ½
inchi.
3. Jangan gerakkan floss dengan keras di antara gigi, tetapi sisipkan pelan-pelan dan
gerakkan maju mundur di antara gigi.
4. Gerakkan floss ke atas dan ke bawah dengan kedua jari, bergantian pada setiap
permukaan gigi sampai semua permukaan jadi bersih.
5. Ganti permukaan floss yang tidak dipakai dengan menggulungnya pada ibu jari
dan mengganti dengan yang baru bila floss telah rusak dan kotor.
6. Bersihkan mulut setelah flossing untuk membuang kotoran dan plak yang telah
terlepas. Juga bilas/bersihkan setelah makan bila flossing tidak memungkinkan
untuk dilakukan.
4.2.3 Perawatan Gigi Palsu (Denture)
Orang yang memakai denture bisa memakai denture dalam keadaan yang bersih.
Ketika klien tidak mampu untuk menjaga agar denture tetap bersih, maka perawat
harus mambantu utuk memastikan bahwa denture selalu dalam keadaan bersih.
Pasien dengan denture harus diajari bagaimana cara merawat denture. Ketika
membersihkan denture, perawat harus melakukan di dalam baskom atau dibungkus
dengan handuk/lap yang halus, sehingga bila terlepas dari pegangan, denture tidak
akan jatuh pada permukaan yang keras dan patah. Ketika membersihkan denture
menggunakan air hangat. Air panas dapat membengkokkan plastik yang merupakan
bahan dasar denture. Gunakan juga sikat dan pasta/bedak yang nonabrasif. Juga
siapkan perendam denture untuk menghilangkan noda dan partikel yang mengeras.
Setelah dibersihkan denture dibilas dengan air hangat.
53
4.3 Proses Keperawatan
4.3.1 Pengkajian
Nursing History
1. Identifikasi praktek kebersihan oral yang biasa dilakukan oleh klien.
2. Catat masalah oral yang pernah dialami klien dan treatment yang sudah dilakukan.
Nursing Examination
1. Pemeriksaan bibir yang meliputi warna, kelembaban, gumpalan-gumpalan luka
bernanah, lesi, dan edema.
2. Pemerikasaan mukosa pipi meliputi warna kelembaban, lesi, nodul-nodul, dan
pendarahan.
3. Pemeriksaan warna dari gusi dan periksa apakah gusi ada lesi, pendarahan dan
edema.
4. Periksa apakah ada karies gigi. Catat apakah susunan gigi lengkap.
5. Pemeriksaan lidah yang meliputi warna, kesimetrisan, gerakannya, tekstur, dan
apakah ada lesi atau tidak.
6. Pemeriksaan palatum keras dan lunak yang meliputi kesempurnaannya, warna
lesi, tambalan, dan bintik-bintik merah.
7. Pemeriksaan orofaring meliputi pergerakan uvula, apakah kondisi tonsil tampak
cacat.
8. Lihat bila ada kondisi-kondisi yang tidak biasa pada mulut.
9. Keji kemampuan mengunyah dan menelan.
Faktor Resiko
1. Identifikasi beberapa variabel yang diketahui dapat menimbulkan masalah oral,
seperti : ketidakmampuan melakukan perawatan sendiri, kurang nutrisi dan
konsumsi makanan bergula yang berlebihan, faktor keturunan, kemoterapi yang
menyebabkan lesi oral, dan beberapa faktor yang lain.
Data yang Didapat
Data Objektif
1. Gigi terlihat kotor, bau tidak sedap.
2. Ada jamur pada lidah.
3. Terdapat lesi.
4. Bibir kering.
Data Subjektif
1. Klien mengatakan bibirnya terasa kering.
54
2. Klien merasa mulutnya tidak segar.
4.3.2 Diagnosa
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri oral berhubungan dengan kemoterapi yang dapat
menyebabkan oral ulcerasi.
2. Risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan luka yang ada pada mulut dan
pertahanan kedua yang tidak adekuat.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan nyeri oral
karena lesi (ill-fitting dentures, giggivitis).
4. Gangguan membran mukosa oral berhubungan dengan dehidrasi (inefektif oral
hygiene, pengobatan).
5. Kelemahan menelan disebabkan karena gangguan neuromuskular.
6. Gangguan body image akibat kehilangan gigi, halitosis, dan karies gigi.
4.3.3 Perencanaan
Tujuan
1. Bibir klien, mukosa, gusi dan lidahnya sempurna, lembab dan bebas dari radang
dan lesi.
