askep osteoarthritis
Post on 26-Jun-2015
4.091 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Nama Mahasiswa : Friskilla Elvita HandayaniNIM : 50120080016
School of Nursing
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INISIAL TN. RM DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTHRITIS
Nama Pasien (Inisial)
: Tn. RM
Ruang/Kamar : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1
No. MR : 10198536
Tanggal Masuk :
26 November 2010
Tanggal Pengkajian
: 26 November 2010 – 2 Desember 2010
UNIVERSITASPELITA
HARAPAN
Diagnosa Medis : Osteoarthritis
I. Biodata A. Identitas Klien
1. Nama (Inisial) : Tn. Rm2. Jenis kelamin : Laki - laki3. Umur/tgl. lahir : 1 Januari 1955 (55 tahun)4. Status Perkawinan : Sudah menikah5. Agama : Islam6. Suku/ bangsa : Toraja/ Indonesia7. Pendidikan : SMP8. Pekerjaan : Wiraswasta dibidang perbengkelan9. Alamat : Malinda KPR Polri Km. 10 Rt 02/II, Papua
B. Identitas penanggung1. Nama lengkap (Inisial) : Ny. Endang Setiawan (Ny. ES)2. Jenis kelamin : Perempuan3. Pekerjaan : Karyawan asuransi
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
4. Hub. dengan klien : Penanggung jawab asuransi5. Alamat : Jl. HR. Rasuna Said Kuningan Jakarta Selatan
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Tn. RM mengatakan sering sakit pada sendi lutut kiri dan bahu kanan terutama saat digerakan pertama kali ketika hendak memulai aktifitas
2. Riwayat keluhan utamaa. Mulai timbulnya keluhan : Kurang lebih 1 tahun yang lalub. Sifat keluhan : Hilang timbulc. Lokasi : Sendi lutut kiri dan bahu kanand. Keluhan lain yang menyertai : Sakit kepala dan tulang punggung e. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :
Pada saat beraktifitas lama (misal mengendarai mobil), mengangkat beban berat dan pada saat hendak memulai beraktifitas.
f. Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)Menurut Tn. RM Keluhan bertambah pada saat baru memulai aktivitas dan mulai menggerakkan sendi (misal bangun tidur atau jongkok), pada saat beraktifitas lama, dan mengangkat beban berat. Sedangkan keluhan berkurang pada saat klien beristirahat (misal duduk dan tidur)
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatanMemijat - mijat bagian yang sakit dan istirahat (tidur)
3. Alergi : ya/tidak Alergi terhadap : Tidak adaReaksi : Tidak ada Tindakan : Tidak ada
4. Kebiasaan :- Merokok (berapa batang /bungkus sehari) : Klien tidak merokok- Minum alkohol : Klien tidak minum alkohol
Lamanya : Tidak ada- Minum kopi : Iya
Lamanya : 30 tahun- Minum obat-obatan : Klien tidak minum obat – obatan dalam jangka panjang
Lamanya : Tidak ada
III. Riwayat Keluarga`/ Genogram (diagram 3 generasi) Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko. Buat pada lembar lain.
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
IV. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda vital
29 November 2010 (pukul 11.40)- Tekanan darah : 140/80 MmHg - Nadi : 100x/menit- Pernapasan : 24x/ menit - Suhu badan : 36,6° C
30 November 2010 (pukul 12.25)- Tekanan darah : 130/80 MmHg - Nadi : 76x/menit
- Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,4° C
1 Desember 2010 (pukul 10.30)- Tekanan darah : 130/80 MmHg - Nadi : 72x/menit- Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,4° C
Tgl 2 Desember 2010 (pukul 18.30)- Tekanan darah : 130/70 MmHg - Nadi : 68x/menit- Pernapasan : 20x/ menit - Suhu badan : 36,7° C
2. Kepala dan leher
- Bentuk : Simetris, kepala maupun leher- Tyroid : Tidak terdapat pembesaran KGB- Suara : Klien mengeluarkan kata – kata dengan jelas- Denyut nadi karotis : Teraba- Vena jugularis : Teraba- Penyebaran rambut : Merata, tampak banyak uban- Sakit kepala : Jarang dirasakan (biasanya saat tekanan darah meningkat) - Pusing : Tidak
3. Penglihatan
- Bentuk mata : Simetris terhadap wajah- Ketajaman : Kurang baik sehingga membutuhkan alat bantu penglihatan- Konjungtiva : Tidak anemis- Pupil : Isokor (kanan dan kiri)- Sklera : Tidak ikterus, tampak adanya arteri- Pakai kaca mata : Iya (Hipermetropi, menggunakan kacamata +2)- Penglihatan kabur : Tidak
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
- Diplopia : Tidak- Nyeri : Tidak - Peradangan : Tidak- Pernah operasi : Tidak
4. Pendengaran
- Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri- Lubang telinga : Terdapat serumen tetapi dalam batas normal- Gangguan pendengaran : Tidak- Nyeri : Tidak - Peradangan : Tidak- Tinnitus : Tidak
