&203$1< 352),/( - pt. cipta mulya medika

PT. CIPTA MULYA MEDIKAKantor Utama: Gedung Graha Pena Jalan A Yani No. 88 Lantai 15 Suite 1503 60234 Kota Surabaya, Jawa Timur Kantor Cabang: Jalan Argopuro I No.20 Ketapang, Probolinggo , Jawa Timur Timur | Telp. 089677352667, 081336707390 Email: ciptamulyamedika.sby@gmail.com | website: http://www.ciptamulya.co.id

COMPANY PROFILE

PT CIPTA MULYA MEDIAGedung Graha Pena Lt 15 Surabaya

SEJARAH

Konsultan PT Cipta Mulya Medika dibentuk melalui kebulatan tekad sejumlah tenaga ahli profesional dan mandiri untuk mengembangkan profesi Konsultan.

Dunia saat ini tengah berkembang ke arah yang lebih kompetitif dan spesialisasi, untuk itu dibentuk suatu wadah yang dapat menjadi manifestasi profesional bagi mereka yang ahli di bidang perumahsakitan dan manajemen kesehatan.

PT CIPTA MULYA MEDIKA merupakan konsultan bidang jasa yang didirikan pada 171Juli 2017 di Surabaya di hadapan Notaris Herman Soesilo, SH.

Selaras dengan visi pemerintah untuk mencapai Indonesia Sehat, maka kami menyediakan berbagai layanan di bidang jasa konsultansi manajemen di bidang non konstruksi.

Izin Usaha

SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSIBerdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkanbahwa :Nama Badan Usaha : CIPTA MULYA MEDIKA, PTNama Pimpinan / PJBU : dr. Galih Endradita Mulyasaputra., S.KedAlamat Badan Usaha : Gedung Graha Pena Lt. 15 Ruang 1503 Jl. A. Yani No. 88 Kel. Ketintang Kec. GayunganKabupaten / Kota : Kota Surabaya Kode Pos : 60234Provinsi : Jawa TimurNo. Telepon : 081 336 707 390 Fax : -E-mail : ciptamulyamedika.sby@gmail.comNPWP : 82.897.534.2-609.000Jenis Usaha : Jasa Perencana KonstruksiSifat Usaha : UmumKekayaan Bersih : Rp. 2,500,000,000No Registrasi : 1 - 3578 - 01 - 008 - 1 - 13 - 088404Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasisebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 26 Maret 2018 dan berlaku sampai dengan tanggal 25 Maret 2021 dengan disertai kewajiban untukmelakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 25 September 2019 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambattanggal 25 September 2020.

Keterangan:1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)

Ditetapkan di : SurabayaPada tanggal : 26 September 2019

Lembaga Pengembangan Jasa KonstruksiProvinsi Jawa Timur

Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Muhammad Alyas, SH, MH

RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASIBADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSI

Nama Badan Usaha : CIPTA MULYA MEDIKA, PTKlasifikasi Bidang Usaha : Perencanaan ArsitekturKualifikasi Bidang Usaha : MenengahAnggota Asosiasi : INKINDO

Ir. Adi Prawito, MM, MTKETUA UMUM

No Subkualifikasi KodeSubklasifikasi Subklasifikasi

Kemampuan Dasar

Tahun Nilai (juta Rp)

1 M1 AR101 Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektural - -

2 M1 AR102 Jasa Desain Arsitektural - -

3 M1 AR104 Jasa Desain Interior - -

SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA KONSULTAN LAINNYABerdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkanbahwa :Nama Badan Usaha : CIPTA MULYA MEDIKA, PTNama Pimpinan / PJBU : dr. Galih Endradita Mulyasaputra., S.KedAlamat Badan Usaha : Gedung Graha Pena Lt. 15 Ruang 1503 Jl. A. Yani No. 88 Kel. Ketintang Kec. GayunganKabupaten / Kota : Kota Surabaya Kode Pos : 60234Provinsi : Jawa TimurNo. Telepon : 081 336 707 390 Fax : -E-mail : ciptamulyamedika.sby@gmail.comNPWP : 82.897.534.2-609.000Jenis Usaha : Jasa Konsultan LainnyaSifat Usaha : UmumKekayaan Bersih : Rp. 2,500,000,000No Registrasi : 4 - 3578 - 04 - 008 - 1 - 13 - 088404Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasisebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 26 Maret 2018 dan berlaku sampai dengan tanggal 25 Maret 2021 dengan disertai kewajiban untukmelakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 25 September 2019 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambattanggal 25 September 2020.

