anamnesis dan pemeriksaan fisik (edit)

Anamnesis dan Pemeriksaan FisikPANDAS Periode 5 November 2012 – 1 Desember 2012

RSAL MINTOHARDJO

ANAMNESIS

Proses pengumpulan informasi dari pasien

berupa tanya jawab yg bersifat sistematis

IDENTIFIKASI PASIEN

KELUHAN UTAMA +

TAMBAHAN

RIWAYAT PENYAKIT

SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI,

LINGKUNGAN 60%!!

KELUHAN UTAMA +

TAMBAHAN

keluhan yang membuat seseorang datang dan

penyertanya

Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)

Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?)

Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)

Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?), faktor-faktor yang memperberat keluhan

Faktor-faktor yang meringankan keluhan, analisis sistem yang menyertai keluhan utama

RIWAYAT PENYAKIT

SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pernah sakit serupa sebelumnya atau penyakit

lain

Penyakit keturunan (DM, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit

menular

Riwayat sosial,

ekonomi, lingkungan

Mengetahui status sosial pasien, yang

meliputi pendidikan, pekerjaan

pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan

Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan

Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat

Dengarkan dengan penuh perhatian

Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan respons baik secara verbal maupun nonverbalMengenali isyarat verbal dan non verbal yang

ditunjukkan oleh pasienMengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas

Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan

Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah dipahami

Buatlah urutan waktu suatu kejadian

KETERAMPILAN MENGEKSPLORASI MASALAH PASIEN

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM TANDA VITALTINJAUAN MENURUT

ORGAN

INSPEKSI

PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

Sebuah proses memeriksa tubuh

pasien untuk menemukan tanda

klinis penyakit

Pada pasien normal : pasien kooperatif, gerakannya terarah dan hanya merasa sedikit tegang atau cemas.

Keadaan Umum

Pemeriksaan ini untuk mengetahui keadaan

umum kesehatan pasien

Tingkat Kesadarancompos mentis

somnolen

sopor

koma ringan

koma dalam

GLASGOW COMA SCALE

GCS : 14-15 = CKR (cedera kepala ringan)

GCS : 9-13 = CKS (cedera kepala

sedang)GCS : 3-8 = CKB

(cedera kepala berat)

Kesan Sakit

• Ringan• Sedang• Berat

Status Gizi

Cara Berjalan

Keadaan umum yang lain

Cara berbaring/dudukCara berbicara dan suaraAda tidaknya dypsnoe,oedema,dehidrasi,kejang,chorea,athetosis,tremor

Sikap dan watak penderita

KooperatifNon kooperatifNegativistikPasifApatisWaspadaHiperaktif

TANDA VITAL

TANDA VITAL

SUHU

•INDIKATOR : PERADANGAN•normal : 36,5 – 37,2’C

NADI

•- Jumlah : 60 – 100 per menit•- Irama teratur•- Kekuatan denyut sama secara bilateral

TANDA VITAL

TEKANAN

DARAH

•JNC VII•NORMAL, PREHIPERTENSI, HIPERTENSI GRADE 1 DAN 2

PERNAPASAN

•Jumlah : 8 – 20 /min•Irama: teratur•Kedalaman : pergerakan dada seimbang kiri kanan dengan ukuran sekitar 1-2 inci

KEPALA

Inspeksi: Bentuk kepala dan Ukuran kepala. Penonjolan tulangRambutCiri- ciri kulitEkspresi muka

Palpasi :Rambut (tekstur rambut dan mudah rontok atau tidak) turgor kulit.Semua kelainan yang terlihat.Bila indikasi , arteri temporalis, kelenjar parotis dan submandibularis, dan sinus-sinus

Mata• Inspeksi :– Alis mata– Kelopak– Konjunctiva– Kornea– Sklera– Iris

• Palpasi– Tekanan intraokuler

• Pemeriksaan organ mata– Fungsi otot ekstraokuler

• Refleks cahaya langsung dan tidak langsung

• Ketajaman penglihatan

• Pemeriksaan funduskopi :– Kornea– Kamera okuli anterior – Korpus vitreus– Retina

Telinga

Inspeksi•Ukurantelinga•Tulang rawan telinga•Prosesus mastoideus

Palpasi•Tulang rawan telinga ( seharusnya keras tetapi tidak kaku)•Prosesus mastoideus•Apa ada nyeri tekan

• Pemeriksaan otoskopik– Kanalis eksternus– Membran timpani

• Pemeriksaan fungsi pendengaran– Rinne– Weber– Schwabach

Hidung

Inspeksi Bentuk hidung ( ada tidaknya deformitas )

Palpasi Sinus paranasal

Pemeriksaan dengan speculum hidung

- Konka- Meatus- Sekret- septum

Bibir• Bentuk, warna, kelainan bibir dan kulit di

sekitarnya.

