atls pp maju

Advanced Trauma Life Support(ATLS)

1

Initial Assessment• Persiapan• Triase• Primary survery (ABCDE)• Resusitasi• Tambahan primary survey dan resusitasi• Secondary survey, pemeriksaan head to toe dan

anamnesis• Tambahan secondary survey• Pemantauan dan re-evaluasi berlanjut• Penanganan definitive

2

Persiapan

Fase Pra Rumah Sakit• Penjagaan Airway• Kontrol perdarahan dan syok• Imobilisasi penderita• Pengiriman ke RS terdekat

3

Fase Rumah Sakit• Perlengkapan airway (laringoskop,

endotracheal tube dsb.) sudah dipersiapkan• Cairan kristaloid• Perlengkapan monitoring• Tenaga medik tambahan• Tenaga laboratorium dan radiologi

4

Triase

• Cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Didasarkan pada kebutuhan ABC

• Pemilahan penderita di lapangan dan rumah sakit yang akan dirujuk

• Dapat terjadi di 2 keadaan : Multiple Casualties & Mass Casualties

5

Primary SurveyA : Airway, dengan kontrol servikalB : Breathing C : Circulation dengan kontrol

PerdarahanD : Disability : status neurologisE : Exposure/Environmental control

6

Menilai jalan nafas • LIHAT - LOOK

– Gerak dada & perut– Tanda distres nafas – Warna mukosa, kulit– Kesadaran

• DENGAR - LISTEN– Gerak udara nafas

dengan telinga• RABA - FEEL

– Gerak udara nafas dengan pipi

– Apakah trakhea berada di tengah

7

( Look - Listen - Feel )

AIRWAY

A- airway

• Sadar ajak bicara– jika suara jelas airway

bebas

• Tidak ada nafas – berikan nafas buatan– berikan oksigen

• Tak sadar bebaskan jalan nafas (chin lift, head tilt)

• Ada nafas? (lihat, dengar, raba nafas)

• Ada nafas

8

Korban sadar atau tidak ?

Ada suara tambahan?Mendengkur, berkumur dll

• Jika pasien sadar, ajak bicara– bicara jelas = tak ada sumbatan

• Berikan oksigen (jika ada)– masker 6 lpm

• Jaga tulang leher– baring datar, wajah ke depan, leher posisi netral– X boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi leher

• Nilai apakah jalan nafas bebas– adakah suara snoring, gargling, crowing

9

PRIORITAS UTAMAJALAN NAFAS BEBAS

Tanda sumbatan / obstruksi

mendengkur : pangkal lidah (snoring)

suara berkumur : cairan (gargling)

stridor : kejang / edema pita suara (crowing)

gelisah (karena hipoksia)

gerak otot nafas tambahan

gerak dada & perut paradoksalsianosis (tanda lambat)

10

MAKINPARAH

Membebaskan jalan nafas

• Sumbatan pangkal lidah – jaw thrust– chin lift– pipa oropharynx– pipa nasopharynx– Airway definitif

(intubasi&crico)

• Bersihkan cairan– penghisap / suction

• Sumbatan di plica vocalis – cricothyroidotomy

11

12

Korban tak sadar jangan diberi bantal jangan diganjal bahu

13

XCHIN LIFT

HEAD TILTHEAD TILT jangan dilakukan pada trauma

X

X

NECK LIFTX

14Cara paling aman : JAW THRUST

Oro-pharyngeal tube

15

Jangan dipasang jika reflex muntah masih (+)(Derajat A dan V dari AVPU atau GCS > 10)

Naso-pharyngeal tube

16

Tidak merangsang muntahHati-hati pasien dengan fraktura basis craniiU/ dewasa 7 mm atau jari kelingking kanan

17

BASIS CRANIIatap nasopharynxtulang tipis mudah patah

TUBE naso-pharyngeal

Plica vocalis Cricothyroidotomy

18

Previously recommended hand positions for manual in-line stabilisation of the cervical spine.

Currently recommended hand positions for manual in-line stabilisation of the cervical spine.