5. Tenggorokan dan mulut- Keadaan gigi : Terdapat 1 tambalan gigi, tidak ada pendarahan digusi,
gigi terlihat bersih dan jumlah gigi lengkap (32 buah)- Keadaan lidah : Tidak tampak adanya pendarahan - Caries : Tidak- Memakai gigi palsu : Tidak- Bentuk bibir : Simetris- Keadaan bibir : Agak kering- Gangguan bicara : Tidak- Gangguan menelan : Tidak- Pembesaran kelenjar leher : Tidak
6. Pernapasan
Inspeksi- Bentuk thorax : Simetris kanan dan kiri- Pernapasan : Tampak teratur dan tidak kesulitan untuk bernapas
Perkusi- Cairan : Tidak terdapat cairan berlebih dalam paru- Udara : Bunyi paru terdengar timpani (normal)- Massa : Tidak teraba adanya masa maupun benjolan
Auskultasi- Inspirasi : Terdengar normal (suara napas bersih)- Ekspirasi : Terdengar normal (suara napas bersih)- Ronchi : Tidak terdengar bunyi ronchi- Wheezing : Tidak terdengar bunyi wheezing
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
- Krepitasi : Tidak terdengar bunyi krepitasi- Clubbing Finger : Tidak tampak adanya clubbing finger
7. Pencernaan
Inspeksi
- Turgor kulit : Sudah keriput dan kekenyalan kurang (karena sudah tua) - Keadaan bibir
Basah : YaPecah : Terlihat agak kering
- Keadaan rongga mulutWarna Mukosa : Merah mudaLuka/ perdarahan : Tidak ada luka maupun pendarahanTanda-tanda radang : Tidak tampak tanda – tanda radangKeadaan gusi : Baik, tidak tampak adanya pendarahan
- Keadaan abdomenWarna kulit : Tidak pucat, penyebaran warna kulit merataLuka : Tidak ada luka maupun bekas luka
- Peristaltik usus yang nampak Pembuluh darah kapiler yang nampak : Tidak ada pembuluh kapiler yang nampakPembesaran : Tidak ada pembesaran hepar atau kelenjar, tidak terdapat benjolanKeadaan rektalLuka : Tidak ada luka Perdarahan : Tidak tampak pendarahanHemmoroid : Tidak Lecet/ tumor/ bengkak : Tidak tampak adanya luka/tumor/bengkak
Auskultasi
- Bising usus : 12x/ menit (normal 5 - 30x/menit)- Bunyi vaskuler : Tidak terdengar bunyi vaskuler (normal tidak terdengar)- Bunyi peristaltik : Terdengar jelas menggunakan stetoskop (normal) - Bunyi jantung janin : Tidak ada
Perkusi
- Cairan : Tidak terdengar adanya cairan berlebih diabdomen - Udara : Bunyi terdengar timpani (normal) - Massa : Tidak teraba adanya massa atau benjolan
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
Palpasi
- Tonus otot : Sedikit tahanan pada sepergerakan sendi (normal)- Nyeri : Tidak terasa nyeri- Massa : Tidak teraba adanya massa atau benjolan
8. Cardiovaskuler
Inspeksi
- Kesadaran : Compos mentis- Bentuk dada : Simetris funnel chest (normal)- Bibir :
pucat/ sianosis: Tidak pucat / sianosis, agak kering- Kuku :
Biru/ pucat : Kuku berwarna merah mudaCapillary Refill: < 3 detik (normal)
- Tangan : edema/ tidak : Tidak edema
- Kaki : edema/ tidak : Tidak edema
- Sendi : edema/ tidak : Ada sedikit pembengkakan pada lutut kiri
Palpasi
- Ictus cordis/Apical Pulse : Teraba- Vena jugularis : Teraba
Perkusi
- pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi
- BJ I : Terdengar lebih kuat dari BJ II (normal) - BJ II : Terdengar lebih lemah dari BJ I (normal)- Murmur : Tidak terdengar adanya murmur
9. Persyarafan
- Tingkat kesadaran : Compos mentis GCS (E/M/V): E=4, M=6, V=5 (normal)- Kejang : Tidak kejang Jenis : Tidak ada- Jenis kelumpuhan : Tidak lumpuh- Parasthesia : Tidak parasthesia- Koordinasi gerak : Baik, tidak ada kesulitan bergerak (normal)
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
10. Musculoskeletal- Nyeri otot : Tidak ada- Refleksi sendi : Agak kaku terutama bagian kaki kiri dan bahu kanan- Kekuatan otot : 4 (dari rentang 1 - 5)- Atropi / hyperthropi : Tidak ada- Range of Motion (ROM) : Bebas
11. Kulit/ Integumen- Rash : Tidak ada ruam- Lesi : Tidak ada lesi- Turgor : Menurun kekenyalannya karena faktor usia lanjut- Warna : Tidak pucat, kemerahan (hitam)- Kelembaban : Tampak agak kering- Petechie : Tidak tampak adanya petechie
12. Reproduksi
Pria
- Pembesaran prostat : Tidak ada pembesaran prostat- Lain-lain : Tidak ada riwayat penyakit tertentu berkaitan
dengan reproduksi
V. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL) 1. Nutrisi
- Kebiasaan : Pola makan : Teratur namun jarang sekali makan daging selama 20
tahun, hampir selalu mengkonsumsi protein nabati, sayuran, serta banyak minum air putih.
