bab i
Post on 25-Oct-2015
345 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Definisi
Omfalitis didefinisikan sebagai infeksi umbilikus, khususnya tali pusat, pada bayi baru
lahir. Hal ini terutama mempengaruhi neonatus, di antaranya kombinasi dari tunggul tali pusat
dan penurunan kekebalan yang ditemukan saat infeksi. Hal ini jarang dilaporkan di luar masa
neonatus. Variasi pada keadaan kongenital merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi pada
tali pusat.
Omfalitis dapat menyebar ke vena porta dan menyebabkan berbagai macam komplikasi
akut yang memerlukan intervensi medis serta bedah. Meskipun kondisi ini jarang terjadi di
negara maju, maka tetap menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan di Afrika
dan bagian lain di dunia, dimana perawatan kesehatan kurang tersedia. Infeksi tali pusat
memberikan kontribusi yang signifikan terhadap infeksi bayi baru lahir dan kematian neonatus di
Afrika, terutama bagi bayi yang dilahirkan di rumah tanpa bidan yang terampil dan berada pada
kondisi yang tidak higienis.
Gambar 1. Proses lepasnya tali pusat
Tali pusat biasanya puput satu minggu setelah lahir dan luka sembuh dalam 15 hari.
Sebelum luka sembuh merupakan jalan masuk untuk kuman dan infeksi yang dapat
menyebabkan sepsis. Pengenalan secara dini infeksi tali pusat sangat penting untuk mencegah
sepsis.
1.2 Epidemiologi
Omfalitis jarang terjadi di negara maju, dengan angka kejadian 0.2 – 0.7 %. Untuk
kejadian di negara berkembang, terjadi antara 2 – 7 dalam setiap 100 kelahiran hidup. Namun,
kejadian ini bahkan lebih tinggi di masyarakat dengan aplikasi praktek di rumah yang tidak
steril. Rumah sakit berbasis penelitian memperkirakan bahwa 2 – 54 bayi per 1000 kelahiran
akan mengembangkan kejadian omfalitis.
1.3 Faktor Risiko
Faktor risiko yang dapat menyebabkan omfalitis yakni:
- Penanganan tali pusat yang tidak pantas (misalnya aplikasi budaya seperti pemberian
oli mesin, kotoran sapi, bedak bubuk, atau minyak sawit pada tali pusat).
- Infeksi sekunder:
o Ketuban pecah dini
o Ibu dengan infeksi
o Proses kelahiran yang tidak steril
o Prematuritas
Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah dari pada bayi cukup
bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama terjadi pada paruh
terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi imunoglobulin serum terus
menurun, menyebabkan hipogamaglobulinemia berat. Imaturitas kulit juga
melemahkan pertahanan kulit. Kerentanan neonatus terhadap infeksi dipengaruhi
oleh berbagai faktor, antara lain kulit dan selaput lendir yang tipis dan mudah
rusak, kemampuan fagositosis dan leukosit immunitas masih rendah.
o Bayi berat lahir rendah
Merupakan faktor resiko terjadinya infeksi.
o Ibu tidak mandi (mencuci perineum dengan air dan sabun) atau mencukur
sebelum proses kelahiran
- Faktor risiko lain:
o Neonatus dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah atau imunodefisiensi atau
yang dirawat di rumah sakit dan mengalami prosedur invasif. Neonatus bisa
mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya terhadap Streptokokus atau
Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati plasenta dan hampir tidak
terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal tersebut, aktifitas lintasan
komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak diproduksi sebagai respon
terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi imun dan penurunan
antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan fibronektin, menyebabkan
sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi.
o Sindrom kekurangan leukocyte adhesion (LAD) dan mobilitas neutrofil.
1.4 Etiologi
Organisme yang dapat menyebabkan omfalitis yaitu:
- Bakteri aerob:
o Staphylococcus aureus (penyebab tersering)
Staphylococcus aereus ada dimana-mana dan didapat pada masa awal
kehidupan hampir semua bayi, saat lahir, atau selama masa perawatan.
