62163235-kasus-rindenk3
Post on 09-Aug-2015
23 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS KECIL
SEORANG LAKI-LAKI 70 TAHUN DENGAN CKD STAGE V, CHF
NYHA III, HIPERTENSI STAGE II, ANEMIA HIPOKROMIK
NORMOSITIK, HIPERKALEMIA SEDANG DAN URETEROLITHIASIS
Oleh :
Rinny Oktafiani Arief G0007142
Pembimbing:
dr. Restu Farida dr. Dhani Redhono H., Sp.P.D.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2011
0
DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Masalah inaktif Tanggal Tanggal
1 CKD Stage V 04 Juli 2011
2 CHF NYHA III 04 Juli 2011
3 Hipertensi stage II 04 Juli 2011
4Anemia hipokrom
normositik04 Juli 2011
5 Hiperkalemia sedang 05 Juli 2011
6 Ureterolithiasis 08 Juli 2011
1
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Polotan wetan RT03/7 Wuryantoro, Wonogiri
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
No. RM : 010712
Tanggal Masuk RS : 04 Juli 2011
Tanggal Pemeriksaan : 11 Juli 2011
B. Keluhan Utama:
Sesak nafas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak nafas.
Sesak dirasakan terus-menerus, semakin lama semakin memberat disertai
dengan nyeri dada sehingga pasien datang ke Rumah Sakit. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca, debu, dan makanan. Sesak berkurang dengan posisi
setengah duduk ataupun tidur dengan 2-3 bantal. Pasien juga sering
terbangun malam hari karena sesak. Pasien juga mengeluh kaku, muka dan
kaki bengkak, badan juga terasa lemas. panas (-). Perdarahan spontan (-).
Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (-), BAK sedikit-sedikit, BAK 3-4
x/hari @1/2 gelas belimbing, warna kuning gelap, lendir (-), darah (-),
batu (-), berpasir (-). BAB 1x/hari @1/2-1 gelas belimbing, konsistensi
lunak, warna kuning normal, diare (-) lendir (-), darah (-).
Sebulan SMRS pasien mengeluh badan lemas. Lemas dirasakan
seluruh tubuh. Lemas dirasakan terus-menerus dan semakin mengganggu
2
aktivitas karena semakin lama semakin berat. Lemas semakin bertambah
bila beraktifitas dan berkurang dengan istirahat.. Lemas tidak berkurang
dengan pemberian makan atau minum manis. Lemas disertai pusing
nggliyer (+) dari posisi berbaring ke duduk, atau dari duduk ke berdiri.
Telinga berdenging (-), nyeri telan (-). Pasien juga mengeluh pusing, leher
kaku. Pusing dirasakan hilang timbul. Pasien mengeluh sering kesemutan
di kedua tangan dan pandangan mulai kabur. Pasien juga merasakan sakit
yang tidak enak di bagian perutnya, dengan semua keluhan itu akhirnya
pasien berobat ke dokter umum dan disuruh melakukan cek laboratorium
kemudian didiagnosa gagal ginjal, kemudian pasien melakukan cuci darah
di R.S dr. Moewardi Solo secara rutin setiap hari jumat, pasien sudah
melakukan 3 kali cuci darah, tetapi seminggu kemarin pasien membolos
cuci darah karena alasan transportasi yang jauh.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit serupa : sakit ginjal (+) 1 bulan
SMRS
2. Riwayat darah tinggi : tidak diketahui
3. Riwayat sakit kencing manis : tidak diketahui
4. Riwayat jantung : dirasakan selama 1 bulan
5. Riwayat alergi obat/makanan : tidak diketahui
6. Riwayat asma : tidak diketahui
7. Riwayat maag : tidak diketahui
8. Riwayat batu ginjal : tidak diketahui
9. Riwayat Hemodialisa : (+) 1 bulan yang lalu
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit serupa : tidak diketahui
2. Riwayat hipertensi : tidak diketahui
3. Riwayat sakit jantung : tidak diketahui
4. Riwayat kencing manis : tidak diketahui
F. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum obat-obatan bebas : tidak diketahui
3
2. Riwayat OR teratur : tidak diketahui
3. Riwayat minum jamu : tidak diketahui
4. Riwayat minum alkohol : tidak diketahui
5. Riwayat merokok : tidak diketahui
G. Riwayat Gizi
Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi dan
sayur, lauk pauk selang-seling kadang tempe, tahu, ikan, telur atau ayam.
