92073038 insomnia non organik
Post on 04-Aug-2015
117 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN PSIKIATRI
Insomnia Non – Organik
Disusun oleh:
Indah Sri Wulandari
0920.2212.13
Dokter Pembimbing:
Dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa
Rumah Sakit Umum Persahabatan
Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta
2012
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan : S1
Status : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Klender
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Maret 2012 pukul 12.00 WIB
di Poliklinik Psikiatri Rumah Sakit Persahabatan.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke poliklinik jiwa dengan keluhan sulit tidur.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke poliklinik jiwa RS Persahabatan dengan keluhan sulit tidur.
Pasien biasanya tidur dari jam 23.00 WIB, tetapi pasien tidak bisa tidur sampai jam
03.00, pasien terbangun seperti biasa. Bila sudah sulit tidur, pasien merasakan sakit dan
tegang di kepalanya. Bila sudah tidak bisa tidur, pasien biasanya mencari makanan,
tetapi walaupun sudah kenyang, pasien masih merasakan sulit tidur. Pasien sudah
melakukan berbagai cara agar membuatnya tidur, seperti meminta istrinya untuk
memijatnya bila ia sulit tidur.
Pasien sudah merasakan sulit tidur sejak pasien kuliah, kurang lebih sejak 30 tahun
yang lalu, walaupun ia merasa capek sekali, tapi ia tidak gampang untuk tidur. Saat
bekerja, pekerjaan pasien juga merupakan pekerjaan yang lebih aktif saat malam hari,
sehingga pasien juga terbiasa untuk tidur larut malam. Saat sudah mulai pensiun, pasien
mulai merasa keluhan sulit tidurnya mengganggu, karena pasien menjadi tidak segar
pada pagi harinya dan sulit untuk melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien mulai
merasakan sulit tidurnya semakin menganggu selama dua tahun belakangan ini, karena
saat mulai pensiun kurang lebih 12 tahun yang lalu, pasien masih aktif sebagai
pengurus gereja selama 10 tahun. Tetapi saat pasien kini sudah tidak aktif lagi sebagai
pengurus gereja dan hanya beraktivitas di rumah saja, pasien makin mengeluhkan
gangguan tidurnya.
Pasien biasanya berobat ke klinik akupuntur untuk mengobati sulit tidurnya dan
rasa tegang di kepalanya, kemudian oleh dokter akupuntur disarankan untuk berobat ke
poliklinik jiwa.
Beberapa tahun yang lalu, pasien pernah merasakan cemas, cemas dirasakan timbul
tanpa penyebab, pasien juga merasakan kadang berdebar-debar, gelisah, sakit kepala
dan berkeringat dingin bila sedang cemas. Awalnya pasien memikirkan tentang istrinya.
Istrinya yang bukan berasal dari suku yang sama dengan pasien, sehingga menurut
pasien kurang bisa berbaur dengan kebiasaan adat batak. Istrinya juga awalnya bukan
beragama Kristen, sehingga pasien sering marah pada istrinya bila istrinya malas untuk
beribadah ke gereja. Karena masalah-masalah tersebut, pasien jadi sering merasakan
cemas, tetapi untuk mengatasi cemasnya, pasien mulai untuk tidak lagi memikirkan
masalah tersebut, dan merasakan rasa cemasnya tidak muncul lagi.
Menurut pasien, ia dulu dilahirkan normal tanpa penyulit. Pasien juga mengaku
tumbuh dan berkembang sama seperti orang lain seusianya. Tidak ada masalah dalam
berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Pendidikan pasien sampai S1. Pasien tamat
SD hingga S1 tanpa masalah dan tanpa ketinggalan kelas. Pasien juga dapat berinteraksi
dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.
Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma kepala dan penyakit sebelumnya.
Riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif tidak ada. Pasien mengaku pernah
mengkonsumsi alkohol, tetapi hanya sekali-sekali dan tidak sampai ketergantungan.