Biasanya Staphylococcus aereus sering dijumpai pada kulit, saluran pernafasan,
dan saluran cerna terkolonisasi. Untuk pencegahan terjadinya infeksi tali pusat
sebaiknya tali pusat tetap dijaga kebersihannya, upayakan tali pusat agar tetap
kering dan bersih, pada saat memandikan di minggu pertama sebaiknya jangan
merendam bayi langsung ke dalam air mandinya karena akan
menyebabkan basahnya tali pusat dan memperlambat proses pengeringan
tali pusat.
o Streptokokus grup A
o Escherichia coli
o Klebsiella
o Proteus
- Bakteri anaerob (penyebab sepertiga kasus omfalitis):
o Bacteroides fragilis
o Peptostreptococcus
o Clostridium perfringens
1.5 Patofisiologi
Tali pusat menyajikan substrat yang unik untuk kolonisasi bakteri, tanpa penghalang
normal pertahanan kulit, dan mengalami iskemia dan degradasi sehingga tali pusat mengering
dan lepas. Biasanya, daerah tali pusat menjadi tempat kolonisasi bakteri patogen intrapartum atau
segera setelah kelahiran. Bakteri memiliki potensi untuk menyerang tali pusat, yang
menyebabkan terjadinya omfalitis.
Spektrum bakteriologis dalam omfalitis sedang mengalami perubahan, dimana terjadi
perubahan dalam perawatan tali pusat, penggunaan antibiotik, resistensi bakteri, dan praktek-
praktek lokal lainnya.
1.6 Klasifikasi
Klasifikasi infeksi tali pusat:
a. Infeksi tali pusat lokal atau terbatas
Jika tali pusat bengkak, mengeluarkan nanah, atau berbau busuk, dan di sekitar
tali pusat berwarna kemerahan dan pembengkakan terbatas pada daerah kurang dari 1
cm di sekitar pangkal tali pusat local atau terbatas.
b. Infeksi tali pusat berat atau meluas
Jika kemerahan atau bengkak pada tali pusat meluas melebihi area 1 cm atau kulit
di sekitar tali pusat bayi mengeras dan memerah serta bayi mengalami pembengkakan
perut, disebut sebagai infeksi tali pusat berat atau meluas.
Gambar 2. Infeksi Tali Pusat Berat
1.7 Gejala Klinik
Gejala klinik yang dapat ditemukan pada omfalitis yaitu:
- Gejala lokal:
o Discharge yang purulen dan berbau busuk dari umbilicus atau tali pusat.
o Eritema, edema, dan nyeri tekan di daerah periumbilikal
- Gejala sistemik:
o Takikardi (denyut jantung lebih dari 180 kali per menit)
o Hipotensi dan capillary refill menurun
o Takipneu (nafas lebih dari 60 kali per menit)
o Tanda-tanda gagal nafas atau apneu
o Distensi abdomen dengan penurunan bising usus.
o Keterlibatan sistem saraf pusat:
Iritabilitas
Letargi
Penurunan refleks menghisap
Hipotonus atau hipertonus
1.8 Diagnosis Banding
Diagnosis banding omfalitis antara lain:
- Granuloma umbilikus (granuloma yang dapat dilihat pada umbilikus)
- Patent vitello-intestinal duct
- Patent urachus (pembukaan fistel dengan discharge urin)
- Necrotizing enterocolitis (distensi abdomen, muntah, BAB berdarah)
- Sepsis general
- Jarang, anomaly appendiculo-omphalic
1.9 Diagnosis
Usap mikrobiologi dari umbilikus harus dikirim untuk kultur aerob dan anaerob. Kultur
darah harus disertakan pada saat yang tepat. Pada pemeriksaan laboratorium darah, dapat
ditemukan neutrofilia (kadang-kadang neutropenia).
