bab kegawatdaruratan stroke

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Manajemen Kegawat daruratan pada Stroke

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Objektif

• TPU : menyelamatkan penumbra, menghindari secondary insult, mengendalikan faktor risiko.

• TPK: diharapkan setelah mengikuti materi ini peserta mampu melakukan:– Manajemen cairan dan elektrolit(lihat bab terkait) – Penanganan peninggian tekanan intrakranial (lihat bab

terkait). – Penanganan hipertensi.– Penanganan hiperglikemia dan hipoglikemia.– Penanganan kejang (lihat bab terkait).– Penanganan problema respiratorik (lihat bab terkait).– Manajemen spesifik– Kesepakatan indikasi intervensi bedah.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Penanganan Hipertensi pada Stroke Akut

•Stroke Hemoragik – Meningkatkan risiko perluasan perdarahan

dan edema.– Meningkatkan mortalitas.

•Stroke Iskemik– CBF sangat tergantung pada takanan darah

(kegagalan mekanisme autoregulasi).– Hipotensi berefek tidak menguntungkan.

1. Stroke, 1986;17:861-64 .2. International Stroke Trial (IST). Stroke,May 2002.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Pedoman penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik

• TDD > 140 mmHg (kanidat trombolisis >110 mmHg) = hipertensi emergensi

• TDS > 220 mmHg dan /atau TDD >120 mmHg: terapi labetalol i.v. (alternatif: nicardipine atau diltiazem).

• TDS <220 mmHg dan/ atau TDD <120 mmHg, tunda terapi kecuali ICH, CHF, IMA, ARF, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya.

• Batas maksimum penurunan TD 20% - 25% dari MAP dalam 1 jam pertama.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Pedoman penatalaksanaan hipertensi pada stroke hemoragik

• TDS >200 mmHg atau MAP > 150 mmHg tangani sebagai hipertensi emergensi, monitor TD setiap 5’.

• TDS >180 mmHg dan MAP >130 mmHg, peninggian TIK (+), turunkan TD dengan target CPP >60-80 mmHg.

• SBP >180 mmHg or MAP >130 mmHg dan peninggian TIK (-), turunkan TD dengan target MAP 110 mmHg atau TD 160/90 mmHg, monitor TD setiap 15 menit.

• Batas maksimum penurunan TD 20% - 25% dari MAP dalam 1 jam pertama.

• Pasca-operasi dekompresi cegah MAP > 110 mmHg.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Penanganan Hipotensi pada Stroke Akut

• Target MAP > 90 mmHg untuk mencapai 70 mmHg.

• Cara :– Resusitasi cairan. (Kristaloid, koloid)– Vasopressor : Norepinefrin, Dopamin

dosis titrasi.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Penanganan Hiperglikemia dan Hipoglikemia pada Stroke Akut

• Glukosa sebagai sumber energi utama metabolisme serebral.

• GD > 140 mg/dL meningkatkan angka kematian.

• Koreksi segera dengan insulin s.c. atau i.v akan memperbaiki keluaran.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Skala Luncur InsulinGula darah Dosis insulin subkutan

(Unit)

150 – 200 2

201 – 250 4

251 – 300 6

301 – 350 8

351 – 400 10

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Gula Darah (mg/dL) Kecepatan infus insulin (U/jam)

Algoritma 1 Algoritma 2 Algoritma 3 Algoritma 4

< 60 (hipoglikemia)

< 70 0 0 0 0

70 – 109 0.2 0.5 1 1.5

110 – 119 0.5 1 2 3

120 – 149 1 1.5 3 5

150 – 179 1.5 2 4 7

180 – 209 2 3 5 9

210 – 239 2 4 6 12

240 – 269 3 5 8 16

270 – 299 3 6 10 20

300 – 329 4 7 12 24

330 – 359 4 8 14 28

>360 6 12 16 28

Infus insulin intravena

Algoritma 1: mulai untuk kebanyakan penderita.Algoritma 2: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 1, atau untuk penderita DMdg insulin > 80 U/hari sebagai out-patient. Algoritma 3: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 2.Algoritma 4: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 3.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Penanganan Kejang pada Stroke Akut

• Antikonvulsan profilaksis – Stroke iskemik tidak direkomendasikan.

Riwayat kejang (+) dianjurkan untuk diberikan antikonvulsan.