Frekuensi makan : Tiga kali sehari
Nafsu makan : Baik
Makanan pantangan : Tidak
Makanan yang disukai : Tidak ada yang spesifik (semua makanan suka)
Banyaknya minuman dalam sehari : 10 gelas / hari
Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : Tidak ada yang spesifik (Sejauh ini bisa
makan semua jenis makanan)
- BB : 53 kg TB : 153 cm
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
- Perubahan selama sakit : Melakukan aktifitas terbatas karena sering sakit pada
sendi lutut dan bahu kiri, juga sering sakit kepala dan
punggung.
2. Eliminasi- Buang air kecil (BAK)
a. KebiasaanFrekuensi dalam sehari : 8 – 10 kali Warna : Kuning jernihBau : Menyengat (normal) Jumlah/ hari :
b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal)- Buang air besar (BAB)
a. Kebiasaan : Teratur Frekuensi dalam sehari : 2-3 kali sehariWarna : Coklat (normal) Bau : Khas (normal)Konsistensi : Padat (normal)
b. Perubahan selama sakit : Tidak ada yang spesifik (normal)
3. Olah raga dan Aktivitas- Kegiatan olah raga yang disukai : Jalan kaki atau jogging- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : Tidak
4. Istirahat dan tidur- Tidur malam : 21.00 - Bangun : 04.30- Tidur siang : Tidak atau jarang tidur siang - Apakah mudah terbangun : Tidak- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman: Tidak ada yang spesifik (langsung tidur)
VI. Pola Interaksi Sosial
- Siapa orang yang penting/ terdekat : Keluarga (istri)- Organisasi sosial yang diikuti : KKSS (Kelompok Keluarga Sulawesi Selatan)- Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/
Terdekat : Iya, dengan keluarga- Bagaimana klien mengatasi suatu masalah dalam keluarga : Saling mengerti dan
berdiskusi atau bermusyawarah- Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik-
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
VII. Kegiatan Sosial
- Keadaan rumah dan lingkungan : Bersih dan nyaman (dekat dengan pegunungan)- Status rumah : Milik sendiri- Cukup / tidak : Cukup- Bising / tidak : Tidak (tenang)- Banjir / tidak : Tidak
VIII. Kegiatan Keagamaan - Ketaatan menjalankan ibadah : Iya (shalat 5 waktu)- Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : Tidak
IX. Keadaan Psikologis Selama Sakit
- Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: Klien bisa menerima keadaan dengan baik, menjalaninya dengan tidak banyak mengeluh
- Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya: Menurut klien kesehatan itu penting dan harus selalu dijaga
- Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya: Baik, terlihat terbuka dan ramah dengan tenaga kesehatan lainnya
a. Pemeriksaan Darah
b. Pemeriksaan faeces:
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
c. Pemeriksaan urine:
Diagnostik Test
- Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago
X. Penatalaksanaan/pengobatan
- klien mendapatkan resep obat dari dokter antara lain:
1. Pariet (PO) 20 mg 1x1
2. Artrodar (PO) 50 mg 2x1
3. OA Forte (PO) 500 mg 2x1
4. Ex Forge (PO) 80 mg/5ml 1x1
5. Cereblex (PO) 100 mg 2x1
6. Methycobal (PO) 500 mg 2x1
7. Voltaren Gel (Tropikal) 50 gr
- Klien melakukan fisioterapi dengan fisioterapist 2x sehari tiap pagi dan sore
- Klien tidak mempunyai riwayat sakit berat tertentu disamping penyakitnya (osteoarthritis)
saat ini
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
- Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir
sendi (osteoarthritis)
ANALISA DATA
Nama Klien/Umur : Tn. Rm (55 tahun) Nama Mahasiswa : Friskilla Elvita HandayaniRuang/No Kamar/Bed : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1 NIM : 50120080016Nomor MR : 10198536
TglData Subjektif (DS)
(Keluhan Pasien + laporan keluarga)
Data Objektif (DO)(hasil observasi, pemeriksaan
fisik, laboratorium, diagnostik)
Masalah Keperawatan(Kesimpulan DS dan DO)
