bab ii laporan kasus tb paru
Post on 05-Dec-2014
132 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi
Tuberkulosis adalah salah satu infeksi saluran napas bawah. Penyakit ini
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang biasanya ditularkan melalui
inhalasi percikan ludah (droplet), dari orang ke orang, dan mengkolonisasi
bronkiolus atau alveolus. Kuman juga dapat masuk ke tubuh melalui saluran
cerna, ingesti susu tercermar yang tidak dipasteurisasi, atau kadang-kadang
melalui lesi kulit. Sebagian besar kuman (> 80%) Mycobacterium tuberculosis
menyerang paru dan sebagian kecil mengenai organ tubuh lain (Braunwald et. al.,
2002, Depkes RI, 2002).
II.2 Etiologi
Mycobacterium tuberculosis merupakan penyebab penyakit TB termasuk
ke dalam famili Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium. Mycobacterium
tuberculosis adalah parasit intraseluler fakultatif yang menimbulkan penyakit
dengan pertumbuhan dalam makrofag, tetapi dapat juga berproliferasi dalam
ruangan ekstraseluler dari jaringan yang terinfeksi, dan mampu in vitro dalam
sistem biakan bebas sel.
Mycobacterium tuberculosis merupakan aerob obligat yang
pertumbuhannya dibantu oleh tekanan CO2 5-10%, tetapi dihambat oleh pH di
bawah 6,5 dan asam lemak rantai panjang. Basil tuberkel tumbuh hanya pada suhu
35-370C, yang sesuai dengan kemampuannya menginfeksi organ dalam, terutama
paru. Mikroorganisme ini tidak membentuk spora, basilus tidak bergerak, dinding
selnya mengandung banyak lipid, dan berukuran sekitar 0,4x4,0 μm. Lipid
menyusun 25-60% berat kering organisme, bila dibandingkan dengan 0,5% untuk
bakteri gram positif dan 3% untuk bakteri gram negatif. Basilus tuberkel tumbuh
sangat lambat, waktu gandanya adalah 12-20 jam, bila dibandingkan dengan
kebanyakan bakteri patogen lain yang kurang dari 1 jam.
2
3
II.3 Patogenesis
a. Tuberkulosis Primer
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau
dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat
menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar
ultraviolet, ventilasi buruk dan gelap yang mengakibatkan kuman dapat tahan
berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhirup oleh orang
sehat, ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Partikel dapat masuk ke
alveolar bila ukuran partikel < 5μm. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh
neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau
dibersihkan oleh makrofag yang keluar dari cabang trakeo-bronkial bersama
gerakan silia dengan sekretnya.
Bila kuman menetap di jaringan paru, ia akan tumbuh dan berkembang
biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh
lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru-paru akan berbentuk sarang
tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau focus Ghon. Sarang
primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke
pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman juga dapat masuk melalui saluran
gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional
kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti
paru, otak, ginjal, dan tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi
penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju
hilus (limfangitis lokal), dan diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus
(limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis regional =
kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu.
Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi :
1. sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat (ini yang banyak terjadi).
2. sembuh dengan meningggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik,
kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya >
4
5 mm dan kurang lebih 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena
kuman yang dormant.
3. berkomplikasi dan menyebar secara :
a. perkontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya,
b. secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di
sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah
sehingga menyebar ke usus,
c. secara limfogen, ke organ tubuh lainnya,
d. secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.
Semua kejadian di atas tergolong dalam perjalanan tuberkulosis primer.
b. Tuberkulosis Post-Primer (Tuberculosis Sekunder)
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-
tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa
(tuberkulosis post primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%.
Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi,
alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis post-primer
dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru (bagian apical-
posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-
paru dan tidak ke nodus hiler paru.
Sarang dini ini mula-mula berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-
10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari
sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang
dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacam-macam jaringan ikat.
Berdasarkan jumlah kuman, virulensi, dan imunitas pasien sarang dini ini
dapat menjadi :
1. direabsorpsi dan sembuh tanpa meninggalkan cacat
2. sarang yang mula-mula meluas tapi segera menyembuh dengan serbukan
jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan
perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang
menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami
5
nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju
dibatukkan keluar, akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding
tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast
dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadilah
perkijuan dan kavitas karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh
enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin
dengan TNF-nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah cryptic
disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut. Disini lesi
lebih kecil, tetapi berisi bakteri yang sangat banyak
Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni :
1. Sarang yang sudah sembuh.
Bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi.
