3 rencana asuhan keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau mengkoreksi masalah-masalah yang di identifikasi pada diagnosa keperawatan

TUJUAN PERENCANAAN

1. Tujuan administratif - Mengidentifikasi fokus keperawatan

kepada klien atau kelompok- Membedakan tanggung jawab perawat

dengan profesi kesehatan lainnya.- Menyediakan suatu kriteria guna

pengulangan dan evaluasi keperawatan- Menyediakan kriteria klasifikasi klien.

2. Tujuan klinik - Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan - Mengkomunikasikan dengan staff perawat,

apa yang diajarkan, apa yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan

- Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan

- Rencana tidakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, tenaga kesehatan lain untuk melaksanakan tindakan.

LANGKAH-LANGKAH PERENCANAAN

Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen yang perlu diperhatikan :

1. Menentukan prioritas 2. Menentukan kriteria hasil 3. Menentukan rencana tindakan 4. Dokumentasi

Tahap 1 : menentukan prioritas masalah

Ada 2 contoh hirarki yang bisa digunakan untuk menentukan prioritas perencanaan :

1. Hirarki “maslow”..5 tahap : fisiologis, rasa aman dan nyaman, mencintai dan memilki, harga diri, aktualisasi diri.

2. Hirarki “kalish”, menjelaskan kebutuhan maslow dengan membagi kebutuhan bertahan hidup dan kebutuhan stimulasi.

Tahap 2 : menuliskan kriteria hasil

1. Berfokus pada klien, menunjukkan apa yang akan dilakukan klien, kapan, dan sejauh mana tindakan akan bisa dilaksanakan.

2. Singkat dan jelas, akan memudahkan perawat untuk mengidentifikasi tujuan dan rencana tindakan. Dalam menuliskan kriteria hasil perlu membatasi kata-kata ‘klien akan…’pada awal kalimat.

3. Dapat di observasi dan di ukur Meliputi pertanyaan ‘apa’ dan ‘sejauh mana’. Harus mencerminkan bahwa perawat dapat melihat dan mendengarkan.ex. Kata kerja yang tidak menggambarkan sesuatu yang bisa dilihat/didengar : “ kecemasan klien akan berkurang “

Kata kerja yang tidak bisa diukur melalui penglihatan dan suara meliputi : menerima,mengetahui,menghargai dan memahami.

Kata kerja yang bisa diukur meliputi : menyatakan, melaksanakan, mengidentifikasi, adanya penurunan dalam…..,adanya peningkatan pada…., tidak adanya…..,memberikan tindakan.

4. Ada batas waktunya Batas pencapaian hasil harus dinyatakan dalam penulisan kriteria hasil. Misalanya “ selama di RS, setelah pulang dr RS, setelah selesai pengajaran, dalam waktu 48 jam”. Komponen waktu dibagi lagi menjadi 2 :

1. Jangka panjang : suatu tujuan yang diharapakan dapat dicapai dalam jangka eaktu lama, biasanya lebih dari 1 minggu atau 1 bulan; kriteria hasil tersebut ditujukan pada unsur problem dlm diagnosa kep.

2. Jangka pendek : suatu tujuan yang diharapakan bisa dicapai dalam waktu yang singkat, kurang dari 1 minggu; kriteria hasil tersebut ditujukan pada unsur E?S dalam diagnosa kep. Aktual/resiko.

5. Realistik harus bisa dicapai sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia, meliputi : biaya, peralatan, fasilitas, tingkat pengetahuan, afek-emosi, dan kondisi fisik. Kelebihan dan kekurangan staf perawat harus menjadi salah satu bahan pertimbangan dalam menyusun perencanaan.

6. Ditentukan oleh perawat dan klien Selama pengkajian perawat mulai melibatkan klien dalam intervensi. Misalnya: pada saat interview, perawat mempelajari apa yang bisa dikerjakan atau dilihat klien sebagai masalah utama, shingga muncul diagnosa keperawtan. Kemudian perawat dan klien mendiskusikan kriteria hasil dan rencana tindakan untuk memvalidasi data.

