4. formulir peremajaan data ok
Post on 01-Dec-2015
112 Views
Preview:
TRANSCRIPT
FORMULIR PEREMAJAAN DATA
Usul KP Periode : 01 OKTOBER Tahun : 2013
Usul Kenaikan Pangkat : III/ B Ke III / C
BIODATA
NIP Lama / NIP Baru 140 228 134 19680708 198903 2 007
Nama Lengkap MAHRIAH, SE
Tempat, Tanggal Lahir JULUNGAN BARITO KUALA, 8 JULI 1968
Alamat KOMP. WARINGIN PERMAI RT 20 NO.36 A BANJARMASIN UTARA
Nomor KTP '6371044807680004
Nomor HP/Telp '081348423629
DATA CPNS / PNS CPNS PNS
TMT 01 MARET 1989 01 JUNI 1990
Tanggal SK 24 APRIL 1989 31 MEI 1990
Nomor SK 1115/KANWIL/SK/TU-1/IV/89 821.12 / 322 / TU-PEG
SPMT Nomor : Tanggal : 01 JUNI 1989
Nomor Kartu Pegawai NO. E 668787
Nomor Kartu Suami/Istri 0424001 FF
STTPL Prajabatan Nomor : 3466/KANWIL/TU-1/XII/1989 Tanggal : 6 DESEMBER 1989
Surat Keterangan Dokter RSUD Nomor : 562/DPT-MRB/810/1990 Tanggal : 27 JANUARI 1990
PANGKAT / GOL. RUANG SEBELUMNYA TERAKHIR
Gol. Ruang/TMT TMT : III / B TMT : 01 - 10 - 2009
Nomor SK Pangkat 823.3/ 855 -SI.2/BKD
Pejabat Penetap SEKDA KAB. BARITO KUALA
SEBELUMNYA TERAKHIR
Unit Organisasi PUSKESMAS JELAPAT
Nama Jabatan KASUBBAG TATA USAHA
Eselon/TMT TMT : IV B TMT : 15 JULI 2010
Tanggal SK Jabatan 15 JULI 2010
Nomor SK jabatan 821.24/03-SI.1-BKD/2010
Tanggal Pelantikan 16 JULI 2010
Bersambung …
JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural, Fungs.Umum)
20 11 2012
NILAI
Kesetiaan 92 92
Prestasi Kerja 87 87
Tanggung Jawab 87 87
Ketaatan 87 88
Kejujuran 86 87
Kerjasama 86 86
Prakarsa 86 86
-
Jumlah 611 613
Rata-Rata 87,28 87,57
Pejabat Penilai
Nama TAUFIQ AZHARI, SKM TAUFIQ AZHARI, SKM
NIP 1931212 198802 1 003 1931212 198802 1 003
Gol. Ruang/TMT III/d TMT : 01-10 - 2009 III/d TMT : 01-10 - 2009
Jabatan KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS
Unit Organisasi PUSKESMAS JELAPAT PUSKESMAS JELAPAT
Atasan Pejabat Penilai
Nama H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes
NIP 19590501 198103 1 018 19590501 198103 1 018
Gol. Ruang/TMT IV/C TMT : IV/C TMT :
Jabatan KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN
Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA
Marabahan, ……………….. 2013
MAHRIAH, SE
NIP. 19680708 198903 2 007
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)
Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural)
PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK FUNGSIONAL TERTENTU
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT
Jenis KP
Pilihan : Struktural / Fungsional / Penyesuaian Ijazah / Sedang Tubel / Selesai Tubel )*
: Reguler )* )* coret yang tidak perlu
NIP 19680708 198903 2 007
NAMA MAHRIAH, SE
Pendidikan Lama SMA / PEKARYA
Pendidian Baru S 1 MANAJEMEN EKONOMI
Gelar Depan Gelar Belakang SE ( SARJANA EKONOMI )
Jabatan KA SUBBAG TATA USAHA
Unit Kerja Lama PUSKESMAS TAMBAN
Unit Kerja Baru PUSKESMAS JELAPAT
Gol.Ruang Lama PENATA MUDA TK.I / III B TMT Gol.Ruang 01 OKTOBER 2009
Gol.Ruang Baru TMT Gol.Ruang
KPPN : 90035 (DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN & KEKAYAAN DAERAH)
Kantor Regional : 08 (KANTOR REGIONAL VIII BADAK KEPEGAWAIAN NEGARA)
Alasan KP :
Atasan
NIP 19631212 198802 1 003
Nama TAUFIQ AZHARI,SKM
Gol. Ruang PENATA TK.I , III/D TMT Gol.Ruang 01 OKTOBER 2009
Unit Organisasi PUSKESMAS JELAPAT
Jabatan KEPALA PUSKESMAS JELAPAT
FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT
Jenis KP
Pilihan : Struktural / Fungsional / Penyesuaian Ijazah / Sedang Tubel / Selesai Tubel )*
: Reguler )* )* coret yang tidak perlu
NIP 19680708 198903 2 007
NAMA MAHRIAH, SE
Pendidikan Lama SMA / PEKARYA
Pendidian Baru S 1 MANAJEMEN EKONOMI
Gelar Depan Gelar Belakang SE ( SARJANA EKONOMI )
Jabatan KA SUBBAG TATA USAHA
Unit Kerja Lama PUSKESMAS TAMBAN
Unit Kerja Baru PUSSKEMAS JELAPAT
Gol.Ruang Lama PENATA MUDA TK.I / III/b TMT Gol.Ruang 01 OKTOBER 2009
Gol.Ruang Baru TMT Gol.Ruang
KPPN : 90035 (DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN & KEKAYAAN DAERAH)
Kantor Regional : 08 (KANTOR REGIONAL VIII BADAK KEPEGAWAIAN NEGARA)
Alasan KP :
Atasan
NIP 19631212 198802 1 003
Nama TAUFIQ AZHARI,SKM
Gol. Ruang PENATA TK.I , III/d TMT Gol.Ruang 01 OKTOBER 2009
Unit Organisasi PUSKESMAS JELAPAT
Jabatan KEPALA PUSKESMAS JELAPAT
FORMULIR PEREMAJAAN DATA
Usul KP Periode : 01 APRIL
Usul Kenaikan Pangkat : III/b Ke III/c
BIODATA
NIP Lama / NIP Baru 140 274 711
Nama Lengkap ANDRIYANI
Tempat, Tanggal Lahir RIAM KANAN, 5 APRIL 1972
Alamat TINGGIRAN II LUAR RT.14 KEC. TAMBAN
Nomor KTP 6371034504720019
Nomor HP/Telp '082151384650
DATA CPNS / PNS CPNS
TMT 1 PEBRUARI 1992
Tanggal SK 27 APRIL 1992
Nomor SK 0423/Q.63/1.1/04/SK/IV/1992
SPMT Nomor :
Nomor Kartu Pegawai 2162/KEP/KARPEG/1994 ( F 33842 )
Nomor Kartu Suami/Istri 104652 LL
STTPL Prajabatan Nomor : 060387/H/Q.63/1.2/XII/1992
Surat Keterangan Dokter RSUD Nomor :
PANGKAT / GOL. RUANG SEBELUMNYA
Gol. Ruang/TMT TMT :
Nomor SK Pangkat
Pejabat Penetap
SEBELUMNYA
Unit Organisasi
Nama Jabatan
Eselon/TMT TMT :
Tanggal SK Jabatan
JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural, Fungs.Umum)
Nomor SK jabatan
Tanggal Pelantikan
Bersambung …
20 11
NILAI
Kesetiaan 92
Prestasi Kerja 87
Tanggung Jawab 87
Ketaatan 86
Kejujuran 85
Kerjasama 85
Prakarsa 85
Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural) -
Jumlah 607
Rata-Rata 86.71
Pejabat Penilai
Nama TAUFIQ AZHARI, SKM
NIP 1931212 198802 1 003
Gol. Ruang/TMT III/d TMT : 01-10 - 2009
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Organisasi PUSKESMAS JELAPAT
Atasan Pejabat Penilai
Nama H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes
NIP 19590501 198103 1 018
Gol. Ruang/TMT IV/c TMT :
Jabatan KEPALA DINAS KESEHATAN
Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)
PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK FUNGSIONAL TERTENTU
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
FORMULIR PEREMAJAAN DATA
Tahun : 2013
BIODATA
19720405 199202 2 002
ANDRIYANI
RIAM KANAN, 5 APRIL 1972
TINGGIRAN II LUAR RT.14 KEC. TAMBAN
6371034504720019
'082151384650
PNS
' 1 SEPTEMBER 1993
31 AGUSTUS 1993
821.12/568/TU-PEG
Tanggal :
2162/KEP/KARPEG/1994 ( F 33842 )
104652 LL
Tanggal : 26 DESEMBER 1992
Tanggal :
TERAKHIR
III/b TMT : 01 - 10 - 2010
823.3/0406-SI.2/BKD
SEKDA KAB. BARITO KUALA
TERAKHIR
PUSKESMAS JELAPAT
PELAKSANA BIDAN
TMT :
Bersambung …
2012
NILAI
92
88
87
86
85
86
85
-
609
87
Pejabat Penilai
TAUFIQ AZHARI, SKM
1931212 198802 1 003
III/d TMT : 01-10 - 2009
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS JELAPAT
Atasan Pejabat Penilai
H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes
19590501 198103 1 018