Diagnosa Keperawatan (PES)
29/11/10
- Klien mengatakan nyeri
dibagian lutut kiri dan bahu
kanannya
- Wajah klien tampak menahan
nyeri
P= nyeri bertambah saat
beraktifitas seperti
jongkok
Q= nyeri tajam seperti
tertusuk – tusuk pisau
R= nyeri dirasakan pada lutut
kiri dan bahu kanan
S= skala nyeri 4 dari 1-10
T= nyeri dirasakan kontinu
sejak 1 tahun lalu sebelum
masuk RS
Nyeri kronis Nyeri kronis berhubungan
dengan kerusakan tulang
rawan sendi (terjadinya
osteofit dan fibrilasi pada
karligo) ditandai dengan
klien mengatakan nyeri
dibagian lutut kiri dan
bahu kanannya, wajah
klien tampak menahan
nyeri, dengan: P = nyeri
bertambah saat
beraktifitas seperti
jongkok, Q= nyeri tajam
seperti tertusuk – tusuk
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
- Vital Sign:
BP : 140/90 MmHg
P : 100x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,6 °C
- Klien mengalami diaphoresis
- Klien tampak memijat – mijat
lutut kiri dan bahu kanannya
saat dilakukan pengkajian
- Gambaran radiologi foto X-
Ray konvensional lutut
tampak osteofit pada pinggir
sendi (osteoarthritis)
- Pada pemeriksaan
arthroskopi tampak fibrilasi
pada kartilago
pisau, R= nyeri dirasakan
pada lutut kiri dan bahu
kanan, S= skala nyeri 4 dari
1-10, T= nyeri dirasakan
kontinu sejak 1 tahun lalu
sebelum masuk RS, vital
Sign: BP : 140/90 MmHg,
P: 100x/menit, RR:
24x/menit, T: 36,6 °C, klien
mengalami diaphoresis
dan tampak memijat –
mijat lutut kiri dan bahu
kanannya saat dilakukan
pengkajian
30/11/10
- Pasien berulang kali
menanyakan ”Apa jenis
penyakit saya, sus ?”, apa
penyebabnya?” selama
pengkajian dilakukan
- Klien tampak kebingungan
ketika ditanya mengenai
penyakitnya
- Klien tidak dapat menjawab
pertanyaan mengenai
penyebab dan terapi penyakit
Ketidakefektifan
manajemen regimen
terapeutik
Ketidakefektifan
manajemen regimen
terapeutik berhubungan
dengan kurangnya
pengetahuan klien
mengenai proses penyakit
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
yang yang dijalaninya serta terapi yang
dijalaninya.ditandai
dengan Pasien berulang
kali menanyakan ”Apa
jenis penyakit saya, sus ?”,
apa penyebabnya?”
selama pengkajian
dilakukan, klien tampak
kebingungan ketika
ditanya mengenai
penyakitnya, klien tidak
dapat menjawab
pertanyaan mengenai
penyebab dan terapi
penyakit yang yang
dijalaninya
1/12/10- Klien mengeluh persendian
bahu kanan terasa kaku dan
sulit digerakkan setelah
bangun tidur
- Klien mengatakan sulit
mengambil benda – benda
- Klien terlihat memijat - mijat
bahunya ketika baru bangun
tidur
- Klien berusaha melakukan
teknik relaksasi dengan cara
meregangkan bahunya
Intoleran aktifitas Intoleran aktifitas
berhubungan dengan
faktor usia yang sudah
lansia yang mengakibatkan
penurunan fungsi tulang
dan sendi serta
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
berat disekelilingnya - Klien memberi minyak urut ke bahunya
melemahnya kekuatan
otot ditandai dengan Klien
mengeluh persendian
bahu kanan terasa kaku
dan sulit digerakkan
setelah bangun tidur, klien
mengatakan sulit
mengambil benda – benda
berat disekelilingnya, klien
terlihat memijat - mijat
bahunya ketika baru
bangun tidur, klien
berusaha melakukan
teknik relaksasi dengan
cara meregangkan
bahunya, klien memberi
minyak urut ke bahunya
2/12/10
- Klien mengatakan takut jatuh
kalau berjalan jauh sehingga
malas keluar rumah sakit
- Klien terlihat berhati – hati
ketika berjalan
- Klien selalu berada di Rumah
Sakit dan jarang keluar
- Klien lebih suka tidur di
Resiko tinggi cedera Resiko tinggi cidera
berhubungan dengan
faktor usia yang sudah
lansia yang mengakibatkan
penurunan fungsi tulang
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
banding berjalan
- Klien terlihat kesulitan ketika
berjalan dengan cara