Diagnostik dapat ditegakkan melalui pemeriksaan penunjang berupa:
- Rontgen abdomen sangat diperlukan jika dicurigai terjadi necrotizing enterokolitis.
Dapat dijumpai gas di intraperitoneal dimana terjadi peritonitis (disebabkan oleh
bakteri penghasil gas). Multiple fluid levels dapat mengarah ke obstruksi adhesi tapi
dapat pula dijumpai pada ileus.
- USG abdomen berguna untuk memberikan gambaran mengenai dinding abdomen jika
dicurigai terjadi kista. Sangat berguna untuk mendiagnosis abses intraperitoneal, abses
retroperitoneal, dan abses hepar.
- USG Doppler dilakukan jika dicurigai terjadi thrombosis vena portal.
- Fistulogram diindikasikan jika terjadi fistula ke umbilikus.
- MRI atau CT-scan dapat digunakan untuk menilai fistula kongenital.
1.10 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada omfalitis yaitu:
a. Farmakologi
- Antibiotik: ampiclox, cloxacillin, flucloxacillin, methicillin yang dikombinasi dengan
gentamycin.
- Untuk bakteri anaerob, dapat diberikan antibiotik berupa metronidazole.
- Terapi diberikan selama 10-14 hari.
- Untuk omfalitis sederhana yang tidak terjadi komplikasi, dapat diberikan terapi
antibiotik jangka pendek selama 7 hari.
b. Nonfarmakologi
Penatalaksanaan omfalitis berdasarkan klasifikasi:
a. Infeksi tali pusat lokal atau terbatas
Cara penanganannya :
- Biasakan untuk selalu mencuci tangan sebelum memegang atau
membersihkan tali pusat, untuk mencegah berpindahnya kuman dari tangan.
- Bersihkan tali pusat menggunakan larutan antiseptik (misalnya klorheksidin atau
iodium povidon 2,5%) dengan kain kassa yang bersih.
- Olesi tali pusat pada daerah sekitarnya dengan larutan antiseptik
(misalnya gentian violet 0,5% atau iodium povidon 2,5%) delapan kali sehari
sampai tidak ada nanah lagi pada tali pusat.
- Anjurkan Ibu melakukan ini kapan saja bila memungkinkan. Jika kemerahan
atau bengkak pada tali pusat meluas melebihi area 1 cm, obati seperti infeksi tali
pusat berat atau meluas.
b. Infeksi tali pusat berat atau meluas
Cara penanganannya :
- Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan kultur dan sensivitasi.
- Dapat diberikan pemberian antibiotik sesuai indikasi seperti Kloksasilin oral
selama lima hari jika terdapat pustule / lepuh kulit dan selaput lendir.
- Cari tanda-tanda sepsis.
- Lakukan perawatan umum seperti dijelaskan untuk infeksi tali pusat lokal atau
terbatas.
1.11 Komplikasi
Patofisiologi komplikasi omfalitis erat kaitannya dengan anatomi umbilikus. Infeksi dapat
menyebar sepanjang arteri umbilikalis, vena umbilikalis, sistem limfatik dinding abdomen, dan
dengan penyebaran langsung ke daerah perbatasan.
Gambar 3. Patofisiologi komplikasi dari omfalitis
Komplikasi yang dapat terjadi pada omfalitis berupa :
- Necrotizing fasciitis
Necrotizing fasciitis adalah salah satu komplikasi serius yang paling sering
dilaporkan dari omfalitis, 1.8 – 12 terjadi dalam 26% dari pasien. Telah tercatat terjadi
pada 13.5% neonatus dengan omfalitis. Kondisi ini dimulai dengan selulitis
periumbilikalis, yang, tanpa pengobatan, dengan cepat menjadi nekrosis kulit dan
jaringan subkutan, dan dalam beberapa kasus, mionekrosis.
