bab iii - tinjauan pustaka
Post on 25-Dec-2015
17 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi APCD
Acquaired Prothrombin Complex Deiciency atau Idiopathic vitamin K
deficiency bleeding adalah suatu gangguan perdarahan serius pada periode infantri
awal yang pada umumnya disebabkan oleh aktivitas faktor pembekuan darah yang
inadekuat yang dapat dikoreksi dengan terapi vitamin K.1
3.2 Etilogi APCD
Secara umum gangguan pembekuan darah masa anak disebabkan oleh
beberapa keadaan seperti:
1. Kekurangan faktor pembekuan darah yang tergantung vitamin K
2. Penyakit hati
3. Percepatan penghancuran faktor koagulasi
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
Fibrinolisis (penyakit hati, agen trombolitik)
4. Inhibitor terhadap faktor koagulasi
Inhibitor spesifik
Antitrombin
5. Lain-lain
Setelah tranfusi masif
Penyakit jantung bawaan, sindroma nefrotik.3
3.3 Faktor Risiko APCD
Faktor resiko yang didapat menyebabkan timbulnya APCD antara lain
obat-obatan yang menggangu metabolisme vitamin K, yang diminum ibu selama
kehamilan, seperti anti konvulsan (karbamasepin, fenitoin, fenobarbital)
antibiotika (sefalosporin), antituberkulostik (INH, rifampicin) dan antikoagulan
(warfarin). Faktor resiko lai adalah kurangnya sintesis vitamin K oleh bakteri usus
karena pemakaian antibiotika berlebihan, gangguan fungsi hati, kurangnya
31
asuapan vitamin K pada bayi yang mendapatkan Asi eksklusif, serta malabsorbsi
vitamin K akibat kelainan usus maupun diare.2
3.4 Patofisiologi APCD
Kekurangan vitamin K dapat menimbulkan gangguan dari proses
koagulasi sehingga menyebabkan kecenderunagn terjadinya perdarahan atau
dikenal dengan vitamin K Deficiency Bleding (VKDB).2
Gambar dibawah ini menunjukkan terjadinya fase karbosilaksi dalam
siklus metabolisme vitamin K. Pada kondsis defisiensi vitamin K, rantai
polipeptida dari faktor koagulasi tergantung vitamin K tetap terbentuk norml,
nmun fase karboksilasi (proses gamma karboksilasi dari amino terminal glutamic
aci) tidak terjadi. Sehingga bentuk akarboksi dari faktor II, VII, IX dan X tidak
mampu berikatan dengan ion kalsium dan tidak dapat berubah menjadi bentuk
aktif yang diperlukan dalam proses koagulasi.2
Kadar vitamin K <5 mg/dl, jauh lebih rendah dibandingkan dengan susu
formula yaitu sekitar 50-60 mg/dl. Selain itu pada usus bayi yang mendapat susu
formula, mengandung bakteri bacteriodes flagilis yang mampu memproduksi
vitamin K. Sedangkan pada bayi dengan ASI eksklusif, ususnya mengandung
bakteri Lactobacillus yang tidak dapat memproduki vitamin K.
Trombin sangan penting untuk hemostasi. Protease yang kuat ini
merupakan inti dari kaskade koagulasi. Tidak hanya memainkan peran penting
dalam pembentukan bekuan tetapi juga mengaktifkan protein C sistem
antikoagulan dengan mengikat trombomodulin pada permukaan endotel, secara
tidak langsung mengendalikan produksi sendiri.
Activated Faktor Xa mengkonversi prothombin untuk trombin pada
permukaan fosfolipid dalam reaksi kalsium bergantung preteolitik, yang
menghasilkan pembelahan prothombin di 2 lokasi. Va faktor Activated
merupakan kofaktor enzim yang meningkatkan aktivitas prohombinase faktor Xa
oleh lebih dari 10.000 kali lipat. Trombin adalah protease ampuh. Fungsinya yang
paling penting adalah pembelahan fibrinogen untuk menciptakan fibrin larut.
Silang fibrin monomer menstabilkan bekuan fibrin. Faktor XIIIa, diaktifkan oleh
trombin
32
Trombin juga merangsang aktivasi platelet dan mengubah faktor V dn VIII
menjadi kofaktor diaktifkan untuk faktor Xa dan IXa. Selain sifat prokoagulan
nya, trombin membantu dalam mengendalikan produksi sendiri dengan
mengaktifkan proten C saat itu pasti akan thrombomodulin. Activated protein C
inactivates faktor Va dan VIIIA dengan cara pembelahan proteolitik. Protein S
adalah kofaktor untuk diaktifkan protein C. Antithrombin dapat menonaktifkan
trombin, heparin memfasilitasi proses ini.