Penderita kadang makan buah-buahan dan tidak minum susu, kebiasaan
mengkonsumsi makanan instan (-), diasinkan (-).
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang petani, yang tinggal bersama seorang istri.
Mempunyai 5 anak dan 10 cucu. Pasien dibiayai dengan jamkesmas.
Kesan sosial ekonomi kurang.
I. Anamnesis Sistem
Keluhan utama : sesak nafas
Kepala : nggliyer (+), pusing (-), kaku tengkuk (-).
Mata : pandangan kabur (+), berkunang-kunang
(+), penglihatan ganda (-), ikterik (-),
Hidung : pilek (-), mimisan (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran
berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering
(-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-)
sulit berbicara (-), gigi caries (-)
Tenggorokan : sakit menelan (-),gatal tenggorokan (-).
Sistem Respirasi : sesak napas (+), batuk (-), nyeri dada (+),
batuk darah (-), mengi (-).
Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (+), berdebar-debar (-), sesak
nafas saat berjalan jauh (+).
4
Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (+), mual (+),
kembung (-), nyeri ulu hati (-), perut mbeseseg
(-), perut sebah (-), cepat kenyang (-), mudah
haus (-), muntah (-), muntah darah (-).
Sistem Muskuloskeletal : badan lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi
(-), kaku sendi (-), kejang (-)
Sistem Genitourinaria : BAK sedikit-sedikit 3-4 x/hari @ ½ gelas
belimbing warna kuning jernih, anyang-
anyangen (-), nyeri saat BAK (-), berbuih (-),
batu (-), pasir (-). Warna kuning pekat (+)
Ekstremitas
Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),
lemah(-/-)
Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah
(-/-)
Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan
(+), gelisah (-), mengigau (-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 Juli 2011
A. Keadaan Umum Lemah, sesak sudah berkurang.
B. Tanda vital Tensi : 180/90mmHg
Nadi : 100x/menit, kuat, isi dan tegangan cukup,
kanan dan kiri simetris.
Respirasi rate : 23 x/menit, spontan,
thoracoabdominal.
Suhu : 36,50C per axiller.
Status gizi BB → 50 kg.
TB → 155 cm.
BMI → 22,0 kg/m2
Kesan : status gizi cukup, normoweight
5
C. Kulit ikterik (-), turgor (-) normal, kulit kering (-),
petechiae (-), spidernevi (-).
D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam tidak
mudah dicabut, uban (+), luka (-).
E. Mata Konjunctiva pucat (+/+), mata kabur (-/-), sklera
ikterik (-/-),pupil isokor dengan diameter (3 mm /
3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-).
F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-),
nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
gangguan pendengaran (-/-).
G. Hidung Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis
(-/-), fungsi penghidu baik.
H. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+),
bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil
lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut
bibir (-), gigi goyah (+), gigi caries (+).
I. Leher Leher kaku (-), JVP (R+4cm), trakea di tengah,
simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi cervical (-).
J. Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal
(-), spider nevi (-), sela iga melebar (-),
pembesaran KGB axilla (-/-).
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak.
Palpasi Iktus kordis di SIC VI, 1cm lateral medial
linea medioclavicularis sinistra, kuat angkat
Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea
parasternalis dextra.
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea
parasternal dextra.
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal
6
sinistra.
Batas jantung kiri bawah : spatium intercostale
VI, 1cm lateral linea medioklavikularis
sinistra.
Kesan : batas jantung melebar ke kaudo
lateral
Auskultasi HR : 100 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II
murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).