• labioscizis (bibir terbelah, biasanya congenital)• bibir bengkak (trauma, oedemaangioneurotik, alergi)• bibir kering (dehidrasi, DM, demam)• bibir pucat (shock, anemia)• sianotik (decompensatio cordis, kelainan jantung kongenital,

pneumonia/bronchopneumonia ,asthma bronchial berat, kedinginan)

Gigi, Gusi dan Lidah

Pada gigi dan gusi perlu diperiksa kebersihan (hygiene), jumlah dan kelainan pada gigi, warna mukosa, dan pembengkakan gusi.Lidah perlu diperiksa : ukuran, bentuk, bercak-bercak lidah dan papil, warna.

Mukosa mulut dan Palatum

• Warna yang normal adalah ‘pink’. • Terlihat pucat pada anemia dan terlihat merah padaradang. • Selain itu dapat terlihat sianotik pada kelainan jantung dan

saluran pernafasan.

Uvula

•Hal yang diperiksa adalah warna, ukuran, dan gerak/pulsasi. •Pada peradangan terlihat berwarna merah dan memanjang. •Pulsasi uvula yang sinkron dengan denyut jantung (Muller’s sign) dapat ditemui pada Aorta Insufisiensi (AI).

Laring dan Pharynx

•Hal yang diperiksa adalah warna dan kelainan-kelainan lain. •Untuk memeriksa faring dengan jelas, tekan lidah kebawah dengan spatel tongue sehingga faring akan tampak.

Tonsil

Leher

Bentuk leher

Gerak dan kekakuan pada leher

Pembesaran kalenjar getah bening (KGB

Kelenjar thyroid

Arteri carotis

Vena jugularis externa

Trachea

• Gerak dan tanda rangsang meningeal

• Brudzinky 1 • Brudzinky 2

Kelenjar getah bening

Hal-hal yang diperiksa adalah :1.lokasi2.ukuran3.nyeri tekan4.konsistensi5.melekat pada dasar atau pada kulit6.permukaan kulit diatasnya

Tiroid

Konsistensi normalnya adalah

seperti jaringanotot, bila lunak terdapat

goiter toksika, noduler atau difus.

Nyeri tekan adaatau positif bila infeksi

akut kelenjar, perdarahan

kedalam kelenjar.-

Penbesaran thyroid disebut struma

(goiter) yang mungkin bersifat

toksik (hyperthyroidisme) atau non

toksik (euthyroid atau

hypothyroidisme).

Dapat terdengar bruit thyroid sistolik pada goiter toksika

V. jugularis ekstrerna menentukan tingginya tekanan di atrium kanan yangdapat ditetapkan dengan melihat tingginya kolom pengisian darah di vena jugularis.

Trachea

Normalnya trachea berada di tengah leher/ incisura jugularis sterni.

ThoraxInspeksi• Bentuk thorax

simetris.• Tidak ada kelainan

seperti barrel chest (dada tong) seperti pada emfisema atau penyakit paruobstruktif kronis.

• Dari lateral: gibbus, kifosis, lordosis.

• Dinding posterior adanya skoliosis.

• Dinding thorax dan mammae.

PECTUS CARINATUM PECTUS EXCAVATUM

Kelainan kulit spider nevi pada sirosis hati dan kehamilan, roseola pada demam tifoid.

Vena kulit normal tidak melebar/menonjol

Pulsasi pada dinding thorax

Gerak dinding thorax pada saat pernafasan

• Palpasi– Memeriksa dengan perabaan

kelainan pada dinding toraks– Membandingkan pergerakan

dinding dada kanan-kiri– Memeriksa ‘ vocal fremitus’– Meraba ictus cordis– Meraba thrill– Menilai sudut angulus sub

costae

Perkusi

• Perkusi dada depan– Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah,

membandingkan hemitoraks kanandan kiri sonor– Melakukan perkusi untuk mencari batas paru dan hati pada garis

midklavikula kanan dan memberi tanda ICS V midclav dextra, melakukan perkusi untuk meletakkan peranjakan hati.

