askep kekurangan volume cairan
Post on 01-Jan-2016
408 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah keperawatan
1. DS :
- Ny. R mengatakan urin berwana kuning pekat
- Klien mengeluh diare sudah sebulan
DO :
- Keadaan kulit kering dan turgor klien tidak elastis
- Mukosa bibir kering- TD = 100/70 mmHg
HIV masuk ke dalam tubuh manusia
Menginfeksi sel
(Limfosit T4, Monosit, Sel dendrit, Sel
Langerhans)
Memiliki sel target dan
memproduksi virus
Sel limfosit T4 hancur
Imunitas menurun
Infeksi oportunistik
Sistem gastrointestinal
Diare
Terjadi output cairan yang berlebihan
Manifestasi klinis ( mukosa bibir
kering, turgor kulit menurun, kulit
kering, TD = 100/70 mmHg, S = 38° C)
Kekurangan volume cairan
Kekurangan volume cairan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No.2
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif ditandai dengan perubahan dalam
status kesehatan ditandai dengan kulit telihat kering, membran mukosa kering, turgor kulit tidak
elastis, TD 100/70 mmHg, S = 38°C urin kuning pekat dan diare.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan volume cairan klien
kembali normal (mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis, tidak terjadi dehidrasi, TD = 120/80
mmHg, S = 36,5°- 37,5° C, N= 60-100x/mnt, urin normal)
Kriteria Hasil :
Pada evaluasi hasil didapatkan skor 5 pada indikator NOC
NOC : Fluid Balance
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
060101
060122
060107
060116
060117
060120
Tekanan Darah (120/80 mm/Hg)
Nadi (60-100x/mnt)
Keseimbangan output dan intake dalam
24 jam (intake-output =0)
Turgor kulit (elastik)
Membran mukosa (lembab)
Haluaran urin (0,5-1 ml/BB/jam)
√
√
√
√
√
√
Keterangan Penilaian :
1 : Sangat berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : cukup ringan
5 : tidak ada
Intervensi NIC : Fluid Management
1. Menjaga keseimbangan intake dan output (intake-output = 0)
Rasional: memberikan informasi tentang staus cairan menghindari adanya kelebihan
satus cairan dalam tubuh pasien yang dapat menyebabkan edema.
2. Memonitor status hidrasi ( membrane mukosa lembab, turgor kulit elastis)
Rasional: kekurangan dapat diidetifikasi dari penurunan turgor kulit, membrane mukosa
kering
3. Memonitor vital sign (TD = 120/80 mmHg, S = 36,5°- 37,5° C, N= 60-100x/mnt)
Rasional: kekurangan cairan meningkatkan frekuensi jangtung, menurunkan TD,
meningkatkan suhu tubuh dan mengurangi volume nadi.
4. Memberikan cairan sesuai kebutuhan
Rasional: memperbaiki keadaan volume cairan dalam sirkulasi
5. Memberikan intake secara oral ( ex: memberikan air minum, menawarkan air bersamaan
dengan makanan)
Rasional: membantu pemberian cairan untuk keadaan sirkulasi di tubuh
6. Monitor adanya kelebihan cairan
Rasional: kelebihan cairan ditandai dengan perubahan berat jenis urine, edema,
perubahan tekanan darah, perubahan pola pernapasan
7. Monitor hasil lab yang berhubungan dengan retensi cairan ( haluaran urin)
Rasional: haluaran urin merupakan salah satu indikator yang dapat digunakan untuk
mengetahui status cairan dalam tubuh (0,5-1 ml/BB/jam)
8. Konsultasi dengan dokter, jika klien menujukkan adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan yang berkepanjangan.
Rasional: kolaborasi menentukan terapi selanjutnya
9. Memonitor berat badan setiap hari
Rasional: perubahan berat badan dalam waktu yang singkat menunjukkan gangguan
dalam cairan tubuh total
top related