Pulmo :
Depan
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.
Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-).
Palpasi Statis Simetris.
Dinamis Pergerakan dada ka = ki, fremitus raba kanan =
kiri.
Perkusi Kanan Sonor, batas relatif paru-hepar di SIC IV linea
medioclavicularis dextra, batas absolut paru-
hepar di SIC V linea medioclavicularis dextra.
Kiri Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VI linea
medioclavicularis sinistra.
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (+) basal paru,
ronchi basah halus (-), krepitasi (-).
Kiri Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (+) basal paru,
ronchi basah halus (-), krepitasi (-).
Belakang
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.
Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi interkostal (-).
Palpasi Statis Dada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak
7
melebar, retraksi (-).
Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba
kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri.
Perkusi Ka / Ki Sonor / sonor.
Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-),
ronchi basah kasar(+), ronchi basah halus(-),
krepitasi (-).
Kiri Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-),
ronchi basah kasar(+), ronchi basah halus(-),
krepitasi(-).
N. Ekstremitas
8
Extremitas superior Extremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - + +
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Luka - - - -
Deformitas - - - -
Ikterik - - - -
Petekie - - - -
Flat nail + + - -
Spoon nail - - - -
Clubing finger - - - -
Kaku - - - -
Fungsi
motorik5 5 5 5
Fungsi
sensorikNormal Normal Normal Normal
Reflek
fisiologis+2 +2 +2 +2
Reflek
patologis- - - -
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (Juli 2011)
HEMATOLOGIRUTIN
4/07/2011 5/07/20116/07/2011
SATUAN RUJUKAN
Hb 6.5 7.2 8,6 g/dl 12,0-15,6
HCT 21.5 23 26 33-45
AL 8.1 11.7 5.8 103/l 4,5-14.5
AT 232 277 164 103/l 150-450
AE 2.32 2.67 3.08 106/l 4.10-5.10
Gol.darah OINDEX ERITROSITMCV 87,5 84.3 /um 80,0-96,0
MCH 26.9 27.1 Pg 28,0-33,0
MCHC 30.8 31.3 g/dl 33,0-36,0
RDW 18.2 17.3 % 11,6-14,6
HDW 2.8 2.9 g/dl 2,2-3,2
MPV 7.2 7.2 Fl 7,2-11,1
PDW 56 56 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 3.50 3.70 % 0,00-4,00
Basofil 0.80 0.20 % 0,00-2,00
Neutrofil 78.20 73.60 % 55,00-80,00
Limfosit 11.9 11.00 % 22,00-44,00
Monosit 5.60 9.50 % 0,00-7,00
Retikulosit % 0.50-1.50
HEMOSTASIS
PT Detik 10 – 15
APTT Detik 20 – 40
INR -
KIMIA KLINIK
SGOT 49 25 U/L 0 – 35
SGPT 27 U/L 0 – 45
Kreatinin 21.3 11.6 mg/Dl 0,7 - 1,3
Ureum 294 128 mg/Dl < 50
Albumin 2.50 g/dL 3.2-4.6
Kolesterol total 172 mg/Dl 50-200
LDL Kolesterol 101 mg/dL 96-206
HDL Kolesterol 31 mg/dL 33-92
Trigliserid 149 mg/dL <150
Feritin >12000 ng/ml 20-200
9
Saturasi transferin
54% 15-45
TIBC ug/dl 228-428
Glukosa puasa 23 mg/dl 70-110
GDS 100 68 mg/dl <120
ELEKTROLIT
Natrium 144 134 mmol/ L 136-145
Kalium 6.7 6,6 mmol/ L 3,3-5,1