Keterangan:1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)

Ditetapkan di : SurabayaPada tanggal : 24 September 2019

Lembaga Pengembangan Jasa KonstruksiProvinsi Jawa Timur

Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Muhammad Alyas, SH, MH

RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASIBADAN USAHA JASA KONSULTAN LAINNYA

Nama Badan Usaha : CIPTA MULYA MEDIKA, PTKlasifikasi Bidang Usaha : Konsultansi LainnyaKualifikasi Bidang Usaha : MenengahAnggota Asosiasi : INKINDO

Ir. Adi Prawito, MM, MTKETUA UMUM

No Subkualifikasi KodeSubklasifikasi Subklasifikasi

Kemampuan Dasar

Tahun Nilai (juta Rp)

1 M1 KL403 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Bangunan - -

S B U

INKINDOTDPSIUP

2020KAMAR DAGANG DAN INDUSTRI

Chamber of Commerce and Industry

KARTU TANDA ANGGOTA BIASA Certificate of Ordinary Member

Berlaku Sampai Dengan Valid Until

2020-12-31

Nomor Anggota Membership Number20501-2026267225

Nomor Registrasi Nasional National Registered Number

200622-26267225

NAMA PERUSAHAANName of Company

: PT CIPTA MULYA MEDIKA

PEMIMPIN PERUSAHAANPerson in Charge

: dr. Galih Endradita Mulyasaputra JABATANPosition

: Direktur

ALAMAT PERUSAHAANCompany's Address

: Gedung Graha Pena LT. 15 Suite 1503,jln.A.Yani no. 88

KODE POSZip Code

: 60234

BIDANG USAHALine of Business

: Jasa

NOMOR INDUK BERUSAHABusiness Permit Number

: 9120502850665

KUALIFIKASI PERUSAHAANCompany's Qualification : Perusahaan Menengah NPWP PERUSAHAAN

Tax Registration Number : 82.897.534.2-609.000

ADALAH ANGGOTA BIASA KAMAR DAGANG DAN INDUSTRI (KADIN) is an Ordinary Member of Chamber of Commerce and Industry (KADIN)

Dewan Pengurus Kadin ProvinsiBoard of Directors, Kadin Province

Adik Dwi Putranto, S.HKetua Umum

Dewan Pengurus Kadin IndonesiaBoard of Directors, Kadin Indonesia

Rosan P RoeslaniKetua Umum

KARTU TANDA ANGGOTA INI TIDAK SAH JIKA TIDAK ADA DATA REGISTRASINYA DI: mms.kadin.id This Certificate is not valid if there is no registration data at: mms.kadin.id

KABUPATEN/KOTADistrict/Municipality

: KOTA SURABAYA PROVINSIProvince

: JAWA TIMUR

NPWP

AKTA PERUSAHAAN

DAFTAR PENGALAMANPERUSAHAAN

Data Pengalaman Perusahaan Yang Sama/Sejenis Kurun Waktu 2 Tahun

No Nama Pekerjaan Bidang/sub Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas Tahun