IV/c TMT :
KEPALA DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA
Jelapat, 20 Desember 2012
ANDRIYANI
NIP. 19720405 199202 2 002
PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK FUNGSIONAL TERTENTU
Penetapan Angka Kredit
s.d
Penetapan Angka Kredit
s.d
Penetapan Angka Kredit
s.d
Penetapan Angka Kredit
s.d
FORMULIR PEREMAJAAN DATA
Usul KP Periode : 01 APRIL Tahun : 2013
Usul Kenaikan Pangkat : Ke
BIODATA
NIP Lama / NIP Baru 19850227 201001 2 017
Nama Lengkap PATMINI, AMK
Tempat, Tanggal Lahir TINGGIRAN, 27 PEBRUARI 1985
Alamat TINGGIRAN II LUAR RT.07 KEC. TAMBAN
Nomor KTP 6304026702850001
Nomor HP/Telp '0821 53059019
DATA CPNS / PNS CPNS PNS
TMT 01 JANUARI 2010 01 OKTOBER 2011
Tanggal SK 04 JANUARI 2010 23 SEPTEMBER 2011
Nomor SK 813.2/260-BANG.1/BKD 821.2/U.191-BANG.1/BKD
SPMT Nomor : 800/0912/DINKES Tanggal : 01 MARET 2010
Nomor Kartu Pegawai 2137/KEP/KR.VIII/PEG/2011
Nomor Kartu Suami/Istri 22849 MM
STTPL Prajabatan Nomor : 24278/I.16/DIKLAT PRAJAB/II/LAN/2011 Tanggal : 24 APRIL 2011
Surat Keterangan Dokter RSUD Nomor : Tanggal :
PANGKAT / GOL. RUANG SEBELUMNYA TERAKHIR
Gol. Ruang/TMT TMT : II / C TMT : 01 - 01 - 2010
Nomor SK Pangkat 813.2/260-BANG.I/BKD
Pejabat Penetap SEKDA KAB. BARITO KUALA
SEBELUMNYA TERAKHIR
Unit Organisasi PUSKESMAS JELAPAT
Nama Jabatan PELAKSANA PERAWAT
JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural, Fungs.Umum)
Eselon/TMT TMT : TMT :
Tanggal SK Jabatan
Nomor SK jabatan
Tanggal Pelantikan
Bersambung …
20 11 2012
NILAI
Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Jumlah
Rata-Rata
Pejabat Penilai
Nama TAUFIQ AZHARI, SKM TAUFIQ AZHARI, SKM
NIP 1931212 198802 1 003 1931212 198802 1 003
Gol. Ruang/TMT III/d TMT : 01-10 - 2009 III/d TMT : 01-10 - 2009
Jabatan KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS
Unit Organisasi PUSKESMAS JELAPAT PUSKESMAS JELAPAT
Atasan Pejabat Penilai
Nama H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)
Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural)
NIP 19590501 198103 1 018 19590501 198103 1 018
Gol. Ruang/TMT IV/C TMT : IV/C TMT :
Jabatan KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN
Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA
Marabahan, …………………. 2013
PATMINI, AMK
NIP. 19850227 201001 2 017
PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK FUNGSIONAL TERTENTU
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT
Jenis KP
Pilihan : Struktural / Fungsional / Penyesuaian Ijazah / Sedang Tubel / Selesai Tubel )*
: Reguler )*
NIP
NAMA
Pendidikan Lama
Pendidian Baru
Gelar Depan
Jabatan
Unit Kerja Lama
Unit Kerja Baru
Gol.Ruang Lama
Gol.Ruang Baru
KPPN : 90035
Kantor Regional : 08
Alasan KP :
Atasan
NIP
Nama
Gol. Ruang
Unit Organisasi
Jabatan
FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT
Pilihan : Struktural / Fungsional / Penyesuaian Ijazah / Sedang Tubel / Selesai Tubel )*
: Reguler )*
(DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN & KEKAYAAN DAERAH)
(KANTOR REGIONAL VIII BADAK KEPEGAWAIAN NEGARA)
19631212 198802 1 003
TAUFIQ AZHARI,SKM
PENATA TK.I , III/D
PUSKESMAS JELAPAT
KEPALA PUSKESMAS JELAPAT
FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT
Pilihan : Struktural / Fungsional / Penyesuaian Ijazah / Sedang Tubel / Selesai Tubel )*