2. Sarang aktif eksudatif.
Bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna
3. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh.
Bentuk ini dapat sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan
terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang
sempurna.
II.4 Klasifikasi
Beberapa tahun belakangan ini Unit Paru RS Persahabatan Jakarta telah
menetapkan klasifikasi TB paru. Tujuan membuat klasifikasi ini untuk
mendapatkan keseragaman dalam diagnosis, pengobatan maupun catatan medik,
sehingga dapat diikuti oleh tim pelayanan kesehatan manapun.
Klasifikasi ini berdasarkan atas hubungan manusia dengan kuman TB
yang dinyatakan dalam :
1. Hasil pemeriksaan bakteriologik
Pemeriksaan mikroskopik langsung (M)
Hasil biakan (B)
2. Gambaran radiologik
Radiologik (Rö) + : yang dianggap relevan untuk TB paru
6
Radiologik (Rö) – : yang dianggap tidak relevan untuk TB paru
Juga dicatat: - stabil/membaik/memburuk (seri foto)
- kavitas (+)/(–)
3. Keadaan klinis penderita
1. Klinis (+): tanda-tanda yang dianggap relevan untuk TB paru
2. Klinis (-): tanda-tanda yang dianggap tidak relevan untuk TB paru
4. Riwayat pengobatan
Sejak kapan mendapat pengobatan
Sejak kapan selesai pengobatan
Pengobatan adekuat/tidak
Belum pernah mendapat pengobatan.
Berdasarkan pada faktor-faktor yang telah disebutkan di atas, maka TB
paru digolongkan dalam 3 kelas, yaitu:
1. TB paru
Mencakup semua kasus TB paru aktif, prosedur diagnostik yang sudah
lengkap, semua kasus yang sedang dalam penyelesaian pengobatan, walaupun
M/B (-) dan penderita-penderita dengan M/B (-), setelah pengobatan OAT jelas
ada perbaikan klinis maupun radiologik.
2. Bekas TB paru
Mencakup penderita dengan M/B (-), Rö (-) atau Rö (+), stabil pada seri foto,
Klinis (–), mungkin ada riwayat TB yang lampau dan pengobatan (–), adekuat,
tidak adekuat, atau tidak teratur.
3. TB paru tersangka.
Mencakup penderita yang: M (–)/B belum ada hasil atau belum diperiksa, Rö
(+) dengan kavitas (+) atau (–), klinis (+) dan pengobatan (–) atau (+).
Penderita yang masuk dalam kelas ini, semua pemeriksaan diagnostik harus
dilaksanakan, paling lambat dalam 3 bulan harus dapat ditentukan sebagai TB
paru/bekas TB paru.
Dalam upaya diagnostik, penderita TB paru tersangka dibagi 2 golongan:
a. Diobati
- Rö dan klinis sangat berat menjurus pada TB paru
7
- Penderita dengan tanda-tanda komplikasi seperti: batuk darah, efusi
pleura, DM yang tak terkontrol, dsb.
b. Tidak diobati
Penderita dengan Rö dan klinis tidak kuat menjurus pada TB paru
II. 5 Gejala Klinik
Gejala utama TB paru adalah batuk lebih dari 4 minggu dengan atau
tanpa sputum. Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-
macam. Tapi banyak juga ditemukan pasien TB paru tanpa keluhan sama sekali
dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah:
Demam.
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas
badan dapat mencapai 40-440C. Serangan demam pertama dapat sembuh
sebentar, tetapi kemudian timbul kembali. Hilang timbul demam ini
berlangsung terus menerus, sehingga pasien merasa tidak pernah lepas dari
serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan
tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk.
Batuk/Batuk Darah
Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada
bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar.
Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja
batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah
berminggu-minggu atau berbulan-bulan dari peradangan semula. Sifat batuk
dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan
menjadi produktif (menghasilkan sputum). Selanjutnya batuk darah yang
disebabkan pembuluh darah pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis
terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.
Sesak Napas
8
Pada penyakit ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak
napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya
sudah meliputi setengah bagian paru-paru
Nyeri Dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang
sudah mencapai pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan
kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepas napasnya.
Malaise
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering
ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan semakin kurus
(berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll.
Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara
tidak teratur.