Klorida 100 mmol/ L 96-106
Calsium ion 1.18 1.18 mmol/ L 1.17-1.29
SEROLOGI
HbsAg negatif - Negatif
2. Hasil Urinanalisa tanggal 4 Juli 2011
Urinalisa 9 Juli 2011 Satuan Nilai normal
Warna Yellow Yellow
Kejernihan St. Cludy ClearKimia UrinBJ 1.010 1.015-1025Ph 7.0 4.8-7.8Leukosit 100 /ul (-)Nitrit (-) (-)Protein 500 mg/dl (-)Glukosa Normal mg/dl NormalKeton (-) mg/dl (-)Urobilinogen Normal mg/dl NormalBilirubin (-) mg/dl (-)Eritrosit 250 /ul 0-8,7MikroskopisEritrosit 647.4 /lpb 0-8,7Eritrosit 117 /Ul 0-6,4Leukosit 78,1 /LPB 0-58Leukosit 14 /ul 0-7,4Epitel 6.3 /ul 0,0-3,5Epitel squamous - /LPK (-)Epitel transisional - /LPK (-)Epitel bulat 0-1 /LPK (-)SilinderHyalin 0 /LPK 0-3Granulated (-) /LPK Negative
10
Lekosit (-) /LPK NegativeBakteri 42.5 /ul 0,0-93,0Kristal 0 /ul 0,0-0,0Yeast like cell 0.0 /ul 0,0-0,0Small round cell 4,3 /ul 0,0-0,0Mukus 0.00 /ul 0,0-0,0Sperma 0.0 /ul 0,0-0,0Konduktivitas 10,1 mS/cm 3,0-32,0Lain-lain Bakteri (+), Jamur (-)
3. Hasil pemeriksaan radiologi 08 Juli 2011
Cor : tidak valid dievaluasi
Pulmo : gambaran batwing app (+)
Gerakan bronkovaskuler normal
Sudut : costo phrenicus tertutup bayangan opasitas
Kesan : lung edema
Foto abdomen :
Gambaran udara usus normal, distribusi merata
Gambaran hepar lien tak tampak membesar
Psoas shadow simetris
Tampak bayangan radioopaque soliter di cavum pevis
Kesan : ureterolithiasis dextra 1/3 distal
IV. RESUME
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak. Sesak
de’effort, paroximal noktural Pasien juga mengeluh oedem di muka dan kaki.
badan juga terasa lemas, panas, pasien mengeluh mual tapi tidak ada muntah,
BAK sedikit-sedikit, BAK 3-4 x/hari @1/2 gelas belimbing, warna kuning gelap,
lendir (-), darah (-), batu (-), berpasir (-). BAB 1x/hari @1/2-1 gelas belimbing,
konsistensi lunak, warna kuning normal, diare (-) lendir (-), darah (-).
Sebulan SMRS pasien mengeluh badan lemas yang tidak berkurang
dengan pemberian makan atau minum manis. Lemas disertai pusing nggliyer,
Pasien juga mengeluh pusing, leher kaku dan kesemutan di kedua tangan dan
11
pandangan mulai kabur. Pasien juga merasakan sakit yang tidak enak di bagian
perutnya, dengan semua keluhan itu akhirnya pasien berobat ke dokter umum dan
disuruh melakukan cek laboratorium kemudian didiagnosa gagal ginjal, kemudian
pasien melakukan cuci darah di R.S dr. Moewardi Solo secara rutin setiap hari
jumat, pasien sudah melakukan 3 kali cuci darah, tetapi seminggu kemarin pasien
membolos cuci darah karena alasan transportasi yang jauh.
Dari pemeriksaan Laboratorium yang dilakukan pada bulan Juli 2011
ditemukan Hb 8.6 g/dl, HCT 26%, AE 3.08x106/µl. Indek Eritrosit = MCV
77.8/um, MCH 27,1.8 pg, MCHC 31.3 g/dl feritin >12000 ng/ml Albumin 2,5
g/dL. saturasi transferin 54%. Hitung Jenis : limfosit 11%. Monosit 9,5% Ureum
128 mg/Dl, kreatinin 11.6mg/dl, Kalium 6.7 mmol/uL. Urinalisis = warna kuning,
leukosit 100/Ul, protein 500 mg/dl, eritrosit 250 /ul, bakteri 42,5 /ul.