menyeret – nyeret kakinya
- Klien memegang tembok atau
benda – benda disekitarnya
ketika berjalan
dan sendi ditandai dengan
klien mengatakan takut
jatuh kalau berjalan jauh
sehingga malas keluar
rumah sakit, Klien terlihat
berhati – hati ketika
berjalan, selalu berada di
rumah sakit dan jarang
keluar, lebih suka tidur di
banding berjalan, terlihat
kesulitan ketika berjalan
dengan cara menyeret –
nyeret kakinya, memegang
tembok atau benda –
benda disekitarnya ketika
berjalan
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
School of Nursing
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien (Inisial) : Tn. RM
Ruang/Kamar : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1
No. MR : 10198536
Tanggal Masuk : 26 November 2010
Tanggal Pengkajian : 26 November 2010 – 2 Desember 2010
UNIVERSITASPELITA HARAPAN
Diagnosa Medis : Osteoarthritis
No Tanggal Dx. KeperawatanRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
1 29/11/10 Nyeri kronis berhubungan
dengan kerusakan tulang
rawan sendi (terjadinya
osteofit dan fibrilasi pada
karligo) ditandai dengan klien
mengatakan nyeri dibagian
lutut kiri dan bahu kanannya,
wajah klien tampak menahan
Nyeri
berkurang
sampai
dengan hilang
- Skala nyeri
berkurang dari
skala 4 menjadi
2 (dari rentang
1-10) dalam 1
hari.
- Wajah pasien
menunjukkan
Mandiri :
- Kaji intensitas, lokasi,
radiasi, durasi dan faktor
penyebab nyeri muncul dan
hilang
- Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi seperti deep
- Untuk keefektifan dalam
penanganan nyeri pasien
- Mengalihkan perhatian
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. KeperawatanRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasionalnyeri, dengan: P = nyeri
bertambah saat beraktifitas
seperti jongkok, Q= nyeri
tajam seperti tertusuk –
tusuk pisau, R= nyeri
dirasakan pada lutut kiri dan
bahu kanan, S= skala nyeri 4
dari 1-10, T= nyeri dirasakan
kontinu sejak 1 tahun lalu
sebelum masuk RS, vital Sign:
BP : 140/80 MmHg, P:
100x/menit, RR: 24x/menit,
T: 36,6 °C, klien mengalami
diaphoresis dan tampak
memijat – mijat lutut kiri dan
bahu kanannya saat
dilakukan pengkajian
ekspresi rileks.
- Pasien tidak
mengeluh
nyeri.
- TTV dalam
rentang normal
breathing exercise
- Berikan posisi yang nyaman
kepada pasien seperti
posisi supine, semi fowler
pada klien
- Monitor TTV
Kolaborasi :
- Berikan obat pereda nyeri
pasien dari rasa nyeri
- Untuk memberikan rasa
nyaman pada pasien
- Untuk memantau adanya
perubahan TTV
- Untuk meredakan rasa
nyeri.
2 30/11/12 Resiko tinggi cidera
berhubungan dengan faktor
Klien dapat
mem-
- Klien bebas dari
cedera jaringan
Mandiri
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. KeperawatanRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasionalusia yang sudah lanjut yang
mengakibatkan penurunan
fungsi tulang dan sendi
ditandai dengan klien
mengatakan takut jatuh kalau
berjalan jauh sehingga malas
keluar rumah sakit, Klien
terlihat berhati – hati ketika
berjalan, selalu berada di
rumah sakit dan jarang
keluar, lebih suka tidur di
banding berjalan, terlihat
kesulitan ketika berjalan
dengan cara menyeret –
nyeret kakinya, memegang
tembok atau benda – benda
disekitarnya ketika berjalan
pertahankan
keselamatan
fisik.
lunak atau
Fraktur
- Berkurangnya
resiko cedera
- Pasang bedrail pada
tempat tidur klien
- Kendalikan lingkungan
dengan menyingkirkan
bahaya yang ada, seperti
menghindari lantai licin,
jangan menaruh keset kaki
licin sembarangan
- Anjurkan pasien untuk
bangkit berdiri dari tempat
duduk atau tempat tidur
dengan perlahan
- Anjurkan klien
menggunakan alat bantu
yang dibutuhkan seperti
tongkat (apabila
dibutuhkan)
Kolaborasi
- Anjurkan teman atau
- Menjaga keselamatan fisik klien
- Lingkungan yang bebas
bahaya akan mengurangi
resiko cedera.