II.6 Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin
ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam
(subferis), badan kurus atau berat badan menurun.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda:
1. infiltrat (redup, bronkial, ronki basah, dan lain-lain)
2. penarikan paru, diafragma, dan mediastinum
3. sekret di saluran napas
4. suara napas amforik karena adanya kavitas yang berhubungan langsung
dengan bronkus
2. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi dilakukan dengan foto toraks dan lateral.
Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB, yaitu:
9
- Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus
bawah
- Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular)
- Adanya kavitas, tunggal atau ganda
- Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru
- Adanya kalsifikasi
- Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian
- Bayangan milier
Pemeriksaan radiologi dada yang lebih canggih dan saat ini sudah banyak
dipakai di rumah sakit rujukan adalah Computed Tomografi Scanning (CT Scan).
Pemeriksaan ini lebih pasti dibandingkan radiologi biasa. Perbedaan densitas
jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat dibuat transversal.
Pemeriksaan lain yang lebih canggih lagi adalah MRI (Magnetic
Resonance Imaging). Pemeriksaan MRI ini tidak sebaik CT scan, tetapi dapat
mengevaluasi proses-proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dada-
perut. Sayatan bisa dibuat transversal, sagital, dan koronal.
3. Pemeriksaan laboratorium
DarahPemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya
kadang-kadang meragukan dan tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru
dimulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi
dengan hitung jenis pergeseran ke kiri, jumlah limfosit masih di bawah
normal dan laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh,
jumlah leukosit kembali normal, jumlah limfosit masih tinggi dan laju
endap darah mulai turun ke arah normal.
Sputum
Pemeriksaan sputum penting untuk dilakukan karena dengan
ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan.
Di samping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi
10
terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan
murah sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas).
Namun, kuman BTA kadang-kadang sulit ditemukan. Kuman baru
dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka ke
luar, sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar.
Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya
ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain
diperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum.
Cara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah :
- pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa
- pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresensi (pewarnaan
khusus)
- pemeriksaan dengan biakan (kultur)
- pemeriksaan terhadap resistensi obat
Tes tuberkulin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu
menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak-anak (balita).
Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc
tuberkulin PPD (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5 TU
(Intermediate strength). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 TU masih
dapat diberikan dulu 1 atau 2 TU (first strength). Kadang-kadang bila
dengan 5 TU masih memberikan hasil negatif, dapat diulangi dengan 250
TU (second strength). Bila dengan 250 TU masih memberikan hasil yang
negatif berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya tes Mantoux
dengan 5 TU saja sudah cukup berarti.
Pada orang yang kena infeksi primer akan terlihat reaksi setelah
48-72 jam dari penyuntikan, berupa kemerahan dan indurasi. Uji tuberkulin
positif bila indurasi yang terjadi berukuran lebih dari 10 mm.
11
II.7 Pengobatan
1. Obat anti-TB (OAT)
OAT harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya dua obat yang bersifat
bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga. Tujuan pemberian OAT, antara lain:
Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin
melalui kegiatan bakterisid
Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan
kegiatan sterilisasi
Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan daya tahan
imunologis
Pengobatan TB dilakukan melalui 2 fase, yaitu:
- Fase awal intensif, dengan kegiatan bakterisid untuk memusnahkan populasi
kuman yang membelah dengan cepat
- Fase lanjutan, melalui kegiatan sterilisasi kuman pada pengobatan jangka
pendek atau kegiatan bakteriostatik pada pengobatan konvensional
OAT yang biasa digunakan antara lain isoniazid (INH), rifampisin ®,
pirazinamid (Z), dan streptomisin (S) yang bersifat bakterisid dan ethambutol (E)
yang bersifat bakteriostatik. Penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada
hasil pemeriksaan bakteriologi, radiologi, dan klinis. Kesembuhan TB paru yang
baik akan memperlihatkan sputum BTA (-), perbaikan radiologi, dan
menghilangnya gejala.
2. Pembedahan paru
Peranan pembedahan dengan adanya OAT yang poten telah
berkurang. Indikasi pembedahan dibedakan menjadi indikasi mutlak dan
indikasi relatif.
Indikasi mutlak pembedahan adalah:
semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetapi sputum tetap positif
pasien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif
12
pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi
secara konservatif
Indikasi relatif pembedahan adalah:
pasien dengan sputum negatif dan batuk-batuk darah berulang.
kerusakan salah satu paru atau lobus dengan keluhan.
sisa kavitas yang menetap.
top related