Lindungi leher dari gerakan

19

Immobilisasi leher sejak tempat kejadianin-line immobilisation dan collar brace

Neck collar / Collar brace

20

Dipasang tanpa menggerakkan leher (terlalu banyak)Kepala harus dipegang “in-line”- Tekanan intra-kranial bisa meningkat- Airway bisa obstruksi, bila muntah akan aspirasi

Fixasi dibantu bantal pasir dan pleister dahi

21

Hati-hati, jalan nafas bisa tersumbat, bila muntah = langsung aspirasi

Pengelolaan jalan nafas teknik lanjut

1. Intubasi tracheadengan laringoskopi

2. Cricothyroidotomyneedle / surgical

3. Laryngeal mask

22

Airway definitive

• Dipasang apabila t’dpt penemuan :- apnea- tidak ada cara lain utk pertahankan airway- butuh utk lindungi airway bgn bwh dr drh @ vomitus- bahaya potensial sumbatan airway- GCS < 8 - masker wajah tidak dpt beri oksigenasi yg adekuat

23

• Yang dapat dilakukan adalah :- pipa orotrakeal- pipa nasotrakeal- airway surgikal (cricothyroidotomy @ trakeostomi)

24

Pertimbangkan INTUBASI TRACHEA

• Cara-cara lain apabila Airway gagal• Sukar memberikan nafas buatan• Risiko aspirasi ke paru besar• GCS < 8

25

Laringoskopi u/ intubasi trachea(definitive airway, paling efektif)

26

27

Intubasi trachea juga membawa risiko besar

• Hipoksia karena spasme pita suara• Tek darah naik• Aritmia, bradikardia sampai asistole • Tekanan Intra Kranial naik• Gerak leher memperberat cedera cervical

• Idealnya, intubasi dibantu obat anestesia dan obat pelumpuh otot (harus tenaga ahli)

28

1. Tulang leher mungkin cedera

2. Pasien meninggal karena kurang oksigen bukan karena tidak intubasi trachea

3. Pasien hipoksik, trauma kepala + kejang sering rahang terkatup erat Jika dipaksa laringoskopi

-TIK naik- herniasi otak fatal

29

INGAT

Pertimbangkan Cricothyroidotomy

• Intubasi gagal padahal jalan nafas masih tersumbat

• Pasien tidak dapat diberi nafas buatan dari atas (mulut hidung)

30

31

32

Jalur darurat untuk oksigenasiBertahan 30-45 menitTidak dapat membuang CO2 (menumpuk)

Needle Cricothyroidotomy (jet-insufflation)

33

Oksigenasi

• Terbaik : masker wajah yg melekat ketat dgn reservoir oksigen , 11 L/menit

• Sebaiknya dipasang Pulse oxymeter; saturasi 95% bukti kuat oksigenasi arterial perifer yg adekuat

34

Breathing

Menilai pernafasan• Look - Lihat: gerak dada, cuping hidung, sela iga• Listen - Dengar: suara nafas, suara tambahan• Feel - Raba: udara nafas keluar hidung mulut• Palpasi: gerak dada, simetris ? • Perkusi - Ketuk: Redup ? Hipersonor ? Simetris ?• Auskultasi (stetoskop): Suara nafas ada? Simetris ?

35

Ada nafas? Nafas normal atau distres?

• Tidak ada nafas beri nafas buatan + O2

• Ada nafas sengal-sengal beri nafas buatan + O2

• Ada nafas cepat > 25, gerak cuping hidung, retraksi intercosta beri O2 + siapkan nafas buatan

36

1.

37

Berikan nafas buatan, tambahkan oksigen

Tanda distres nafas

• Nafas dangkal cepat• Gerak cuping hidung• Tarikan sela iga / otot leher• Nadi cepat• Hipotensi• Vena leher distensi• Sianosis (tanda lambat)

38

Breathing

• 1. Ada nafas? Nafas normal atau distres?• 2. Ada luka dada terbuka / menghisap? • 3. Ada pneumotoraks tension?• 4. Ada patah iga ganda? flail chest• 5. Ada hemotoraks?• 6. Ada emfisema bawah kulit?

39

Ada luka dada terbuka / menghisap

Luka tembus dadaLuka dada menghisap

Flail chest

• tutup luka• tutup luka• fiksasi pleister lebar

40

2.

41

Sehelai plastik tipisDi-pleister 3 sisinya Jadi katub satu arah

cara dulu:kasa steril + vaselin steril

Cara menutup luka tembus toraks

Ada pneumotoraks tension?

Diagnosis harus ditegakkan secara klinis

Lihat dan Palpasi toraks gerak sisi sakit tertinggal

Palpasi trachea terdorong ke sisi sehat Ketuk toraks sisi sakit hipersonor (suara rongga)Dengar suara nafas sisi sakit menghilang

Lakukan punksi (needle thoracostomy)tanpa tunggu foto sinar-X

42

3.