- Berdiri maupun berjalan
perlahan akan
Menurunkan resiko
cedera
- Penggunaan alat bantu
seperti tongkat akan
mengurangi resiko cedera
pada klien
- Keberadaan orang lain
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. KeperawatanRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasionalkeluarga klien untuk
menemani klien disaat –
saat tertentu (misal saat
pergi jalan - jalan)
akan meningkatkan
keamanan pasien ketika
beraktifitas
3 1/12/10 Intoleran aktivitas
berhubungan dengan faktor
usia yang sudah lansia yang
mengakibatkan penurunan
fungsi tulang dan sendi serta
melemahnya kekuatan otot
ditandai dengan Klien
mengeluh persendian bahu
kanan terasa kaku dan sulit
digerakkan setelah bangun
tidur, klien mengatakan sulit
mengambil benda – benda
berat disekelilingnya, klien
terlihat memijat - mijat
Klien mampu
berpartisipasi
pada aktivitas
yang
diinginkan
- Klien mampu
meng-
identifikasi
faktor-faktor
- yang
menurunkan
toleransi
aktifitas
- Klien mem-
perlihatkan
kamajuan
ketingkat yang
lebih tinggi dari
mobilitas yang
Mandiri
- Edukasi kepada klien
mengenai faktor – faktor
penyebab intoleransi
aktivitas
- Anjurkan klien untuk
istirahat tirah baring atau
duduk bila diperlukan
- Bantu klien bergerak
mandiri dengan bantuan
seminimal mungkin
- Dorong klien
mempertahankan posisi
- Klien tahu mengenai faktor
– faktor penyebab
intoleransi aktifitas
- Untuk mencegah kelelahan
dan mempertahankan
kekuatan
- Menaikan fungsi sendi,
kekuatan otot, dan stamina
umum
- Memaksimalkan fungsi
sendi dan
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. KeperawatanRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasionalbahunya ketika baru bangun
tidur, klien berusaha
melakukan teknik relaksasi
dengan cara meregangkan
bahunya, klien memberi
minyak urut ke bahunya
mungkin
(pergerakan
tidak sendi
kaku)
tegak, duduk tinggi, dan
berjalan
- Berikan lingkungan yang
aman dan menganjurkan
untuk menggunakan alat
bantu seperti tongkat
Kolaborasi
- Berikan obat – obatan
sesuai dengan indikasi
- Melakukan fisioterapi yang
diperlukan sesuai dengan
indikasi
mempertahankan
mobilitas
- Menghindari cedera akibat
kecelakaan
- Untuk menekan inflamasi
sistemik
- Untuk melatih sistem otot
42/12/10
Ketidakefektifan manajemen
regimen terapeutik
berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan klien
mengenai proses penyakit
serta terapi yang
Manajemen regimen terapeutik efektif
- Pasien dapat
memahami
proses penyakit
dan
pengobatannya
- berpartisipasi
Mandiri :
- Berikan pendidikan
kesehatan berkaitan dengan
penyakit yang diderita
pasien.
- Meningkatkan
pengetahuan pasien
tentang penyakitnya.
- Memotivasi pasien untuk
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. KeperawatanRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasionaldijalaninya.ditandai dengan
Pasien berulang kali
menanyakan ”Apa jenis
penyakit saya, sus ?”, apa
penyebabnya?” selama
pengkajian dilakukan, klien
tampak kebingungan ketika
ditanya mengenai
penyakitnya, klien tidak dapat
menjawab pertanyaan
mengenai penyebab dan
terapi penyakit yang yang
dijalaninya
dalam program
pengobatan
- Berikan pendidikan
kesehatan kepada pasien
mengenai pola hidup yang
sehat dan kaitannya dengan
penyakit.