V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1. Sesak nafas terus meneruus
2. Nyeri dada
3. Sesak saat berjalan jauh dan malam hari
4. Pusing
5. Bengkak kaki dan tangan
6. kesemutan
7. mual
8. Lemas
9. Nafsu makan menurun
10. Nggliyer
11. Mata kabur
12. Mata berkunang-kunang
13. Urin warna kuning gelap frekuensi 3-4 x sehari ½ gelas belimbing
Pemeriksaan Fisik
14. Konjungtiva palpebra pucat
15. Hipertensi stage II
16. Roncki basah kasar
12
17. JVP meningkat
18. Batas jantung melebar ke kaudolateral
Pemeriksaan Penunjang
19. Anemia hipokromik-normositik
20. Radiologi : oedem pulmo
21. Radiologi : uretolitiasis dextra
22. Limfositopeni
23. Peningkatan ureum
24. Peningkatan kreatinin
25. Hiperkalemia
26. Urin kuning gelap
27. Leukosituria
28. Bakterinuria
29. Proteinuria
30. Eritrouresis
VI. ANALISIS DAN SINTESIS
1. Abnormalitas 1,5,7,9,13,23,24,26,29 CKD stage V
2. Abnormalitas 1,2,3,4,6,16,17,18,20 CHF NYHA III
3. Abnormalitas 4,6,15 Hipertensi stage II
4. Abnormalitas 8,10,11,12,14,19,30 Anemia hipokromik normositik
5. Abnormalitas 25 Hiperkalemia sedang
6. Abnormalitas 21, 22, 27, 28, 30 ureterolithiasis
VII. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem I. Klinis CKD Stage V
Ass : diagnosis
IpDx : USG abdomen, Biopsi ginjal, AGD
IpTx : - Bed rest setengah duduk
- Diet ginjal 1700 kkal, Rendah garam <5 gr/hari, protein
<40 gr/hari
- O2 2 liter/mnt
- clonidin 2 x 0,15 mg
13
- Hemodialisa
IpMx : balance cairan; Ureum, Keatinin, kalium, natrium,
calsium post HD
IpEx : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakitnya
-Membatasi minum dan membatasi garam
Problem II CHF
Assesment : diagnosa fungsional : CHF NYHA III
Anatomi : LVH
Etiologi : Hipertensi heart disease
Ip Dx : echocardiography
Ip Tx : Bedrest setengah duduk
Furosemid i amp/8jam
Digoxin 1 x 0,25 mg
Ip Mx : EKG, vital sign/2 jam
Ip Ex : penjelasan kepada pasien tentang komplikasi dan penyakitnya
Problem III. Hipertensi stage II
Assesment : komplikasi : jantung: hipertrofi ventrikel kiri
retinopati hipertensi
Penyakit arteri perifer
Penyakit ginjal kronis
Ip Dx : funduskopi
Ip Tx : diet rendah garam
Clonidin 2 x 0,15mg
Valsatan 1 x 80mg
Ip Mx : tekanan darah tiap hari
Ip Ex : penjelasan kepada pasien tentang komplikasi dan penyakitnya
Problem IV. Anemia hipokromik normositik
Assesment : Etiologi dd Penyakit Ginjal Kronis
14
Ip Dx : GDT, SI, TIBC
Ip Tx : -Vitamin B komplek 3x1
Ip Mx : Hb, AE
Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya
Problem V. Hiperkalemia sedang
Assesment : Etiologi e.c. CKD stage V
Ip Dx : EKG
Ip Tx : -Ca glukonas 1amp bolus iv
-D40% 2 fl + 10 unit insulin
Ip Mx : kalium post koreksi
Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya
Problem VI Ureterolithiasis
Assasement : penatalaksanaan
Komplikasi
Ip Dx : BNO-IVP, USG abdomen
Ip Tx : ureterolitothomy
Ip Mx : ureum, kreatinin, BNO
Ip Ex : penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya yaitu adanya
batu yang menyumbat yang harus di operasi
15
top related