bab i referat anestesi
Post on 28-Jan-2016
218 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
LAPORAN KASUS
1.1 Identitas
Nama : Ny. Suyatno Sarminah
Umur : 32 tahun
Alamat : Jombang
MRS :3 Agustus 2015
1.2 Anamnesa
Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah
RPS : Nyeri dirasakan setelah 5 hari yang lalu.
RPD : (-)
RPK : (-)
Riw. Allergi : (-)
Riw. Operasi : (-)
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Tampak sakit
Kesadaran: compos mentis GCS 456
BB: 65 kg; TB: 155 cm
Vital sign
- Tekanan darah 110/80
- Nadi 60x/menit
- RR 30x/menit
- Temperatur 36,7 C⁰
Kepala dan wajah ic -/-, an -/-, cyanosis -/-
Cervical spine dalam batas normal
Thorax:
Sistem pernafasan
- Sesak nafas : (-)
- Tipe Pernafasan : dada dan simetris
1
- Retraksi : (-)
- Bunyi nafas : normal (bersih)
Sistem kardiovaskuler dan sirkulasi
- Warna kulit : Merah muda
- Edema : (-)
- Perdarahan : (-)
Sistem Kulit (integumen)
- Warna : kemerahan
- Kelembapan : Lembab
- Turgor : normal
- Luka : (-)
Sistem Muskuloskeletal
- Nyeri : (-)
- Fraktur/deformitas : (-)
Sistem Persarafan
- Kesadaran : compos mentis
- GCS : 456
- Reaksi pupil : (+)
- Koordinasi : paralisis (-)
Sistem Penglihatan
- Sclera : dbn
- Konjungtiva : dbn
- Kornea : dbn
- Alat bantu : (-)
Sistem Pendengaran
- dbn
Sistem Pencernaan
- Abdomen : lunak (dbn)
- Bising usus : (+) normal
- Mengunyah : dbn
- Menelan : dbn
2
1.4 Pemeriksaan Preoperasi
B1 (Breath): Sistem Pernapasan
Riwayat asma(-), sesak(-), batuk(-), dan pilek(-)
Sumbatan jalan nafas(-), pernapasan cuping hidung(-), malampatti I
RR = 30x/mnt, ronchi(-/-), Wheezing(-/-), stridor(-)
B2 (Blood): Sistem kardiovaskular
Nadi = 60x/mnt, TD 110/80 mmhg, dan perfusi: hangat-kering-merah
B3 (Brain) : Susunan saraf Pusat
Kesadaran composmentis, GCS 456 dan kelumpuhan saraf(-)
Tanda peningkatan TIK (-)
Tidak pernah ada riwayat kejang.
B4 (Bladder): Sistem Urogenital
Produksi urin: jumlah dan warna urinedbn
B5 ( Bowel): Sistem Digestif
Mual (-) Muntah (-), diare(-), kembung(-)
Bising usus (N), distended (-), BAB (N), Flatus (N)
B6 (Bone): system otot rangka
Dbn
1.4 Pemeriksaan Penunjang
Lab
Hematology:
Hb : 11,3
Leukosit : 9.100
Hematokrit : 34,4
3
Erytrosit : 4.040.000
Trombosit : 239.000
LED : 60/78
Bleeding time : 1 menit 45 detik
Clotting time : 10 menit 30 detik
1.5 Diagnosis
HIL dextra ingkarserata
1.6 Operasi
Operasi terbuka laparotomi
1.7 Laporan Anestesi
Rencana Anestesi: Spinal Anestesi
Physical Status : PSA II
Persiapan operasi : - Informed consent & pemeriksaan preoperasi
- Tgl 03-08-2015 jam 24.00 puasa makan
- Tgl 04-08-2015 jam 04.00 puasa minum
- Pasang infus RL 65cc/jam
Premedikasi : Bupivacain 100 mg (1/2 jam sebelum operasi)
Miloz (midazolam) 5 mg/i.v. (1/2 jam sebelum operasi)
Induksi :
Maintenance : Isofluran + O2 + N2O
Anestesi mulai : 10.30 Anestesi selesai : 11.30 Lama Anestesi : 1 jam
1.8 Rencana Operasi
Jenis pembiusan : Spinal anestesi
Diagnosa pra-bedah : HIL dextra ingkarserata
Diagnosa pasca bedah : HIL dextra ingkarserata
Macam operasi : operasi terbuka laparotomi
Tanggal operasi : 4 Agustus 2015
4
1.9 SOAP
Hari I( 1 -8-2015 )
Recovery Room
Datang jam 12.30
No. Uraian Skor
1 Pergerakan anggota badan 1
2 Pernafasan 2
3 Sirkulasi 2
4 Warna kulit 2
5 Kesadaran 2
Total 8
Tanggal S O A P
5-8-2015
(post-op)
Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi pada inguinal dextra
KU compos mentis GCS 456 tampak sakit
TD 110/70 mmHg
N :70 x/mnt
RR:24 x/mnt
T :36,8 oC
Lanjutkan pengobatan
RL : D5= 2:1
Inj Cefazolin 3x1gr
Oral:
-Cefadroxil 3x 500mg
-Asam Mefenamat 3x 500mg
5
top related