– Stroke hemoragik dianjurkan berikan selama 7 hari terutama pada perdarahan lobar, pasien dengan peninggian TIK dan pasien dengan riwayat kejang sebelumnya.

• Penanganan pada status konvulsivus (lihat bab tsb )

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Terapi Spesifik• Terapi thrombolisis.

I.v. rt-PA (0.9 mg/kg), 10 % diberikan bolus diikuti infus dalam 60 menit, (onset tidak lenbih dari 3 jam (Class I, Level of evidence A)

AHA/ASA Guidelines Stroke 2007; 38:1655-1711.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Trombolisis : kriteria inklusi• Stroke iskemik akut onset diketahui

jelas dan < 3 jam.• Usia > 18 tahun ; < 75 tahun• Persetujuan tertulis penderita atau

keluarganya• Memenuhi kriteria eksklusi.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Trombolisis: Kriteria eksklusi• Penggunaan antikoagulan oral atau PT

>15 detik (INR > 1,7)• Penggunaan heparin dalam 48 jam

sebelumnya dan PTT memanjang.• Trombosit <100.000/mm• Stroke atau trauma kapitis hebat dalam

waktu 3 bulan sebelumnya.• Operasi besar dalam waktu 14 hari• TDS >185 mmHg atau TDS >110 mmHg.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Trombolisis: Kriteria eksklusi….(lanjutan)

• Tanda – tanda neurologis yang cepat membaik.

• Defisit neurologis ringan dan tunggal, seperti ataksia atau gangguan sensorik saja, disartria saja, atau kelemahan minimal.

• Riwayat perdarahan intrakranial sebelumnya atau perkiraan PSA.

• Glukosa < 50 mg/dl atau > 400 mg/dl.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Trombolisis: Kriteria eksklusi …(lanjutan)

• Kejang pada permulaan stroke.• Perdarahan gastro intestinal atau urin

dalam waktu 21 hari.• Infark miokard baru (3 bulan).• Hati – hati pemberian rt-PA pada

penderita stroke berat (NIHSS > 22).• Permulaan stroke tidak dapat

dipastikan, misalnya stroke setelah bangun tidur.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Trombolisis: Kriteria eksklusi …(lanjutan)

• Pasca punksi arteri di lokasi yang sulit dikompressi dalam waktu <7 hari.

• Riwayat perdarahan aktif atau trauma akut (fraktur).

• CT scan terdapat perdarahan.• Hati-hati pada pasien dengan defisit

berat.• Hati-hati pada pasien dengan infark

multi lobar dengan hipodensitas mayor >1/3 hemisfer (periksa kembali onset).

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Kesepakatan Indikasi Intervensi Bedah pada Stroke Hemoragik

Non-surgical candidate:• Perdarahan kecil <10 CC atau defisit

neurologis minimal.• GCS 4. kecuali perdarahan serebelar

disertai kompresi batang otak.

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Surgical candidate:• Perdarahan serebelar > 3 cm dengan

perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus.

• PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma, AVM atau angioma kavernosa dan lesi strukturnya terjangkau / accessible.

• Usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar (≥ 50 CC) yang memburuk.

Kesepakatan Indikasi Intervensi Bedah pada Stroke Hemoragik

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

Rekomendasi untuk terapi bedah atau non bedah pada PIS

PIS Klinis atau Gambaran CT Terapi

Putamen Sadar, PIS kecil (<30 mL)

Koma, PIS besar (>60 mL)

Mengantuk, PIS sedang (30-60mL)

non bedah

non bedah

pertimbangan evakuasi

Kaudatus Sadar atau mengantuk dengan perdarahan

intraventrikel dan hidrosefalus

pertimbangan

ventrikulostomi

Talamus Mengantuk atau letargi dengan darah di

ventrikel ke 3 dan hidrosefalus

pertimbangan

ventrikulostomi

Lobar Mengantuk atau letargi dengan PIS sedang

(20-60mL) + penurunan kesadaran progresif

pertimbangan evakuasi

Pon, midbrain

dan medulla

- non bedah

Serebelum Tidak koma, PIS > 3cm dan atau

Hidrosefalus dan/atau effacement

quadrigeminal

direkomendasikan

evakuasi

ventrikulostomi bila

memburuk

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support

NEXT LECTURE

ANCCSAdvanced Neuro Critical Care Support