- Diskusi dengan pasien dan
keluarga pasien tentang
terapi yang dijalaninya
mempunyai pola hidup
sehat
- Klien mengetahui terapi
yang dijalaninya
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
School of Nursing
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Nama Pasien (Inisial) : Rahman Manika
Ruang/Kamar : SHKJ 4 kanan 4211 bed 1
No. MR : 10198536
Tanggal Masuk : 26 November 2010
Tanggal Pengkajian : 29 November 2010 – 2 Desember 2010
UNIVERSITASPELITA HARAPAN
Diagnosa Medis : Osteoarthritis
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
1 29/11/10 Nyeri kronis berhubungan
dengan kerusakan tulang
rawan sendi (terjadinya osteofit
dan fibrilasi pada karligo)
S: Klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya
O: Wajah klien tampak menahan nyeri
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
ditandai dengan klien
mengatakan nyeri dibagian
lutut kiri dan bahu kanannya,
wajah klien tampak menahan
nyeri, dengan: P = nyeri
bertambah saat beraktifitas
seperti jongkok, Q= nyeri tajam
seperti tertusuk – tusuk pisau,
R= nyeri dirasakan pada lutut
kiri dan bahu kanan, S= skala
nyeri 4 dari 1-10, T= nyeri
dirasakan kontinu sejak 1 tahun
lalu sebelum masuk RS, vital
Sign: BP : 140/80 MmHg, P:
100x/menit, RR: 24x/menit, T:
36,6 °C, klien mengalami
diaphoresis dan tampak
memijat – mijat lutut kiri dan
bahu kanannya saat dilakukan
P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok
Q= nyeri tajam seperti tertusuk – tusuk pisau
R = nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan
S = skala nyeri 4 dari rentang 1-10
T = nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu sebelum
masuk RS
- Vital Sign:
BP : 140/90 MmHg
P : 100x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,6 °C
- Klien mengalami diaphoresis
- Klien tampak memijat – mijat lutut kiri dan bahu kanannya
saat dilakukan pengkajian
- Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak
osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis)
- Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada
kartilago
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
pengkajian
A: Masalah belum teratasi
P:
Mandiri :
- Kaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor penyebab
nyeri muncul dan hilang
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti deep
breathing exercise
- Berikan posisi yang nyaman kepada pasien seperti posisi
supine, fowler pada klien
- Monitor TTV
Kolaborasi :
- Berikan obat pereda nyeri
I:08.20: Memberikan obat untuk sendi Artrodar (50 Mg 2x1)
09.40 : Mengkaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor
penyebab nyeri muncul dan hilang pada lutut kiri dan
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
bahu kanan klien
10.00: Memberikan posisi nyaman kepada klien(posisi supine)
11.00: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi, dan
suhu)
11.45: Memberikan obat untuk nyeri sendi kepada klien seperti
OA Forte per oral (500 Mg 3x1), Artrodar per oral (50 Mg
2 x 1)
13.30: Memberikan posisi duduk nyaman kepada klien (posisi
fowler 90°)
13.45: Mengajarkan teknik relaksasi deep breathing exercise
pada klien
E:
S: Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 4 menjadi
2 (dari rentang 1- 10),
O: TTV dalam rentang normal, BP: 125/80 MmHg, P=84x/
menit,
RR=20x/menit, T: 36,6° C, wajah klien menunjukkan ekspresi
lebih rileks
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
2 1/12/10 Resiko tinggi cidera
berhubungan dengan faktor
usia yang sudah lanjut yang
mengakibatkan penurunan
fungsi tulang dan sendi ditandai
dengan klien mengatakan takut
jatuh kalau berjalan jauh
sehingga malas keluar rumah
S: Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga
malas keluar rumah sakit
O:
- Klien terlihat berhati – hati ketika berjalan
- Klien selalu berada di Rumah Sakit dan jarang keluar
- Klien lebih suka tidur di banding berjalan
- Klien terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
sakit, Klien terlihat berhati – hati
ketika berjalan, selalu berada di
rumah sakit dan jarang keluar,
lebih suka tidur di banding
berjalan, terlihat kesulitan
ketika berjalan dengan cara
menyeret – nyeret kakinya,
memegang tembok atau benda
– benda disekitarnya ketika
berjalan
menyeret – nyeret kakinya
- Klien memegang tembok atau benda – benda disekitarnya
ketika berjalan
A: Masalah belum teratasi
P:
Mandiri
- Pasang bedrail pada tempat tidur klien
- Kendalikan lingkungan
dengan menyingkirkan
bahaya yang ada, seperti menghindari lantai licin, jangan
menaruh keset kaki licin sembarangan
- Anjurkan pasien untuk bangkit berdiri dari tempat duduk
atau tempat tidur dengan perlahan
- Anjurkan klien menggunakan alat bantu yang dibutuhkan
seperti tongkat (apabila dibutuhkan)
Kolaborasi
- Anjurkan teman atau keluarga klien untuk menemani klien
disaat – saat tertentu (misal saat pergi jalan - jalan)
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
I:07.40: Memasang bedrail pada tempat tidur klien
07.45: Menyingkirkan benda – benda yang memicu resiko
Cedera seperti sandal, keset kaki, serta mendekatkan bel
ke tempat tidur klien
09.40: Edukasi kepada klien mengenai faktor – faktor penyebab
intoleransi aktivitas
10.20: Menganjurkan klien untuk bangun dari tempat tidur dan