2. Gigi klien bersih.
3. Klien mampu mengunyah dan menelan makanan dengan baik.
4. Lesi pada mulut menunjukkan gejala kesembuhan.
5. Klien mampu memperlihatkan cara menyikat gigi dan flossing yang benar.
6. Klien dapat menjelaskan pentingnya penggunaan fluoride dan pemeriksaan gigi.
Rencana
1. Mengajarkan teknik menyikat gigi dan flossing yang benar.
2. Menjelaskan pada kliean tentang pentingnya penggunaan fluoride dan pentingnya
pemeriksaan gigi secara rutin.
3. Melakukan perawatan mulut untuk klien yang tidak sadarkan diri.
4. Melakukan perawatan mulut untuk pasien dengan lesi oral (bersihkan untuk
mencegah infeksi dan kekakuan serta untuk meningkatkan nafsu makan).
4.3.4 Implementasi
Membantu Klien Oral Klien (Sadar)
Persiapan Alat
1. Sikat dan pasta gigi.
2. Handuk
3. Ember
55
4. Mouthwash (bila perlu)
5. Denture cup
6. Denture cleaner
7. Kawat 4 x 4
8. Gelas dengan air dingin
9. Dental floss (bila perlu)
10. Petroleum jeli (bila perlu)
11. Kertas handuk
No. Tindakan Rasional
1. Jelaskan prosedur pada klien. Agar dalam pelaksanaannya
klien bisa lebih kooperatif.
2. Cuci tangan Mencuci tangan untuk
menghilangkan
mikroorganisme.
3. Menutup pintu atau tarik tirai di
sekitar tempat tidur klien.
Menjaga privasi klien.
4. Letakkan kertas handuk pada meja
tempat tidur.
Handuk mengumpulkan
kelembapan dan percikan basin.
5. Siapkan peralatan pada tempat yang
mudah dijangkau.
Memudahkan pelaksanaan
tindakan.
6. Bantu klien pada posisi duduk atau
memposisikan kepala klien pada
posisi yang nyaman.
Mencegah klien tersedak atau
terjadi aspirasi pada paru.
7. Letakkan handuk melintang pada dada
klien.
Handuk dapat melindungi klien
dari tumpahan air.
8. Jika klien mampu menggosok gigi
sendiri, maka perawat hanya
mendampingi klien dan
mengobservasi tindakan menggosok
gigi yang dilakukan klien.
Perawat melihat sejauh mana
pengetahuan klien. Perawat
membimbing dan membantu
klien bila diperlukan.
9. Jika klien tidak mampu menggosok
gigi sendiri, maka tindakan dilakukan
oleh perawat.
56
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Basahi sikat gigi dan beri pasta gigi
Letakkan sikat gigi 45o dari gumline
dan sikat dari gumline ke mahkota
gigi. Sikat permukaan dalam dan luar.
Sikat ke depan dan ke belakang pada
permukaan gigi.
Sikat lidah pelan-pelan dengan sikat
gigi.
Suruh klien untuk berkumur dengan
air dan meludah pada ember. Ulangi
sampai bersih.
Bantu klien untuk melakukan floss
jika diperlukan.
Tawarkan mouthwash jika klien mau.
Air dapat melembutkan bulu
sikat gigi.
Cara ini dapat menghilangkan
plak dan tartar dengan sudut 45o
maka seluruh permukaan gigi
dapat tersikat.
Hal ini dapat menghilangkan
kotoran lidah. Gerakan yang
pelan tidak merangsang reflek.
Berkumur dengan keras untuk
menghilangkan sisa makanan.
Flossing dapat membentu
menghilangkan plak dan
membantu menyehatkan gusi.
Mouthwash memberi rasa segar
pada mulut.
10.
a.
b.
Bila perlu, bantu klien dalam
membersihkan denture :
Gunakan kawat 4 x 4 untuk
mengangkat dan menghilangkan
denture dengan perlahan. Sesegera
mungkin letakkan pada denture cup.
Untuk mengangkat denture yang lebih
rendah gunakan gerakan berayun yang
lebih pelan.
Jika klien mau, tambahkan pembersih
denture pada cangkir dengan air dan
ikuti petunjuk pada preparation atau
sikat semua area dengan sikat dan
pasta gigi. Letakkan handuk kertas
atau wash cloth pada ember saat
Gerakan berayun dapat
menghilangkan kotoran di
antara denture dan gusi.
Penggunaan kawat 4 x 4 agar
tidak lisis dan menghalangi
penyebaran mikroorganisme.
Denture dapat menyimpan sisa
makanan dan mikroorganisme
sehingga perlu dibersihkan
setiap hari. Handuk kertas dan
wash cloth pada ember
melindungi dan mencegah
57
c.
d.
e.
menggosok.