Pasien menyangkal adanya halusinasi dan waham. Pasien juga menyangkal adanya rasa
sedih, hilang minat dan rasa mudah lelah. Pasien juga mengaku tidak ada rasa gembira
berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan. Pasien dahulu pernah
merasakan adanya cemas, berdebar-debar, keringat dingin, gelisah dan sakit kepala saat
merasa cemas, tetapi sekarang sudah tidak pernah dirasakan lagi. Sakit kepala hanya
dirasakan apabila pasien sulit untuk tidur. Menurut pasien, di keluarganya tidak ada
yang memiliki keluhan yang sama seperti dirinya.
Pasien sekarang tinggal di rumah milik sendiri bersama dengan istrinya dan
anaknya yang ketiga dan keempat. Keadaan rumah pasien baik, bersih dan cukup
ventilasi. Pasien mengaku tidak ada masalah ekonomi yang dipikirkannya, karena
kebutuhan sehari-hari maupun pengobatannya sudah cukup dari hasil pensiunannya.
Kegiatan pasien sehari-hari saat ini hanya membantu istrinya melakukan aktivitas
rumah tangga. Pasien memiliki empat orang anak, anaknya yang pertama dan kedua
sudah menikah dan tinggal bersama dengan keluarga masing-masing. Hubungan pasien
dengan anak-anak, istri dan saudara-saudaranya baik. Pasien menyatakan keinginannya
agar ia bisa tidur dengan nyenyak sehingga bisa beraktivitas dengan segar pagi harinya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Pasien pernah mengkonsumsi alkohol, tetapi hanya sesekali dan tidak
ketergantungan dengan alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Kelahiran pasien dilakukan secara normal dan tidak ada penyulit saat kelahiran.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Masa kanak-kanak pasien normal, dapat berinteraksi dengan orang lain secara
normal.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien tamat SD hingga S1 tanpa masalah dan tidak pernah tinggal kelas.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan seorang pensiunan PNS.
5. Riwayat Agama
Pasien beragama Kristen dan merupakan pemeluk agama yang taat.
6. Aktivitas Sosial Saat Ini
Saat ini pasien tinggal di rumah bersama dengan istri dan anaknya yang ketiga
dan keempat suami. Pasien masih dapat menjalankan aktivitas di rumah dengan
baik.
7. Riwayat Kehidupan Seksual
Pasien sudah menikah selama kurang lebih 40 tahun, hubungan dengan istri
baik.
8. Hubungan dengan Keluarga
Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya baik.
E. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak keenam dari delapan bersaudara. Hubungan pasien dengan
saudaranya baik. Kedua orangtua pasien sudah meninggal dunia. Pasien
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa atau
keluhan yang sama dengan dirinya.
F. Situasi Sekarang
Pasien saat ini pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama dengan istri dan
anaknya yang ketiga dan keempat. Keadaan rumah pasien baik, bersih dan cukup
ventilasi. Pasien mengaku tidak ada masalah ekonomi yang dipikirkannya, karena
kebutuhan sehari-hari maupun pengobatannya sudah cukup dari hasil pensiunannya.
Kegiatan pasien sehari-hari saat ini hanya membantu istrinya melakukan aktivitas
rumah tangga. Pasien memiliki empat orang anak, anaknya yang pertama dan kedua
sudah menikah dan tinggal bersama dengan keluarga masing-masing.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pasien ingin agar gangguan tidurnya sembuh, sehingga pasien dapat tidur dengan
nyenyak setiap malam.
III.STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki, penampilan sesuai umur, rapi, sopan, dan ramah.