berjalan perlahan ketika hendak ke kamar mandi
10.25: Menganjurkan klien untuk menggunakan alat bantu
berjalan apabila diperlukan seperti tongkat untuk
berjalan
11.30: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse, respirasi, dan
suhu)
12.50: Menemani klien berjalan – jalan kelorong bangsal
13.15: Menganjurkan teman klien untuk lebih sering menemani
klien apabila hendak berjalan jauh
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
E:
S= Klien mengatakan sudah mengetahui faktor – faktor
penyebab intoleran aktifitas
O= - Klien mampu menjelaskan faktor – faktor penyebab
intoleran aktifitas
-Klien mampu makan sendiri tanpa adanya bantuan
A= Masalah teratasi sebagian
P= Intervensi dilanjutkan
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
3 1/12/10
Intoleran aktivitas
berhubungan dengan faktor
usia yang sudah lansia yang
mengakibatkan penurunan
fungsi tulang dan sendi serta
melemahnya kekuatan otot
ditandai dengan Klien
mengeluh persendian bahu
kanan terasa kaku dan sulit
digerakkan setelah bangun
tidur, klien mengatakan sulit
mengambil benda – benda
berat disekelilingnya, klien
terlihat memijat - mijat
bahunya ketika baru bangun
tidur, klien berusaha
melakukan teknik relaksasi
S:
- Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku
dan sulit digerakkan setelah bangun tidur
- Klien mengatakan sulit mengambil benda – benda
berat disekelilingnya
O:
- Klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru
bangun tidur
- Klien berusaha melakukan teknik relaksasi dengan cara
meregangkan bahunya
- Klien memberi minyak urut ke bahunya
A: Masalah belum teratasi
P:
Mandiri
- Edukasi pasien mengenai faktor penyebab intoleran aktifitas
- Anjurkan klien untuk istirahat tirah baring atau duduk bila
diperlukan
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
dengan cara meregangkan
bahunya, klien memberi
minyak urut ke bahunya
- Bantu klien bergerak mandiri dengan bantuan seminimal
mungkin
- Dorong klien mempertahankan posisi tegak, duduk tinggi,
dan berjalan
- Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk
menggunakan alat bantu seperti tongkat
Kolaborasi
- Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi
Melakukan fisioterapi yang diperlukan sesuai dengan
Indikasi
I:
08.45: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas berat
dan banyak duduk atau istirahat
11.00: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan darah,
pulse,
respirasi, dan suhu)
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
12.20: Menganjurkan klien untuk makan mandiri dengan
bantuan seminimal mungkin
12.30: Mendekatkan benda – benda penting seperti bel pasien,
air minum, dan tissue
12.40: Memberikan edukasi kepada pasien mengenai fakto –
faktor penyebab intoleran aktifitas seperti proses
pengapuran tulang, faktor usia, dll
13.05: Mengkolaborasikan dengan fisioterapist dengan
memberikan fisioterapi kepada klien
E:
S: Klien mengatakan lebih berani untuk berjalan keluar kamar
rumah sakit
O: - Klien lebih berani turun dari tempat tidur
- Klien mau diajak keluar kamar
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
3 2/12/10
Ketidakefektifan manajemen
regimen terapeutik
berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan klien
mengenai proses penyakit serta
terapi yang dijalaninya. ditandai
dengan Pasien berulang kali
menanyakan ”Apa jenis penyakit
saya, sus ?”, apa penyebabnya?”
selama pengkajian dilakukan,
klien tampak kebingungan
ketika ditanya mengenai
penyakitnya, klien tidak dapat
menjawab pertanyaan
mengenai penyebab dan terapi
S:
- Pasien berulang kali menanyakan ”Apa jenis penyakit saya,
sus ?”, apa penyebabnya?” selama pengkajian dilakukan
O:
- Klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai
penyakitnya
- Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai
penyebab dan terapi penyakit yang yang dijalaninya
A: Masalah belum teratasi
P:
Mandiri :
- Berikan pendidikan kesehatan berkaitan dengan penyakit
yang diderita pasien.
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
penyakit yang yang dijalaninya
- Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien mengenai pola
hidup yang sehat dan kaitannya dengan penyakit.
- Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien tentang terapi
yang dijalaninya
I:
16.00: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas berat
seperti mengangkat – angkat benda berat
16.10: Mengedukasi klien mengenai proses penyakitnya,
manifestasi, etiologi dan terapi yang dijalaninya
16.30: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan darah, pulse,
respirasi, dan suhu)
17.55: Memberikan obat kepada klien seperti OA Forte per oral
dengan dosis 500 Mg 3x1, Artrodar per oral 50 Mg 2x1,
Pariet per oral 20 Mg 2x1, skaligus menjelaskan indikasi
pemberiannya
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
No Tanggal Dx. Keperawatan CATATAN PERKEMBANGAN Nama & Td. Tangan
E:
S: Klien mengatakan lebih memahami proses penyakit serta
terapi yang dijalaninya
O: - Klien bisa menjelaskan penyebab,manifestasi, dari
penyakitnya
- Klien dapat menjelaskan indikasi dari resep obat yang diterimanya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Format Asuhan Keperawatan-Clinical Nursing 2010
top related