– Mencari batas paru dan jantung kanan.(ICS IV parasternal dextra)

– Mencari batas bawah paru dan lambung.(ICS VIII axillaris ant sin)

– Mencari batas paru dan jantung kiri.(ICS V midclav dext 1 cm medial)

Mencari batas atas jantung dengan paru (ICS III sternalis sin

• Perkusi punggung– Meminta pasien untuk duduk– Melakukan perkusi dari atas ke bawah,

membandingkan kanan dan kiri (sonor, redup , pekak.Garis Ellis-Damoisseau)

– Tentukan batas paru bawah kanan (Th X) dan kiri (Th XI)

•Auskultasi Suara Nafas Normal• Suara napas tracheal

didaerah leher Fase inspirasi:fase ekspirasi=1:3

• Suara napas bronchial bronchus besar 1:2

• Suara napas bronkovesikuler bronchus sedang 1:1

• Suara napas vesikuler bronchioles 3:1

Ronchi

Wheezing

Stridor

Krepitasi

Suara nafas tambahan

• Auskultasi jantung

Yang kita periksa adalah bunyi jantung I dan II

Katup AV BJ I > BJ IIKatup Aorta Pulmonal BJ II > BJ I

Bunyi Jantung

Tambahan

Bunyijantung III

Bunyijantung 1V

Opening snap

Ejection sound

Sistolic click

Gallop

Murmur

ABDOME

N

•Pasien dalam keadaan rileks, untuk memudahkan keadaan tersebut antara lain•Daerah abdomen mulai dari prosesus xiphoideus sampai simfisis pubis harus terbuka•Pemeriksa disebelah kanan pasien

InspeksiSimetris,Bentuk / kontur, ukuran, kondisi dinding perut, pergerakan

dinding perut

ASCITES

DILATASI VENA

Palpasi

• Palpasi Superfisial• Palpasi Dalam

•Secara umum•Nyeri tekan•Nyeri lepas

•Hepar, vesica felea•Lien•Ginjal

Digunakan ujung jariDigunakan patokan 2 garis, yaitu :

1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta

2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan

MURPHY’S SIGN

Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama, menggunakan teknik palpasi yang sama dengan hepar.

Klasifikasi Hackett

Teknik palpasi lien dimana ditarik garis lurus dari lokasi lien ke arah ipsilateral kiri

Klasifikasi ini untuk menilai pembesaran lien yang telah diterima WHO untuk survei malaria dan juga pemeriksaan fisik rutin.

Hackett

H.0 Limpa tidak teraba pada inspirasi maksimal

H.1 Limpa teraba pada inspirasi maksimal

H.2 Limpa teraba tapi proyeksi tidak melebihi garis horizontak yang ditarik melalui pertengahan arcus costae dan umbilicus pada garis mamilaris kiri

H.3 Limpa teraba dibawah garis horizontal melalui umbilicus

H.4 Limpa teraba dibawah garis horizontal pertengahan umbilicus dan symphisis pubis

H.5 Limpa teraba dibawah garis H.4

Hackett

H.1 – H.2Splenomegali ringan

H.3Splenomegali sedang

H.4 – H.5Splenomeg

ali masif

Dapat diraba dengan cara Ballotement meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh.

Cara pemeriksaan asites:•Undulasi•Shifting dullness•Knee-chest position

KNEE CHEST POSITION

PerkusiUntuk konfirmasi pembesaran hati dan limpa, untuk menentukan ada tidaknya nyeri ketok, untuk diagnosis adanya cairan atau masa padat

Perkusi secara umum tymphani

Auskultasi• Bising usus (bunyi peristaltik)

normal 1-3 x/menit• Suara dari pembuluh darah

(arterial bruit daerah epigastrium cm diatas umbilikus)(venous hum umbilikalis/hipokondrium kanan

• Bunyi gesek (‘friction rub’)

Genitalia

Sesuai indikasi

Palpasi

Inspeksi

Pada Pria Ukuran, bentuk penis dan testisApakah ada: Hipospadia, epispodia, pseudohermaphrodit

Pada Wanita Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol

Anus dan Rektum

SESUAI INDIKASI; HEMORRHOID, HERNIA, TUMOR dan lainnya

Inspeksi

kulit dan kuku

•Kuku halus warna merah muda•Jar kulit utuh dan pengisisna kapiler < 3 detik•Cembung dan sudut antara kuku dan dasar 160 derajat