Skrotum adalah yang paling sering terpengaruh oleh necrotizing fasciitis, tetapi
dinding perut juga mungkin terlibat. Jika diobati dini, selulitis periumbilikalis dapat
dikontrol dengan menggunakan antibiotik parenteal spectrum luas. Rezim antibiotik
harus selalu menyertakan sebuah antianaerob seperti metronodazole.
Necrotizing fasciitis harus ditangani dengan debridement yang cepat, menghapus
semua jaringan yang mati, diikuti dengan perawatan luka harian. Jika bayi terlalu sakit
untuk anastesi umu, debridement dapat dilakukan dengan menggunakan parasetamol
parenteral atau perrektal untuk analgesia. Luka yang dihasilkan nantinya akan
memerlukan penutupan sekunder (atau pencangkokan kulit jika cacat besar). Namun,
luka skrotum dapat sembuh dengan baik tanpa penutupan sekunder atau pencangkokan
kulit.
Gambar 4. Necrotising fasciitis awal yang dimulai dari umbilikus
- Evisceration
Evisceration intestinal merupakan komplikasi serius yang sering dilaporkan.
Yang biasanya mengalami eviscerasi adalah usus halus, tetapi usus besar mungkin
terlibat. Secara jarang, presentasi klinik dapat timbul lama, dan dapat menjadi gangren.
Eviserasi intestinal ini harus ditutupi oleh kain kasa lembab yang bersih, dan
ditempatkan dalam kantong usus (atau dapat juga pada kantong plastic transparan).
Perawatan dilakukan untuk memastikan bahwa usus tidak terpelintir.
Di bawah anastesi umum, usus dibersihkan dan dikembalikan ke rongga
peritoneal dan umbilikus diperbaiki. Jika terdapat gangrene peritonitis atau usus,
sebuah laparotomi perlu dilakukan untuk mengeringkan dan membersihkan setiap
abses rongga peritoneal.
Gambar 5. Evisceral intestinal
- Peritonitis
Peritonitis dapat terjadi dengan atau tanpa abses intraperitoneal. Jika tidak
terdapat abses, infeksi bisa diterapi dengan penggunaan antibiotik intravena spectrum
luas, dan operasi biasanya tidak diperlukan. Jika abses intraperitoneal dikonfirmasi
oleh USG, atau jika tidak ada fasilitas untuk USG, maka laparotomi diperlukan. Abses
apapun dikeringkan dan rongga peritoneal dibersihkan.
- Abses
Abses dapat terjadi di berbagai tempat, namun sering intraabdominal. Abses
intraperitoneal dilakukan drainase dengan laparotomi. Abses retroperitoneal dilakukan
drainase dengan pendekatan ekstraperitoneal, tetapi jika terletak anterior di
retroperitoneal tersebut, pendekatan intraperitoneal mungkin diperlukan.
Abses hati harus benar-benar diketahui lokasinya dengan ultrasonografi atau CT-
scan. Abses disedot oleh jarum dengan lubang yang lebar di bawah bimbingan
pencitraan, dan rongga abses tersebut diairi dengan normal saline. Hal ini dapat
diulangi sekali lagi jika masih terdapat abses. Dalam kasus-kasus sulit, atau
kekambuhan setelah aspirasi jarum, drainase terbuka mungkin diperlukan. Jika abses
multiple, antibiotik parenteral saja mungkin cukup, dan aspirasi / drainase disediakan
untuk kasus yang persisten. Abses dapat terletak di dinding perut anterior atau di
lokasi dangkal lainnya. Keadaan ini akan membutuhkan drainase.
Komplikasi lanjut yang dapat terjadi yakni:
- Thrombosis vena porta
Portal vein thrombosis (PVT) adalah komplikasi dengan konsekuensi serius.
Meskipun komplikasi awal, konsekuensi utama dihasilkan dalam jangka panjang.
Dalam satu laporan dari 200 pasien yang menjalani portosystemic shunt untuk
hipertensi portal karena PVT, 15% dari PVT diduga merupakan hasil dari omphalitis
neonatal. Trombosis dapat menghasilkan carvernoma, yang dapat menyebabkan
obstruksi empedu. Sebuah shunt portosystemic mungkin diperlukan jika hipertensi
portal meningkat.