2. Kesadaran
Kesadaran umum : compos mentis
Kesadaran psikiatris : tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan : baik
Aktivitas psikomotor : pasien tenang, kontak mata baik, tidak ada gerakan
involunter
4. Pembicaraan
Kuantitas : bicara cukup
Kualitas : artikulasi baik, volume cukup, spontan
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood
Perasaan pasien biasa-biasa saja
2. Afek
Luas, pasien bisa mengekspresikan keseriusan, senyuman, tertawa
3. Keserasian
Mood dan afek serasi
4. Empati
Pemeriksa dapat meraba-rasakan perasaan pasien
C. Fungsi Intelektual / Kognitif
1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan
Taraf pendidikan: Tamat S1
Pengetahuan umum: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan tentang Ibukota
Filipina adalah Manila.
2. Daya Konsentrasi
Baik, pasien dapat menjawab langsung pertanyaan yang diajukan.
3. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dosis obat dan resep.
4. Orientasi
Waktu : baik, pasien mengenali siang hari saat diwawancarai
Tempat: baik, pasien tahu sedang berada di RS Persahabatan
Personal : baik, pasien tahu yang memeriksanya adalah dokter
Situasi : baik, pasien tahu bahwa ia sedang konsultasi dengan dokter
5. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang: baik, pasien mengingat nama universitasnya.
Daya ingat jangka pendek: baik, pasien mengingat datang ke RS dengan
mengendarai sepeda motor.
Daya ingat segera: baik, pasien dapat mengulangi 5 nama kota yang diberikan
pemeriksa secara berurutan.
Akibat hendaya daya ingat pasien: tidak terdapat hendaya saat ini
6. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna dari ungkapan “besar pasak daripada tiang”.
7. Bakat Kreatif
Pasien mengaku memiliki bakat menyanyi.
8. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
Depersonalisasi: Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : banyak ide
Kontinuitas : koheren
Hendaya : tidak ada hendaya berbahasa
2. Isi Pikir
Preokupasi : tidak ada preokupasi
Gangguan pikiran : tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impulsnya.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungannya.
2. Uji Daya Nilai
Baik, saat ditanya apa yang akan dilakukan pasien ketika menemukan anak
yang terpisah dari orangtuanya di mall, pasien akan mengantar anak tersebut
kepada satpam.
3. Penilaian Realitas
Tidak terganggu.
H. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien dengan gangguan tidur selama kurang lebih 30 tahun, pasien ingin dapat
tidur dengan nyenyak setiap malam tanpa bantuan obat-obatan.
I. Tilikan / Insight
Tilikan derajat 6 karena pasien sadar sepenuhnya tentang motif dan perasaan dalam
dirinya yang menjadi dasar dari gejala-gejalanya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa mendapat kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
• Keadaan umum : Baik
• Tanda vital
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Frekuensi nadi : 82 x/menit
• Frekuensi nafas : kesan dalam batas normal
• Suhu : kesan dalam batas normal
• Sistem kardiovaskular : kesan dalam batas normal
• Sistem muskuloskeletal : kesan dalam batas normal
• Sistem gastrointestinal : kesan dalam batas normal
• Sistem urogenital : kesan dalam batas normal
• Gangguan khusus : tidak ada
B. Sistem Neurologis
• Saraf kranial : kesan dalam batas normal
• Saraf motorik : kesan dalam batas normal
• Sensibilitas : kesan dalam batas normal
• Susunan saraf vegetatif : kesan dalam batas normal
• Fungsi luhur : kesan dalam batas normal
• Gangguan khusus : tidak ada
C. Ikhtisar Penemuan Bermakna
• Pasien laki-laki 67 tahun datang dengan keluhan sulit tidur.
• Pasien biasanya tidur dari jam 23.00 WIB, tetapi pasien tidak bisa tidur
sampai jam 03.00, pasien terbangun seperti biasa.
• Bila sudah sulit tidur, pasien merasakan sakit dan tegang di kepalanya.
• Pasien sudah melakukan berbagai cara agar membuatnya tidur, seperti
meminta istrinya untuk memijatnya bila ia sulit tidur.
• Pasien sudah merasakan sulit tidur sejak pasien kuliah, kurang lebih
sejak 30 tahun yang lalu, walaupun ia merasa capek sekali, tapi ia tidak
gampang untuk tidur.