1 Pengawasan Kontruksi

RS Mata

Konsultan Non Kontruksi-

Jasa Konsultan Manajemen

Jombang Direktur RS

Mata Jombang

2018

2 DED RS Mata Konsultan Bidang

Konsultan Kontruksi-Jasa

Perencana arsitektur

Jombang Direktur RS

Mata Jombang

2018

3 Pekerjaan Program

Kabupaten Sehat

Sumenep

Bidang Non Kontruksi Jasa

Konsultan

Non Bidang Kontruksi-

Bidang kesehatan

Sumenep BAPPEDA

Sumenep

2018

4 Pekerjaan Jasa

Analisis Situasi Ibu

dan Anak

Bidang Non Kontruksi Jasa

Konsultan

Non Bidang Kontruksi-

Bidang kesehatan

Sumenep BAPPEDA

Sumenep

2018

5 Rehab Ruang Medik

Rumah Sakit

Konsultan Bidang

Konsultan Kontruksi-Jasa

Perencana arsitektur

Jombang Direktur RS

Medika Center

2018

6 Pekerjaan Bimbangan

Teknis Akreditasi RS

Bidang non kontruksi jasa

konsultan Non Kontruksi –

Bidang kesehatan

Riau Direktur RS

Bangkinang

2018

7 Jasa Konsultasi

Bimbingan Teknis

akreditasi RS Ibu dan

Anak

Bidang non kontruksi jasa

konsultan Non Kontruksi –

Bidang kesehatan

Riau Direktur RS

Annisa

Pekanbaru

2018

8 Pekerjaan Bimbangan

Teknis Akreditasi RS

Bidang non kontruksi jasa

konsultan Non Kontruksi –

Bidang kesehatan

Riau Direktur RS

Bangkinang

2018

9 Jasa Konsultasi

Bimbingan Teknis

akreditasi RS Ibu dan

Anak

Bidang non kontruksi jasa

konsultan Non Kontruksi –

Bidang kesehatan

Riau Direktur RS

Annisa

Pekanbaru

2018

No Nama Pekerjaan Bidang/sub Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas Tahun

10 Studi Kelayakan

Klinik Budhi Pratama

Bidang Non Kontruksi Jasa

Konsultan

Non Bidang Kontruksi-

Bidang kesehatan

Jakarta

Timur

Direktur Klinik

Budhi Pratama

2018

11 Master Plan Klinik

Budhi Pratama

Bidang Non Kontruksi Jasa

Konsultan

kontruksi/perencana

arsitektur

Jakarta

Timur

Direktur Klinik

Budhi Pratama

2018

10 Pekerjaan Program

Kajian Kesehatan

Gratis

Bidang Non Kontruksi Jasa

Konsultan

Non Bidang Kontruksi-

Bidang kesehatan

Probolinggo BAPPEDA

Probolinggo

2018

11 Jasa Konsultasi

Bimbingan Teknis

akreditasi SNARS

Bidang non kontruksi jasa

konsultan Non Kontruksi –

Bidang kesehatan

Purworejo Direktur RS

Budi Sehat

Purworejo

2019

12 Jasa Konsultasi

Bimbingan Teknis

akreditasi SNARS

Bidang non kontruksi jasa

konsultan Non Kontruksi –

Bidang kesehatan

Jombang Direkur RS

PMC Jombang

2019

13 Jasa Konsultasi

Bimbingan Teknis

akreditasi RS

Bidang non kontruksi jasa

konsultan Non Kontruksi –

Bidang kesehatan

Mojokerto Direktur RS

Mutiara Hati

Mojokerto

2019

14 Jasa Konsultasi

Bimbingan Teknis

akreditasi RS Ibu dan

Anak

Bidang non kontruksi jasa

konsultan Non Kontruksi –

Bidang kesehatan

Banda Aceh Direktur RSIA

Cempaka Az-

Zahra Aceh

2019

15 Jasa Konsultasi

Bimbingan Teknis

akreditasi SNARS

Bidang non kontruksi jasa

konsultan Non Kontruksi –

Bidang kesehatan

Bengkulu Direktur RS

Gading Medika

2019

16 Studi Kelayakan RS

Muhammadiyah

Gombong

Bidang Non Kontruksi Jasa

Konsultan

Non Bidang Kontruksi-

Bidang kesehatan

Kebumen Direktur RS

Muhammadiya

h Gombong

2019

17 Studi Kelayakan RS

Roemani

Muhammadiyah

Semarang

Bidang Non Kontruksi Jasa

Konsultan

Non Bidang Kontruksi-

Bidang kesehatan

Semarang Direktur RS

Muhammadiya

h Semarang

2020