)* coret yang tidak perlu
Gelar Belakang
TMT Gol.Ruang
TMT Gol.Ruang
(DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN & KEKAYAAN DAERAH)
TMT Gol.Ruang 01 OKTOBER 2009
FORMULIR PEREMAJAAN DATA
Usul KP Periode : 01 APRIL Tahun : 2013
Usul Kenaikan Pangkat : III/c Ke III/d
BIODATA
NIP Lama / NIP Baru 140 246 522 19700512 199002 2 001
Nama Lengkap NORHIDAYAH, AM.KEB
Tempat, Tanggal Lahir BANJARMASIN, 12 MEI 1970
Alamat
Nomor KTP
Nomor HP/Telp 85248488181
DATA CPNS / PNS CPNS PNS
TMT 1 PEBRUARI 1990 1 JULI 1991
Tanggal SK 30 APRIL 1990 29 JUNI 1991
Nomor SK 1222/KANWIL/SK/TU-1/IV/1990 821.12/748/TU-PEG
SPMT Nomor : Tanggal :
Nomor Kartu Pegawai 3056/KEP/KARPEG/1992 ( F 181399 )
Nomor Kartu Suami/Istri 271407 LL
STTPL Prajabatan Nomor : Tanggal :
Surat Keterangan Dokter RSUD Nomor : Tanggal :
PANGKAT / GOL. RUANG SEBELUMNYA TERAKHIR
Gol. Ruang/TMT TMT : III/c TMT : 01 - 10 - 2009
Nomor SK Pangkat 823.3/855 -SI.2/BKD
Pejabat Penetap SEKDA KAB. BARITO KUALA
SEBELUMNYA TERAKHIR
Unit Organisasi PUSKESMAS JELAPAT
Nama Jabatan BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
Eselon/TMT TMT : TMT :
Tanggal SK Jabatan
Nomor SK jabatan
Tanggal Pelantikan
Bersambung …
JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural, Fungs.Umum)
20 11 2012
NILAI
Kesetiaan 93 93
Prestasi Kerja 88 88
Tanggung Jawab 87 87
Ketaatan 86 87
Kejujuran 86 86
Kerjasama 85 85
Prakarsa 86 86
Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural) - -
Jumlah 611 612
Rata-Rata 87.28 87.42
Pejabat Penilai
Nama TAUFIQ AZHARI, SKM TAUFIQ AZHARI, SKM
NIP 1931212 198802 1 003 1931212 198802 1 003
Gol. Ruang/TMT III/d TMT : 01-10 - 2009 III/d TMT : 01-10 - 2009
Jabatan KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS
Unit Organisasi PUSKESMAS JELAPAT PUSKESMAS JELAPAT
Atasan Pejabat Penilai
Nama H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes
NIP 19590501 198103 1 018 19590501 198103 1 018
Gol. Ruang/TMT IV/c TMT : IV/c TMT :
Jabatan KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN
Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA
JELAPAT, 14 JUNI 2013
NORHIDAYAH, AM.KEB
NIP. 19700512 199002 2 001
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)
PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK FUNGSIONAL TERTENTU
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian JULI 2009 s.d DESEMBER 2010
Nomor PAK 800 / 2074 / DINKES
Tanggal SK PAK 3 JANUARI 2011
Jabatan BIDAN PENYELIA
Nilai Kredit Utama '216,055
Nilai Kredit Penunjang 14,650
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian JANUARI s.d JUNI 2011 JULI s.d DESEMBER 2011
Nomor PAK 800 / 0353 / DINKES 800 / 0629 / DINKES
Tanggal SK PAK 30 JUNI 2011 31 DESEMBER 2011
Jabatan BIDAN PENYELIA BIDAN PENYELIA
Nilai Kredit Utama 228.875 239.296
Nilai Kredit Penunjang 14.65 15, 400
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian JANUARI s.d JUNI 2012 JULI s.d DESEMBER 2012
Nomor PAK 800 / 1249 / DINKES 800 / 1547 / DINKES
Tanggal SK PAK 30 JUNI 2012 30 DESEMBER 2012
Jabatan BIDAN PENYELIA BIDAN PENYELIA
Nilai Kredit Utama 281.768 '286,240
Nilai Kredit Penunjang 16,400 17,150
Penetapan Angka Kredit
Tanggal Masa Penilaian s.d s.d
Nomor PAK
Tanggal SK PAK
Jabatan
Nilai Kredit Utama
Nilai Kredit Penunjang
top related