BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas

Nama : Ny. Suyatno Sarminah

Umur : 32 tahun

Alamat : Jombang

MRS :3 Agustus 2015

1.2 Anamnesa

Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah

RPS : Nyeri dirasakan setelah 5 hari yang lalu.

RPD : (-)

RPK : (-)

Riw. Allergi : (-)

Riw. Operasi : (-)

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Tampak sakit

Kesadaran: compos mentis GCS 456

BB: 65 kg; TB: 155 cm

Vital sign

- Tekanan darah 110/80

- Nadi 60x/menit

- RR 30x/menit

- Temperatur 36,7 C⁰

Kepala dan wajah ic -/-, an -/-, cyanosis -/-

Cervical spine dalam batas normal

Thorax:

Sistem pernafasan

- Sesak nafas : (-)

- Tipe Pernafasan : dada dan simetris

1

- Retraksi : (-)

- Bunyi nafas : normal (bersih)

Sistem kardiovaskuler dan sirkulasi

- Warna kulit : Merah muda

- Edema : (-)

- Perdarahan : (-)

Sistem Kulit (integumen)

- Warna : kemerahan

- Kelembapan : Lembab

- Turgor : normal

- Luka : (-)

Sistem Muskuloskeletal

- Nyeri : (-)

- Fraktur/deformitas : (-)

Sistem Persarafan

- Kesadaran : compos mentis

- GCS : 456

- Reaksi pupil : (+)

- Koordinasi : paralisis (-)

Sistem Penglihatan

- Sclera : dbn

- Konjungtiva : dbn

- Kornea : dbn

- Alat bantu : (-)

Sistem Pendengaran

- dbn

Sistem Pencernaan

- Abdomen : lunak (dbn)

- Bising usus : (+) normal

- Mengunyah : dbn

- Menelan : dbn

2

1.4 Pemeriksaan Preoperasi

B1 (Breath): Sistem Pernapasan

Riwayat asma(-), sesak(-), batuk(-), dan pilek(-)

Sumbatan jalan nafas(-), pernapasan cuping hidung(-), malampatti I

RR = 30x/mnt, ronchi(-/-), Wheezing(-/-), stridor(-)

B2 (Blood): Sistem kardiovaskular

Nadi = 60x/mnt, TD 110/80 mmhg, dan perfusi: hangat-kering-merah

B3 (Brain) : Susunan saraf Pusat

Kesadaran composmentis, GCS 456 dan kelumpuhan saraf(-)

Tanda peningkatan TIK (-)

Tidak pernah ada riwayat kejang.

B4 (Bladder): Sistem Urogenital

Produksi urin: jumlah dan warna urinedbn

B5 ( Bowel): Sistem Digestif

Mual (-) Muntah (-), diare(-), kembung(-)

Bising usus (N), distended (-), BAB (N), Flatus (N)

B6 (Bone): system otot rangka

Dbn

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Lab

Hematology:

Hb : 11,3

Leukosit : 9.100

Hematokrit : 34,4

3

Erytrosit : 4.040.000

Trombosit : 239.000

LED : 60/78

Bleeding time : 1 menit 45 detik

Clotting time : 10 menit 30 detik

1.5 Diagnosis

HIL dextra ingkarserata

1.6 Operasi

Operasi terbuka laparotomi

1.7 Laporan Anestesi

Rencana Anestesi: Spinal Anestesi

Physical Status : PSA II

Persiapan operasi : - Informed consent & pemeriksaan preoperasi

- Tgl 03-08-2015 jam 24.00 puasa makan

- Tgl 04-08-2015 jam 04.00 puasa minum

- Pasang infus RL 65cc/jam

Premedikasi : Bupivacain 100 mg (1/2 jam sebelum operasi)

Miloz (midazolam) 5 mg/i.v. (1/2 jam sebelum operasi)

Induksi :

Maintenance : Isofluran + O2 + N2O

Anestesi mulai : 10.30 Anestesi selesai : 11.30 Lama Anestesi : 1 jam

1.8 Rencana Operasi

Jenis pembiusan : Spinal anestesi

Diagnosa pra-bedah : HIL dextra ingkarserata

Diagnosa pasca bedah : HIL dextra ingkarserata

Macam operasi : operasi terbuka laparotomi

Tanggal operasi : 4 Agustus 2015

4

1.9 SOAP

Hari I( 1 -8-2015 )

Recovery Room

Datang jam 12.30

No. Uraian Skor

1 Pergerakan anggota badan 1

2 Pernafasan 2

3 Sirkulasi 2

4 Warna kulit 2

5 Kesadaran 2

Total 8

Tanggal S O A P

5-8-2015

(post-op)

Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi pada inguinal dextra

KU compos mentis GCS 456 tampak sakit

TD 110/70 mmHg

N :70 x/mnt

RR:24 x/mnt

T :36,8 oC

Lanjutkan pengobatan

RL : D5= 2:1

Inj Cefazolin 3x1gr

Oral:

-Cefadroxil 3x 500mg

-Asam Mefenamat 3x 500mg

5