asuransi kesehatan sosial dan bpjs
Post on 14-Jun-2015
697 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Asuransi Kesehatan Sosial dan BPJS
Oleh
• FIRDA MUMTAHANAH
• OKI FITRIANI
• RAHMA DIAN PRATIWI
• SHAFA NABILAH EKA PUTERI
• TAQWANI SUCI PRESTANTI
Pengertian Asuransi
Menurut KUHD pasal 246, asuransi atau
pertanggungan adalah suatu perjanjian, di
mana seorang penanggung mengikatkan diri
kepada seorang tertanggung, dengan
menerima suatu premi-
untuk memberikan penggantian kepadanya karena
suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan
keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan
dideritanya karena suatu peristiwa yang tak tentu.
Menurut Undang-Undang No.2 Th 1992, asuransi
yaitu perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan
mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada
tertanggung, dengan menerima premi asuransi,
untuk memberikan penggantian kepada tertanggung
karena kerugian,
kerusakan atau kehilangan keuntungan yang
diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ke tiga
yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul
dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan
suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal
atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.
Unsur-unsur Asuransi
Berdasarkan pengertian pasal 246 KUHD dapat
disimpulkan ada tiga unsur dalam Asuransi, yaitu:
1. Pihak tertanggung
2. Pihak penanggung
3. Suatu kejadian yang semula belum jelas akan
terjadi dan akan menimbulkan kerugian bila terjadi
(risiko)
Prinsip Dasar Asuransi
1. Insurable Interest
2. Utmost good faith
3. Proximate cause
4. Indemnity
5. Subrogation
6. Contribution
Penggolongan Asuransi
1. Berdasarkan Obyek
A. Asuransi Jiwa/Manusia
B. Asuransi Benda/Barang
2. Secara Yuridis
A. Asuransi Kerugian
B. Asuransi Jiwa (yang diantaranya asuransi
kesehatan)
3. Berdasarkan Kehendak Para Pihak
A. Asuransi Sukarela
B. Asuransi Wajib
4. Berdasarkan Tujuan
A. Asuransi Komersial
B. Asuransi Sosial
PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN
Yaitu salah satu jenis dari produk asuransi
yang khusus untuk menjamin kesehatan atau
perawatan para anggota asuransi jika mereka
jatuh sakit atau mengalami kecelakaan.
Contohnya penjaminan biaya kesehatan
seperti perawatan rumah sakit, biaya obat dan
dokter, dll.
Jenis-jenis Asuransi Kesehatan
1. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi
Asuransi tripartied
Asuransi bipartied
2. Ditinjau dari jumlah peserta
Asuransi kesehatan individu
Asuransi kesehatan keluarga
Asuransi kesehatan kelompok
3. Ditinjau dari keikutsertaan anggota Asuransi kesehatan wajib
Asuransi kesehatan sukarela
4. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara Asuransi kesehatan pemerintah
Asuransi kesehatan swasta
5. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara
asuransi Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan.
6. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan
Menanggung sebagian pelayanan kesehatan
7. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan
penyelenggara.
Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan
penyelenggara
Pembayaran berdasarkan kapitasi
8. Ditinjau dari cara pembayaran kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang
memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment).
Pembayaran berdasarkan kapitasi
9. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK Retrospective Payment
pre payment
10. Ditinjau dari jenis jaminan Jaminan dengan uang
Jaminan yang diberikan tidak berupa uang
Konsep Asuransi Kesehatan
Melalui asuransi kesehatan biaya pengobatan dan
perawatan yang diderita oleh si sakit (tertanggung)
akan diganti oleh penanggung (perusahaan
asuransi).
Tertanggung dan penanggung membuat suatu
perjanjian atau kontrak yang sah didalam sebuah
polis. Pihak penanggung menanggung sejumlah
kerugian yang mungkin timbul dimasa datang.
POPULATION
COVERAGE
PROVIDER
Fund
ing/
pre
mi Allocation
delivery
THIRD PARTY INSURER OR PURCHASER
FINANCING
Pem
bagi
an/p
enga
lihan
risik
o
Pembayaran kepada PPK
Manfaat Asuransi Kesehatan
Selain mendekatkan akses masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan, manfaat
asuransi kesehatan yang lain yaitu :
Asuransi merubah peristiwa tidak pasti
menjadi pasti dan terencana
Asuransi membantu mengurangi risiko
perorangan ke risiko sekelompok orang
dengan cara perangkuman risiko (risk pooling).
MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN
1. Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance)
2. Asuransi Kesehatan Komersial (Private Voluntary Health Insurance)
Pengertian Asuransi Kesehatan Sosial
Merupakan bagian dari perlindungan sosial
(social security) yang bertujuan untuk
melindungi masyarakat terhadap risiko biaya
layanan kesehatan yang mahal sehingga
setiap orang dapat menggunakan haknya yaitu
akses terhadap pelayanan kesehatan.
Pada asuransi kesehatan sosial kesehatan
dianggap sebagai pelayanan sosial, sehingga
pelayanan kesehatan tidak semata-semata
diberikan berdasarkan status sosial
masyarakat sehingga semua lapisan berhak
untuk memperoleh jaminan pelayanan
kesehatan.
PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
1. Kepesertaan bersifat wajib.
2. Bagi pekerja pembayaran premi/iuran berdasar
persentasi pendapatan/ gaji.
3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya
memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan.
4. Menjunjung kegotongroyongan diantara peserta
5. Peranan Pemerintah besar.
Untuk memanajemen peserta asuransi
kesehatan sosial (yang bersifat wajib) maka
perlu dibentuklah suatu badan pengelola
asuransi kesehatan sosial agar pelaksanaan
program dapat berjalan dengan baik.
Badan Pengelola Asuransi Kesehatan Sosial
Pada tahun 1997, pemberian jaminan
kesehatan dikelola oleh suatu badan yang
disebut pra bapel JPKM, untuk menjalankan
program JPKM.
Pada tahun 1998-2004, dalam upaya
peningkatan pemeliharaan kesehatan
pemerintah membuat berbagai program yang
pro terhadap kesehatan.
program-program tersebut berbasis pada
‘provider’ kesehatan (supply oriented), dimana
dana disalurkan langsung ke Puskesmas dan
Rumah Sakit.
Pada tahun 2004, seiring dengan
diberlakukannya SJSN, Departemen
Kesehatan selaku penyelenggara,
memberikan tugas kepada PT Askes dalam
pengelolaan program pemeliharaan
kesehatan bagi masyarakat sangat miskin,
miskin dan tidak mampu.
Pada tahun awal 2005, penyelenggaraan
jaminan pemeliharaan kesehatan bagi
masyarakat miskin dikelola sepenuhnya oleh
PT Askes (Persero) meliputi pelayanan
kesehatan dasar di Puskesmas dan
jaringannya serta pelayanan kesehatan
rujukan di RS dengan sasaran sejumlah
36.146.700 jiwa sesuai data BPS tahun 2004.
Pada Akhir 2005, mekanisme
penyelenggaraan jaminan pemeliharaan
kesehatan bagi masyarakat miskin diubah. PT
Askes (Persero) hanya mengelola pelayanan
kesehatan rujukan bagi masyarakat miskin di
Rumah Sakit (RS). Disamping itu sasaran
program disesuaikan menjadi 60.000.000 jiwa.
pada tahun 2006, penyelenggaraan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat miskin yang
meliputi pelayanan kesehatan dasar di
Puskesmas dan jaringannya serta pelayanan
kesehatan rujukan di Rumah Sakit dikelola
sepenuhnya melalui mekanisme asuransi
sosial oleh PT Askes (Persero).
Pada tahun 2008, Dalam program
JAMKESMAS, pemerintah masih melibatkan
PT Askes (Persero) untuk melaksanakan
tugas dalam manajemen kepesertaan
Jamkesmas.
Pada tahun 2014, dengan mengusung
program JKN, dan menurut Pasal 60 ayat (3)
UU BPJS, PT Askes (Persero) dinyatakan
bubar tanpa likuidasi, semua asset dan
liabilitas, serta hak dan kewajiban hukum PT
Askes (Persero) menjadi asset dan liabilitas,
serta hak dan kewajiban hukum dari BPJS
Kesehatan
Peranan pemerintah dalam Asuransi kesehatan sosial
Peran pemerintah dalam asuransi kesehatan
sosial yaitu:
1. Regulator
2. Pemberi biaya
3. Pelaksana kegiatan
4. Pengawas
Contoh penerapan asuransi kesehatan sosial
JKN
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
merupakan jaminan perlindungan kesehatan
agar peserta memeroleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
yang diberikan pada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah.
Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
Hak konstitusional setiap orang
Wujud tanggung jawab negara +
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
Beroperasinya BPJS merupakan implementasi
dari diberlakukannya UU No 24 tahun 2011
tentang BPJS dan UU No 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN).
top related