• Saat bekerja, pekerjaan pasien juga merupakan pekerjaan yang lebih
aktif saat malam hari, sehingga pasien juga terbiasa untuk tidur larut malam.
• Saat sudah mulai pensiun, pasien mulai merasa keluhan sulit tidurnya
mengganggu, karena pasien menjadi tidak segar pada pagi harinya dan sulit
untuk melakukan aktivitas seperti biasa.
• Pasien mulai merasakan sulit tidurnya semakin menganggu selama dua
tahun belakangan ini, karena saat mulai pensiun kurang lebih 12 tahun yang
lalu, pasien masih aktif sebagai pengurus gereja selama 10 tahun.
• Tetapi saat pasien kini sudah tidak aktif lagi sebagai pengurus gereja dan
hanya beraktivitas di rumah saja, pasien makin mengeluhkan gangguan
tidurnya.
• Beberapa tahun yang lalu, pasien pernah merasakan cemas, cemas
dirasakan timbul tanpa penyebab, pasien juga merasakan kadang berdebar-
debar, gelisah, sakit kepala dan berkeringat dingin bila sedang cemas.
• Awalnya pasien memikirkan tentang istrinya. Istrinya yang bukan
berasal dari suku yang sama dengan pasien, sehingga menurut pasien kurang
bisa berbaur dengan kebiasaan adat batak.
• Istrinya juga awalnya bukan beragama Kristen, sehingga pasien sering
marah pada istrinya bila istrinya malas untuk beribadah ke gereja.
• Karena masalah-masalah tersebut, pasien jadi sering merasakan cemas,
tetapi untuk mengatasi cemasnya, pasien mulai untuk tidak lagi memikirkan
masalah tersebut, dan merasakan rasa cemasnya tidak muncul lagi.
• Riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif tidak ada.
• Pasien pernah mengkonsumsi alkohol, tetapi hanya sekali-sekali dan
tidak sampai ketergantungan.
• Pasien menyangkal adanya halusinasi dan waham.
• Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma kepala dan penyakit
sebelumnya.
• Pasien juga menyangkal adanya rasa sedih, hilang minat dan rasa mudah
lelah.
• Pasien juga mengaku tidak ada rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik
maupun mental yang berlebihan.
• Di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita gangguan jiwa
serupa.
• Tilikan derajat 6.
• Pasien dilahirkan normal tanpa penyulit.
• Masa kanak-kanak pasien dijalani normal sebagaimana anak-anak lain,
pendidikan hingga S1.
• Kognitif pasien baik.
• Dari pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan kesan dalam batas
normal.
• Aktivitas pasien sehari-hari hanya membantu istrinya mengerjakan
pekerjaan rumah tangga.
• Pasien berhubungan baik dengan saudara-saudara dan lingkungannya.
• Pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama istri dan anaknya yang
ketiga dan keempat.
• Ekonomi pasien cukup untuk hidup dan berobat.
• Saat ini pasien merasakan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
D. Formulasi Diagnosis
Berdasarkan anamnesis ditemukan bahwa pasien pernah memiliki pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna serta berkaitan dengan distress dan disabilitas
fungsi psikososial, sehingga pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa.
Diagnostik Aksis I
• Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan keadaan pasien
compos mentis, tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak,
secara umum kemampuan kognisi pasien baik, sehingga pasien tidak
menderita gangguan mental organik (F0).
• Dari anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif, dan
saat ini pasien tidak dalam keadaan intoksikasi akut, sindrom ketergantungan
dan dalam keadaan putus zat, maka dapat kita simpulkan bahwa pasien tidak
menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dan alkohol
(F1).
• Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, tidak
terdapat waham, halusinasi, sehingga pasien tidak menderita gangguan
psikotik (F2).
• Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat dan
kegembiraan, serta berkurangnya energi dan mudah lelah, maka pasien ini
tidak termasuk penderita gangguan depresi (F3). Pada pasien ini juga tidak
ditemukan afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan
kecepatan aktivitas fisik dan mental, maka pada pasien ini tidak termasuk
penderita gangguan mania (F3). Pasien ini bukan penderita gangguan
suasana perasaan.
• Pada pasien ini tidak didapatkan adanya cemas, panik, tidak ada keluhan fisik
yang berulang-ulang dan setelah diperiksa tidak terdapat gangguan, tidak ada
overaktivitas otonom, dan tidak terdapat ketegangan motorik, maka pada
pasien ini bukan termasuk pasien dengan gangguan neurotik, somatoform
dan gangguan terkait stress (F4).
• Pada pasien ini didapatkan keluhan sulit tidur, kualitas tidurnya buruk,
gangguan ini sudah terjadi selama kurang lebih 30 tahun, maka pasien ini
mengalami gangguan fisiologis yaitu insomnia. Karena tidak ada kerusakan
bagian organik, maka pasien ini termasuk penderita gangguan insomnia
non organik. Pada aksis III didapatkan gangguan insomnia non-organik
(F51.0).
Diagnosis Aksis II
• Pada masa kanak-kanak hingga dewasa, pasien bertumbuh dan berkembang
sebagaimana orang seusianya, dapat berinteraksi dan bersosialisasi,
menamatkan pendidikan dengan baik, dan dapat beraktivitas dengan baik,
sehingga tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental. Tidak ada
diagnosis pada aksis II.
Diagnosis Aksis III
• Keadaan umum baik, tanda vital dalam batas normal, terkesan tidak ada
kelainan pada pemeriksaan neurologis. Tidak ada diagnosis pada aksis III.
Diagnosis Aksis IV
• Saat ini pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama instri dan anaknya yang
ketiga dan keempat. Aktivitas pasien sehari-hari hanya membantu istri
melakukan pekerjaan rumah tangga. Pasien berhubungan baik dengan istri,
anak-anak dan saudara-saudara serta lingkungannya. Kebutuhan hidup dipenuhi
dari hasil pensiunan pasien. Tidak ada masalah dalam psikososial pasien. Maka
pada aksis IV tidak ada diagnosis.
Diagnosis Aksis V
• Saat ini pasien merasakan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik. GAF Scale 80-71
E. Evaluasi Multiaksial
• Aksis I : Gangguan insomnia non-organik.
• Aksis II : Tidak ada diagnosis
• Aksis III : Tidak ada diagnosis
• Aksis IV : Tidak ada diagnosis
• Aksis V : GAF Scale 80-71
F. Daftar Masalah
Masalah organobiologik : tidak ada
Masalah psikologik : tidak ada
Masalah sosiokultural : tidak ada
G. Prognosis
Prognosis ke arah baik adalah:
- Biaya berobat dapat ditanggung pasien
- Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien
- Tidak ada penyakit genetik
Prognosis ke arah buruk adalah:
- Keluhan pasien sudah dialami selama 30 tahun
Berdasarkan data-data pasien dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanactionam : Dubia ad malam
H. Terapi
Pada pasien :
1. Psikofarmaka:
a. Alprazolam 3x0,5 mg
b. Clobazam 2x10 mg
2. Psikoterapi:
a. Edukasi untuk minum obat secara benar dan teratur
b. Psikoterapi suportif agar pasien dapat kembali beraktivitas normal.
Pada keluarga:
• Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, faktor risiko,
gejala, risiko kekambuhan dan prognosis
• Mengingatkan pasien untuk selalu minum obat
• Memberikan perhatian dan dukungan semangat terhadap pasien
• Menemani pasien untuk kontrol berikutnya
DAFTAR PUSTAKA
1. Elvira SD, Hadisukanto G [Editor]. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010.
2. Maslim, R [Editor]. Buku saku diagnosis gangguan jiwa: rujukan singkat dari PPDGJ-
III. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2010.
top related