appendisitis infiltrat lapsus
Post on 12-Dec-2015
216 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
APPENDISITIS INFILTRAT
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. PPUmur : 18 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus : Belum menikahAlamat : BentasAgama : ProtestanMasuk Rumah Sakit :
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawahKeluhan Tambahan : Demam, mual, muntah, nafsu makan berkurang, sulit BAB.Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke UGD RSAY pada tanggal 14 November 2013 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, bertambah saat membungkuk ataupun duduk dan berkurang jika berbaring, dan dirasakan menjalar keseluruh bagian perut yang lain. Saat keluhan nyeri muncul pasien juga terkadang merasakan sesak. Selain itu pasien juga sering merasa panas dingin sejak 1 minggu yang lalu bersamaan dengan munculnya nyeri perut, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, berkeringat tetapi tanpa disertai kejang dan menggigil. BAB tidak lancar sejak 5 hari yang lalu, terasa ingin BAB namun tidak keluar. Awalnya sebelum nyeri perut kanan bawah muncul pasien mengeluh nyeri dibagian ulu hatinya disertai keluhan mual dan muntah setiap masuk makanan dan minum. BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan asam. Riwayat Terdahulu : Pasien belum pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit maag, dan alergi disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 37,4 o C Keadaan gizi : Cukup
Status Generalis
Kepala : Normocephalika. Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabutb. Mata : Tak cekung, konjungtiva sedikit anemis, sklera anikterik, pupil
isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+.c. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)d. Mulut : Bibir kering, lidah kotor, sianosis (-)e. Telinga : Simetris, liang lapang, serumen (-)f. Tenggorokan : Uvula ditengah, T1-T1 tenang, hiperemis (-)
Leher1. Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan2. Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran KGB, JVP tidak meningkat
Paru-paru1. Inspeksi : Pernapasan simetris kanan dan kiri2. Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri3. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri4. Auskultasi : Suara napas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-,wheezing -/-
Jantung1. Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat2. Palpasi : Iktus kordis tidak teraba3. Perkusi : Batas jantung kanan : Para strernal dekstra ICS
IV Batas jantung kiri : Midclavicula sinistra ICS III Batas atas: Para sternal sinistra ICS
4. Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
1. Inspeksi : Perut datar, simetris, tegang2. Palpasi : NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney (+), nyeri
lepas (+), teraba massa pada abdomen kanan bawah ukuran ± 5 x 7 cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, imobile, obturator sign (+), lasseque sign (+), Rovsing sign (+), hepar dan lien tidak teraba.
3. Perkusi : Pekak - timpani4. Auskultasi : Bising usus (+) menurun.
Sistem Urogenital
1. Inspeksi : datar dan tidak tampak penonjolan massa2. Palpasi : ballotement (-)3. Perkusi : redup, nyeri ketok (-)
Genitalia Laki-laki, tidak ada kelainan
Ekstremitas1. Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-)
2. Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-/-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (20 Desember 2009) Hb : 10,5 g/dL (12 – 16 g/dL) LED : 28 mm/jam (0-20 mm/jam) Leukosit : 19.800/ul (4.500 – 10.700) Hitung jenis : Limfosit : 8,1/Monosit : 5,0/Granulosit : 86,9 Trombosit : 341.0002. Laboratorium (21 Desember 2009) Hb : 9,8 g/dL (12 – 16 g/dL) LED : 25 mm/jam (0-20 mm/jam) Leukosit : 17.800/ul (4.500 – 10.700) Hitung jenis : Limfosit : 10,3/Monosit : 4,8/Granulosit : 84,9 Trombosit : 352.000 SGOT : 70 SGPT : 62
Ureum : 17 mg/dl Creatinin : 0,31 mg/dl Glukosa darah sewaktu : 64 mg/dL (70-200 mg/dL)
V. RESUME
Pasien Nn.M/15 th/datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, hilang timbul, dan menjalar keseluruh bagian perut yang lain. Selain itu pasien merasa demam bersamaan dengan munculnya nyeri perut. Belum BAB sejak 5 hari yang lalu. Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+). Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan asam.
Sebelum datang ke RSAY pasien berobat ke puskesmas, setelah minum obat keluhan nyeri perut sedikit berkurang tetapi kemudian muncul kembali.
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 37,4 o C
Mata : konjungtiva sedikit anemisMulut : Bibir kering, lidah kotor
Status Lokalis :
Abdomen Inspeksi : Perut datar, simetris, tegang Palpasi : NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney (+), nyeri lepas (+), teraba
massa pada abdomen kanan bawah ukuran ± 5 x 7 cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, imobile, obturator sign (+), lasseque sign (+), Rovsing sign (+), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Pekak - timpani
Auskultasi : Bising usus (+) menurun.
VI. DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Infiltrat
VII. DIAGNOSIS BANDING
Kolik Abdomen
Kolik ureter
Tumor Caecum
Adnexitis
Kista Ovarium terpuntir
Salpingitis akut
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Radiologi (foto polos abdomen) USG
IX. PENGOBATAN
Non medikamentosa : - Rawat inap- Bed rest, posisi fowler ( ½ duduk)- Diet bubur lunak
IVFD RL xx gtt/menit
Medikamentosa :- Inj Gentamisin 2x 80 mg- Metronidazol infuse 3x500 mg- Inj Ranitidin 2x 1 amp- Paracetamol 3x500 mg- Terazolam 2x1
Operatif ( appendiktomi) jika keadaan sudah membaik
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungtionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Membaik setelah operasi pengangkatan appendiks.
Follow Up
Keluhan Tgl 21-12-2009 Tgl 22-12-2009
Nyeri perut (+) berkurang
Mual, muntah (+) berkurang
BAB (-) (-)
Flatus (-) (+)
Terapi - Inj Gentamisin 2x 80 mg
- Metronidazol infuse
3x500 mg
- Inj Ranitidin 2x 1 amp
- Paracetamol 3x500 mg
- Terazolam 2x1
- Inj Gentamisin 2x 80 mg
- Metronidazol infuse
3x500 mg
- Inj Ranitidin 2x 1 amp
- Paracetamol 3x500 mg
- Terazolam 2x1
top related