- Hernia umbilikalis
Hernia umbilikalis adalah masalah umum pada anak-anak di Afrika, dan
beberapa adalah hasil dari melemahnya sikatriks umbilikus dari omfalitis neonatus.
- Adhesi peritoneal
Adhesi peritoneal adalah hasil dari subklinis sebelumnya. Adhesi dapat
menyebabkan obstruksi usus, yang biasanya tidak bisa menerima tindakan nonoperatif.
Laparotomi dan lisis / eksisi adhesi biasanya diperlukan. Setiap segmen usus iskemik
perlu direseksi.
1.12 Prognosis
Omfalitis uncomplicated yang diterapi dengan baik biasanya sembuh tanpa morbiditas
serius. Namun, jika lambat diketahui dan pengobatan tertunda, angka kematian bisa tinggi
mencapai 7 – 15%. Morbiditas dan mortalitas yang serius dapat terjadi akibat komplikasi seperti
necrotizing fasciitis, peritonitis, dan eviserasi. Thrombosis vena portal dapat berakibat fatal.
Kematian dapat mencapai 38 – 87 % mengikuti necrotizing fasciitis dan mionekrosis.
Selain itu, faktor-faktor risiko tertentu seperti prematuritas, kecil masa kehamilan, jenis kelamin
(laki-laki), dan proses kelahiran yang sepsis, terkait dengan prognosis yang buruk.
1.13 Pencegahan
Insiden omfalitis rendah di negara-negara kaya sumber daya dan untuk mereka yang lahir
di rumah sakit. Di negara-negara berkembang, dan terutama setelah melahirkan di rumah,
bagaimanapun, kejadian cukup tinggi dan dipertimbangkan profilaksis untuk mencegah
morbiditas dan mortalitas yang mungkin dapat terjadi.
Akses persalinan yang tepat membantu mengurangi kejadian omfalitis. Kewaspadaan juga
penting untuk mengidentifikasi komplikasi utama dan merujuk pasien awal untuk cepat
dilakukan intervensi. Dalam pengaturan rumah sakit di Afrika, alkohol dan gentian violet
biasanya digunakan untuk perawatan tali pusat. Di negara lain, digunakan betadine, bacitracin
dan silver sulfadiazine direkomendasikan.
Saat ini, sudah tidak digunakan pencucian tali pusat dengan bahan medis, tetapi hanya
menggunakan perawatan kering tali pusat sampai tali pusat tersebut kering dan lepas dengan
sendirinya. Merawat tali pusat dengan prinsip bersih dan kering. Jadi, saat memandikan bayi, tali
pusat juga digosok dengan air dan sabun, lalu dikeringkan dengan handuk bersih terutama daerah
tali pusat yang masih berwarna putih di bagian pangkalnya (tali pusat yang bermuara ke perut
bayi). Bagian pangkal ini bisa dibersihkan dengan cotton budpovidone yodine) dan biarkan
terbuka sehingga cepat mengering, atau dibungkus dengan kasa kering yang steril.
Proses kelahiran yang steril, yang dipelopori oleh United Nations Population Fund
(UNFPA), telah ditemukan untuk mengurangi infeksi tali pusat. Bayi dari ibu yang tidak
menggunakan prosedur tersebut, 13 kali lebih mungkin untuk terjadi infeksi tali pusat
dibandingkan bayi dari ibu yang menggunakan prosedur tersebut. Laporan yang sama juga
tercatat bahwa bayi dari ibu yang tidak mandi sebelum persalinan adalah 3.9 kali lebih mungkin
untuk terjadi infeksi tali pusat dibandingkan bayi dari ibu yang dimandikan sebelum persalinan.
Hindari kontak langsung tali pusat dengan air kencing bayi karena air kencing tersebut
adalah salah satu penyebab timbulnya infeksi pada tali pusat bayi. Menggunakan popok sekali
pakai sebaiknya di bawah pusar.