Extremitas

Proporsi ukuran terhadap tubuh

•Akromegali

Kulit•Pucat, eritema, sianosis•Palmar eritema•Efloresensi lainnya dan luka

PEMBAGIAN JENIS LUKA

LUKA ABRASI / BABRAS / LECET TAK DALAM (SUPERFISIAL). • MENGENAI SEBAGIAN/ SELURUH KULIT. • TAK SAMPAI JARINGAN SUBCUTIS. • SANGAT NYERI KARENA BANYAK UJUNG-UJUNG SYARAF YANG TERLUKA

LUKA ROBEK( LACERASI) BANYAK TERJADI KARENA BENDA TAJAM ATAU TUMPUL. • BENDA TAJAM: – TEPI LUKA RATA,

TERATUR. • BENDA TUMPUL: – TEPI LUKA TAK RATA DAN TAK TERATUR. • BENTUK LUKA ROBEK : – LURUS, LENGKUNG,PATAH

ATAU BERBENTUK BINTANG(STELAT)

LUKA TUSUK PENYEBAB: – BENDA

TAJAM DAN RUNCING. • CIRI LUKA: – LEBAR

LUKA LEBIH KECIL DIBANDINGKAN

DALAMNYA. • PERHATIKAN LUKA

TUSUK PADA THORAX DAN ABDOMEN,

APAKAH MENGENAI ORGAN DALAMNYA •

MUDAH TERJADI INFEKSI OLEH BAKTERI ANAEROB- TETANUS

LUKA TEMBAK PENYEBAB: – PELURU.

• CIRI LUKA: – LUKA TEMBAK MASUK DAN

LUKA TEMBAK KELUAR. – KADANG 2 HANYA LUKA TEMBAK

MASUK . • LUKA STERIL KERENA PELURU PANAS

LUKA GIGITAN GIGITAN BINATANG BERBISA ATAU

TIDAK BERBISA. • CIRI LUKA: – KECIL TAPI DALAM. • GIGITAN ULAR BERBISA,

SERUM ANTI BISA ULAR(SABU). • GIGITAN MANUSIA : BERBAHAYA,

KOMPLIKASI INFEKSI BERAT

LUKA AVULSI KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT TERKELUPAS, TAPI SEBAGIAN MASIH ADA HUBUNGAN

DENGAN TUBUH. • PERLU PENANGANAN KHUSUS

Palpasi

brachialis dan

radial pulsasi

•Irama teratur•Kekuatan denyut sama disetiap denyutan•Denyutan terasa penuh dan mudah di palpasi•Frekuensi dalam batas normal

• Bergerak bebas tanpa nyeri / spasme otot / sendi bengkak / kontrakturEvaluasi

range of motion

• Terdapat kontraksi otot• Rentang gerak penuh dengan

melawan gravitasi• Kekuatan otot secara bilateral simetris

terhadap tahanan tenaga dorongan

Kekuatan otot

• Gerekan respon singkat (tidak berlebihan atau sangat lambat)

• Reflek berupa flexi (biceps) dan ekstensi (triceps)

• Hipo/hiper refleks patologis

Refleks otot

biceps dan

triceps

• Gerakan respon singkat (tidak berlebihan atau sangat lambat)

• Refleks berupa ekstensi tungkai kaki (patela)

• Reflek di ketuk pada tendon achilles plantar fleksi

Tes refleks patella dan

achilles

REFLEKS –REFLEKS PATOLOGIS

Hoffman• Goresan pada kuku jari

tengah• Refleks jari-jari lainnya

fleksi

Trommer• Colekan ujung jari

tengah• Refleks seperti

hoffman

Brudzinski I

•Leher di fleksikan maksimal•Refleks fleksi tungkai

Brudzinski II

•Fleksi tungkai maksimal•Refleks fleksi tungkai lainnya

Laseque•Positif range of motion hip joint pada fleksi < 70 derajat

Kernig•Positif ekstensi sendi lutut < 180 derajat

Babinski •Gores telapak kaki lateral dari posterior ke anterior•Refleks ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan jari-jari lainnya

Chaddock •Gores dorsum pedis lateral sekitar maleolus lateral dari posterior ke anterior•Refleks seperti babinski

Oppenheim •Urut krista anterior tibia dari proksimal ke distal•Refleks seperti babinski

•Tekan betis secara keras•Refleks seperti babinski

Gordon

•Pencet tendon achilles secara keras•Refleks seperti babinski

Schaefer

THANKYOU DOCTORS