Prothrombin adalah vitamin K-dependent protein, berisi 10 gmma-
terkarboksilasi residu asam glutamat. Residu ini penting untuk interaksi dengan
permukaan fosfoliid dengan bantuan kalsium. Vitamin K diperlukan untuk
karboksilasi gamma-pascatranslasinya residu asam glutamat dalam terminal
amino vitamin K-dependent faktor koagulasi. Oleh karena itu, dengan tidak
adanya vitamin K atau antagonis vitamin K (misalnya, warfarin) disfungsional
vitamin K-dependent faktor pembekuaan yang diproduksi dsn diatesis perdarahan
terjadi.
3.5 Manifestasi Klinis APCD
Presentasi awal yang paling umum dari APCD merupakan keadaan
hipothrombinemia termasuk perdarahan mukosa, perdarahn jaringan lunak.
Kekurangan protrombin yang parah dapat menyebabkan perdarahab dalam,
termasuk hematom otot, perdarahan intrakrnial, perdarahan pusar, perdarahan
pasca operasi dan menorrhagia. Perdarahan parah dapat menyebabkan anemia
dengan gejala terkait.
Gejala yang berhubungan dengan hypoprothombinemia meliputi:
Mudah memar
Epistaksis
Cedera, pencabutan gigi, atau operasi dengan perdarahan berkepanjangan
Oral mukosa perdarahan
Melena
Hematochezia
Hematuria
Perdarahan intrakranial
33
Temuan fisik yang paling umum adalah ekimosis, perdarahan dari
permukan mukosa, dan pucat sekunder untuk kehilangan darah. Petechiae jarang
terjadi karena jumlah trombosis dan fungsi otak tidak terpengaruh. Temuan fisik
lainnya secara khusus terkait dengan lokasi pedarahan.3
3.7 Penegakan diagnosis
Penegakan diagnosis VKDB melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
laboratorium. Anamnesis dilakukan untuk mencari informasi tentamg onset
perdarahan, lokasi perdarahan, pola pemberian makanan, serta riwayat pemberian
obat-obtan pada ibu selama kehamilan. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk melihat
keadaan bayi dan lokasi perdarahan pada tempat-tempat tertentu umbilikus,
hidung, bekas sirkumsisi, GIT dan sebagainya.2
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan penurunan aktifitas faktor II,VII,IX
dan X sedangkan faktor koagulasi lain normal sesuai usia. Terdapat pemanjangan
waktu pembekuan, Protrombin Time (PT) dan Partial Thromboplastin Time
(PTT), sedangkan Thrombin Time (TT) dan masa perdarahan normal.
Pemeriksaan lain seperti USG, CT Scan atau MRI dapat dilakukan untuk melihat
lokasi perdarahan misalnya jika dicurigai adanya perdarahan intrakranial. Selain
itu respon yang baik terhadap pemberian vitamin K memperkuat diagnosis
VKDB.2
Sumber lain menentukan kriteria untuk mendiagnosa VKDB yaitu adanya
pningkatan PT dan kadar fibrinogen normal serta peningkatan platelet mendukung
diagnosa VKDB. Diagnosa ini akan diperkuat dengan adanya perbaikan cepat (30-
120 menit) pada kadar PT setelah terapi vitamin K. PIVKA (protein Induced
Vitami K absence) positif namun pemeriksaan ini tidak terlalu tersedia. FDP dan
D-dimer dinyatakan normal dan dengan demikian akan menyingkirkan diagnosa
DIC.6
VKDB harus dibedakan dengan gangguan hemostasis lain baik yang didapat
maupun yang bersifat kongenital. Dintaranya gangguan fungsi hati juga dapat
menyebabkan gangguan sistesis fakto-faktor pembekuan darah, sehingga
memberikan manifestasi klinis perdarahan.2
3.8 Pencegahan dan Penatalaksanaan APCD
34
Penatalaksanaan APCD terdiri dari penatalaksanaan untuk penegahan dan
penatalaksanaan untuk mengobati kelainan ini.
untuk mengobati kelainan ini.
3.8.1 Pencegahan
Dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K profilaksis. Ada tiga
bentuk vitamin K, yaitu :
1. Vitamin K1 (phyquinone), terdapat dalam sayuran hijau
2. Vitamin K2 (menaquinone), disintesis oleh flora usus normal
3. Vitamin K3 (menadione), vitamin K sintesis yang sekarang jarang
diberikan karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik.2
Pemberian vitamin K per oral sama efektifnya dibandingkan intramuskular
dalam mencegah terjadinya VKDB klasik, namun tidak efektif dalam
mencegah timbulnya VKDB lambat. Amerika Serikat merekomendsikan
penggunaan phytonadione, suatu sintesis analog vitamin K1 yang larut dalam
lemak, diberikan secara im.