Kumur dengan air dan kembalikan
denture pada klien.
Tawarkan mouthwash pada klien.
Beri petroleum jelli pada bibir bila
diperlukan.
pembengkaan.
Air dapat menghilangkan sisa-
sisa dan dapat bekerja sebagai
agen pembersih.
Mouthwash membuat nafas
segar.
Petroleum jelli mencegah bibir
pecah dan kering.
11. Singkirkan peralatan, bersihkan
tempat lalu bantu klien pada posisi
yang nyaman.
Memberi kenyamanan pada
klien.
12. Bereskan peralatan dan cuci tangan. Mencegah penyebaran pada
mikroorganisme.
Perawatan Oral Pada Pasien Tidak Sadar
Persiapan Alat
1. Sikat gigi
2. Pasta gigi.
3. Ember.
4. Mouthwash.
5. Handuk.
6. Denture cup.
7. Washcloth / handuk kertas.
8. Jelli.
9. Kateter penghisap.
10. Penyemprot air dengan ujung karet.
11. Peralatan denture cleansing (bila perlu).
12. Sponge toothette / tongue blades padded dengan 4 x 4 gauze sponges, spatel lidah.
13. sarung tangan disposible (optional).
14. Gelas dengan air dingin.
15. Agen pembersih.
No. Tindakan Rasional
1. Siapkan peralatan dan letakkan pada Mempermudah pelaksanaan
58
tempat yang mudah dijangkau. tindakan.
2. Cuci tangan dan pakai sarung tangan. Memcuci tangan dan memakai
sarung tangan sekali pakai
mencegah penyebaran
mikroorganisme.
3. Tutup pintu atau tarik tirai di sekitar
tempat tidur klien.
Untuk menjaga privasi klien.
4. Tinggikan posisi kepala klien Agar tidak terjadi aspirasi.
5. Posisikan kepala klien menghadap ke
perawat.
Memudahkan perawat
melakukan tindakan.
6. Letakkan handuk di sekitar wajah
klien.
Mencegah tempat tidur jadi
basah.
7. Buka mulut klien dan masukkan
padded tongue/spatela di antara molar
belakang.
Padded tongue/spatela membuat
mulut mudah dibuka sehingga
mudah dibersihkan dan
mencegah klien menggigit jari
perawat.
8. Jika masih ada gigi, sikat dengan pasta
gigi dan sikat gigi. Lepaskan jika ada
gigi palsu dan bersihkan sebelum
dilepaskan. Gunakan toothette/gauze
padded tongue blade moistered/kassa,
dengan hidrogen peroksida untuk
membersihkan gusi, membran mukosa
dan lidah.
Sikat gigi membantu
membersihkan are yang
mengandung plak dan tartar.
Hidrogen peroksida efektif
untuk membersikan kerak.
9. Gunakan gauze padded tongue blade,
celupkan pada larutan kumur untuk
mulut. Sisipkan karet penyemprot air
pada mulut klien dan bilas dengan
sedikit air. Posisi kepala klien agak
menurun agar air mudah keluar dari
mulut klien.
Berkumur membantu
membersikan sisa-sisa kotoran
pada mulut. Cairan yang
disemprotkan terlalu keras dapat
menimbulkan aspirasi.
10. Oleskan jeli pada bibir klien. Untuk mencegah bibir kering
59
dan pecah-pecah.
11. Bereskan peralatan dan kembalikan
posisi klien pada posisi semula yang
nyaman. Kembalikan side rail dan
rendahkan tempat tidur. Catat bila ada
pendarahan atau ionflamasi yang tidak
biasa.
Memasang side rail dan
menurunkan tempat tidur dapat
membuat klien aman.
12. Cuci tangan Mencegah penyebaran
mikroorganisme.
Pertimbangan Khusus
Klien yang mendapat kemoterapi dapat mengalami pendarahan gusi dan membran
mukosanya jadi sensitif. Gunakan spon yang lembut untuk membersihkan atau ganti
larutan garam yang digunakan untuk berkumur (½ sdm pada satu gelas air hangat) untuk
menyikat gigi.
4.3.5 Evaluasi
1. Pada saat yang telah ditentukan evaluasi apakah klien telah mencapai tujuan yang
telah direncanakan.
2. Revisi perencanaan perawatan bila terdapat kekurangan dalam tindakan yang telah
dilakukan agar saat dilakukan tindakan lagi diperoleh hasil yang lebih baik.
4.3.6 Dokumentasi
1. Catat tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan.
2. Catat nama perawat yang melakukan tindakan.
3. Catat adanya penemuan gangguan atau tanda-tanda kesembuhan lesi.
60
top related