Raba pergeseran letak trachea (di sternal notch)

Lebih curigaipneumotoraks (+) bila ada

Patah tulang igaEmfisema subkutan

43

Dengarkan (pakai stetoskop)

Suara nafas & suara tambahanSuara jantungSuara usus (usus masuk rongga dada)

44

Punksi pleura untuk dugaan pneumotoraks(sistim jarum + spuit + air)

45

Jika keluar gelembung= ada pneumotoraksJarum jangan dicabutsampai drain terpasang

Jika air terhisap masuk= tak ada pne-toraksJarum segera dicabutsebelum air habis

masuk5 cm

air

Posisi punksi

• Sela iga ke dua (ICS 2)• Garis tengah selangka

(mid clavicular line)

• Jarum besar (#14, 16) • drain thorax dipasang

kemudian

46

47

Ada Flail Chest ?4.

Perhatikan gerak dada waktu bernafas

Inspirasi Expirasi

48

1

2

Ada hemotoraks?5.

49

Ada emfisema (sub)kutis ?teraba seperti plastik tipis yang diremas

Paling sering disebabkan oleh pneumothorax

6.

Nafas buatan

• 12-20 x / menit, sampai dada nampak terangkat• diberikan bila nafas abnormal (tidak

menunggu sampai apnea dulu)• dengan tambahan oksigen (kalau ada)• jika udara salah masuk lambung,

jangan dikeluarkan dengan menekan lambung (risiko aspirasi)

50

Nafas buatan dilakukan denganin-line immobilisation (pegangi kepala-leher)agar tulang leher tak bergerak banyak

51

52

Nafas buatan dengan intubasi trachea1. Oksigenasi & pembuangan CO2 lebih efektif2. Mencegah aspirasi ke paru

Circulation

53

Volume darah dan cardiac output

• Tingkat kesadaran• Warna Kulit• Nadi

Perdarahan

• Eksternal hentikan dengan penekanan pada luka.• Pendarahan internal (tidak terlihat) : perdarahan dalam

rongga toraks, abdomen, sekitar fraktur dari tulang

panjang, retro-peritoneal

Circulation

Apakah ada tanda dan gejala syok dan henti jantung.

Gejala syok :•Kulit pucat dan dingin•Takikardi•Berkurangnya urin•Gangguan kesadaran•Turunnya tekanan darah

54

HENTI JANTUNG• Syok berat. • Menarik napas satu atau dua kali setelah itu

akan berhenti bernapas• Tidak sadar. • Perabaan nadi tidak ditemukan denyut arteri

karotis. • Harus dilakukan resusitasi jantung paru

55

Disability

Evaluasi terhadap keadaan neurologis• Tingkat kesadaran dgn metoda AVPU:A : Alert (sadar)V : Respons terhadap rangsangan vokal (suara)P : Respons terhadap rangsangan nyeri (pain)U : Unresponsive (tidak ada respons)• GCS (Glasgow Coma Scale)

56

Exposure

• Membuka keseluruhan pakaian dengan cara menggunting unt memeriksa dan evaluasi penderita.

• Usahakan penderita tidak kedinginan.

Penting : suhu tubuh penderita.

57

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

• Monitor EKG• Kateter Urin dan Lambung• Monitor• Rontgen• Lain-lain : USG Abdomen

58

Secondary Survey

• AnamnesisRiwayat ”AMPLE” patut diingat:A : AlergiM : Medikasi (obat yang diminum saat ini)P : Past illness (penyakit penyerta)/PregnancyL : Last mealE : Event/environment (lingkungan) yang

berhubungan dengan kejadian perlukaan

59

• Trauma tumpul• Trauma tajam• Perlukaan karena suhu panas/dingin• Bahan berbahaya

60

Pemeriksaan FisikKepalaMaksilo-FasialVertebra Servikalis dan leherToraksAbdomenPerineum/rektum/vaginaMuskuloskeletalNeurologis

61

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

Foto tambahan dari • Tulang belakang serta ekstremitas, • CT-scan• USG transesofageal• Bronkhoscopi• Esofagoscopi

Semua prosedur ini jangan dilakukan sebelum hemodinamik penderita stabil.

62

Re-Evaluasi

Monitoring tanda vital dan keluaran urin Bila penderita dalam keadaan kritis dapat

dipakai pulse oximetry dan end-tidal CO2 monitoring.

63

Medical Emergency

Terapi Definitif Dilakukan setelah primary survey dan secondary survey Pasien sudah stabil - Medika mentosa - Konservatif - Radikal surgical - dll sesuai permasalahan

TERAPI DEFINITIF

TERAPI DEFINITIF

Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria, yaitu :

• Data fisiologis penderita • Cedera anatomis • Mekanisme perlukaan • Penyakit penyerta• Faktor yang dapat merubah prognosis

65