Thailand sejak tahun 1988 merekomendasikan pemberian vitamin k2
mg per oral untuk bayi normal dan 0,5-1 mg im untuk bayi prematur atau
tidak sehat. Ternyata mampu menurunkan angka kejadian VKDB dari 30-70
menjadi 4-7 per 100.000 kelahiran. Sejak tahun 1999 vitamin K 1mg im harus
diberikan pada semua bayi baru lahir dan diberikan imunisasi rutin.5
Kanada sejak tahun 1997 merekomendasikan pemberian vitamin K1
intramuskular 0,5 mg ( untuk bayi ≤ 1500 g) dan 1 mg (untuk bayi ≥ 1500 g)
diberikan dalam waktu 6 jam setelah lahir. Untuk orang tua yang menolak
pemberian secara im. Vitamin K1 diberikan per oral dengan dosis 2 mg segera
setelah minum di ulang pada usia 2-4 minggu dan 6-8 minggu. AAP pada
tahun 2003 merekomendasikan pemberian vitamin K pada semua bayi baru
lahir dengan dosis tunggal 0,5 mg-1mg im. Departement kesehatan RI pa
tahun 2003 mengajukan rekomendasikan untuk pemberian vitamin K1 pada
semua bayi baru lahir dengan dosis 1 mg im (dosis tunggal) atau secara pe oral
3 kali 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan umur 1-2 tahun.10
Untuk ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus
mendapat profilaksis vitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg
35
im pada 24 jam sebelum melahirkan. Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1
mg im dan diulang 24 jam kemudian.2
Meskipun ada pnelitian yang melaporkan hubungan antara peberian
vitamin K im dengan meningkatkan angka kejadian kanker pada anak, namun
pnelitian terbaru yang dilakukan oleh Mc Kinney pada tahun 1998 tidk
membuktikan adanya peningkatan resiko terjadinya kanker pada anak yang
mendapatkan profilksis vitamin K im.1
Neo K ampul merupakan vitamin K yang sering digunakan pada bayi
yang baru lahir yang diberi secara im untuk pencegahan dan pengobatan pada
penyakit hemorragic pada bayi baru lahir. Neo K ampul mempunyai
kandungan Phytonadine, dengan kemasan 1 ampul 2 mg/ml Dosis pemberian
0,5-1 mg im 1-6 jam setelah kelahiran. Efek samping neo K ini apa bila
diberikan secara berlebihan akan menyebabkan Hiperbilirubinemia, dan
terjadi reaksi hipersensitif termasuk syok anafilaksis dan kematian.12
3.8.2 Pengobatan
Bayi yang dicurigai mengalami VKDB harus segera mendapat pengobatan
vitamin K1 dengan dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari. Vitamin K1 tidak boleh
diberikan secara intramuskular karena akan membentuk hematom yang besar,
sebaoknya pemberian dilakukan secara subkutan karena absobsinya cepat.
Pemberikan secara intravena harus dipertimbangkan meskipun jarang terjadi.2
Selain itu pemberian fresh frozen plasma (FFP) dapat dipertimbangkan pada
bayi dengan perdarahan yang luas dengan dosis 10-15 ml/kg, mampu
meningkatkan kadar faktor koagulasi tergantung vitamin K sampai 0,1-0,2
unit/ml. Respon pengobatan diharapkan terjadi dalam waktu 4-6 jam, ditandai
dengan berhentinya perdarahan dan pemeriksaan faal hemostasis yang membaik.
Pada bayi cukup bulan, jika tidak didapatkan perbaikan dalam 24 jam maka harus
dipikirkan kelainan yang lain misalnya penyakit hati. Tranfusi Packet Red Cell
(PRC) berfungsi untuk mengatasi anemia. Penatalaksanaan lain untuk perdarahan
intrakranial dapat diberikan anticonvulsan, dexamethasone iv.2
3.9 Komplikasi APCD
36
Komplikasi yang terjadi pada VKDB ini adalah perdarahan intrakranial,
dan komplikasi pemberian vitamin K antara lain reaksi ana filaksis bila diberikan
secara IV, anemia hemolitik, hiperbilirubinemia dalam dosis tinggi dan hematoma
pada lokasi suntikan.
37
top related