BAB II
ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : by. D No. MR : 354405
Umur : 2 hari Tanggal Masuk : 30/08/2013
Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Koto Baru
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis : diberikan oleh ibu kandung
Seorang pasien neonates laki-laki umur 2 hari dirawat di perinatologi IKA RSUD DR. Ahmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 30 Agustus 2013 dengan:
Keluhan Utama :Tali pusat coklat kehijauan
Riwayat penyakit sekarang: Tali pusat kehijauan sejak satu hari yang lalu. Pangkal tali pusat kemerahan dan berbau Neonates BBL cukup 2900 gram PBL 46 cm, lahir spontan A/S : 7 8, tidak langsung
menangis Ibu dengan ketuban pecah dini 12 jam, sisa ketuban jernih Demam tidak ada Bayi Menyusu kuat BAK ada, BAB ada Riwayat ibu keputihan saat hamil tidak ada Riwayat ibu nyeri BAK saat hamil tidak ada
Riwayat Kehamilan: G1P0A0 dengan presentasi letak kepala
Pemeriksaan Antenatal: ke bidan setiap bulanHPHT : 01/12/2012 TP: 08/09/2012
Kebiasaan Ibu Saat hamilMakanan: kualitas dan kuantitas cukup, kebiasaan merokok, dan mengkonsumsi obat-
obatan tidak ada
Penyakit dan Komplikasi Selama Hamil : tidak ada
Pemeriksaan Waktu HamilTD : 110/80 mmHgSuhu : 36,7 CHb : 10,8 gr/dLLeukosit : 9500 / mm3
Riwayat Persalinan :Persalinan di RSUD DR. Ahmad Mochtar Bukittinggi, di tolong bidan, lahir spontan.
Cuku bulan. Waktu persalinan sisa ketuban jernih.
Keadaan bayi saat lahirLahir tanggal 28 Agustus 2013, sponta, kelahiran tunggal, nilai APGAR 7 8. Tidak
langsung menangis
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisKU : tampak aktifBB : 2900 gramPB : 46 cmHR : 140x/ manitRR : 44x/menitSuhu : 36.4 CSianosis : tidak adaIkterik : tidak ada
Kepala : bentuk: normal, tidak cekungUbun-ubun besar : 1.5 x 1.5Ubun-ubun kecil : 0.5 x 0.5Jejas persalinan tidak ada
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga: tidak ada kelainan
Hidung: nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : Sianosis sirkum oral tidak ada
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thorak : normochest, retraksi (-)Paru : bronkovesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak adaJantung : irama teratur, bising tidak ada
Abdomen :Distensi tidak adaHepar teraba ¼ ¼, lien tidak teraba
Turgor baikBising usus (+) normal
Umbilikus : tampak tali pusat tidak segar, hijau kecoklatan, pangkal hiperemis
Kulit : tidak ikterik, teraba hangat
Anus : ada
Tulang-tulang: tidak ada kelainan
Genitalia : desensus tetstis
Reflek neonatal:Moro : (+) isap : (+)Rooting : (+) pegang: (+)
Ukuran:Lingkar kepala : 36 cm panjang lengan : 17 cmLingkar dada : 34 cm panjang kaki : 21 cmLingkar perut : 35 cm kepala – simpisis: 27 cmSimpisis- kaki : 19 cm
Laboratorium :Hb : 16.2 mg/dLLeukosit : 9120/ mm3Dif. Count : 0/8/9/45.5/30/13
Diagnosa KerjaOmphalitis
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :Hb : 16.2 mg/dLLeukosit : 9120/ mm3Dif. Count : 0/8/9/45.5/30/13
Diagnosa
Omphalitis
TherapyFarmakologi:
Ampicilin 2 x 150 mg ivGentamicin 2 x 15 mg iv
Non farmakologi:
Edukasi merawat tali pusat ASI OD
top related