Pedoman penulisan outcomes metode SMART

S : Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan makna ganda)

M : Measurable (tujuan harus dapat diukur. Khususnya tentang perilaku klien, dapat dilihat, didegar, diraba, dirasakan dan

dibau)A : Achievable (tujuan harus dapat dicapai)R : Reasonable (tujuan harus dapat

dipertanggungjawabkan secara ilmiah)T : Time (tujuan keperawatan dapat diukur

waktu pencapaian)

Manifestasi terhadap respon manusia

1. Kognitif (K : Pengetahuan)Kriteria hasil bisa disusun berdasarkan informasi yang telah diajarkan kepada klien.Ex :dx.kep. Resiko perubahan status kesehatan (kekambuhan) b/d kurang informasi tentang DMKH : setelah akhir pengajaran pertama, klien mampu mendefinisikan DM, menjelaskan hubungannya dengan diet, insulin dan aktivitas.

2. Afektif ( A )KH bisa ditulis dalam bentuk status emosional klien. KH tersebut bertujuan untuk mengetahui bagaiman respon klien terhadap stress yang dihadapi. Ex :dx.kep. Gangguan konsep diri : harga diri b/d perubahan body image mastektomy yang kedua.KH : sebelum pulang dr RS : klien mengungkapkan perasaannya tentang kehilangan payudaranya, ada keinginan positif untuk berhubungan dengan staff, pengunjung, sesama klien.

3. Psikomotor ( P1 )KH yang diharapkan dari segi psikomotor adalah untuk mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilakukan klien sebagai hasil rencana keperawatan. Ex : injeksi insulin, pindah dari kursi roda ke TT, kateterisasi sendiri, menghitung denyut nadi, melakukan tes GD. KH : Klien dapat mendemonstrasikan tindakan2 tersebut.

4. Perubahan fungsi tubuh ( P2 )kategori ini meliputi manifestasi yang diobservasi.Ex.

dx.kep. : perubahan pola eliminasi b/d penurunan peristaltik usus dan perubahan diet.

KH : dalam waktu 48 jam setelah pembedahan ada bunyi usus, dapat flatus, perut lembek.

dx.kep. : resiko pertukaran oksigen b/d nyeri insisiKH : suara paru jelas setiap perubahan,

menunjukkan adanya pengembangan dada yang simetris.

Tahap 3 : Rencana Tindakan

Diagnosa keperawatan aktual, intervensi ditujukan untuk :

- Mengurangi atau mengatasi faktor penyebab dari masalah

- Meningkatkan status kesehatan klien - Memonitor status kesehatan klien Diagnosa keperawatan resiko, intervensi

ditujukan untuk :- Mengurangi atau membatasi faktor resiko - Mencegah masalah yang timbul - Memonitor waktu terjadinya

PERBEDAAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DAN TINDAKAN MEDIS

Menurut carpenito (2000) rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh perawat untuk kepentingan tindakan keperawatan bagi perawat yang menulis dan perawat lainnya.

Sedangkan rencana tindakan delegasi adalah rencana yang disusun dokter untuk dilaksanakan oleh staff perawat.

Program atau advice dokter adalah bukan perintah untuk perawat, tetapi perintah ditujukan pada klien yang tindakannya dilaksanakan perawat.

CONTOH INTERVENSI KEPERAWATAN (INDEPENDENT)

Monitor tanda dan gejala tentang peningkatan tekanan intra kranial

Hindari massase arteri carotis, posisi telungkup,menekuk leher, stimulasi digital, hentakan bagian tubuh

Pertahankan posisi head elevasi Hindari perubahan posisi mendadak Ciptakan suasana tenang dan nyaman Gunakan infusion pump untuk mengobservasi

input dan output cairan Konsultasikan tentang feces yang lembek

INTERVENSI DELEGASI

Pertahankan pembatasan cairan sesuai advice dokter (dibatasi < 100 ml/hari).

Berikan cairan parenteral sesuai advice dokter Berikan obat-obatan diuretik osmosis, misalnya :

manitol, corticosteroid, dexamethasone. Rencana tindakan medis biasanya difokuskan

pada kegiatan yang berhubungan dengan diagnostik dan pengobatan berdasarkan kondisi klien.

Tindakan medis sering meliputi pengobatan, uji diagnostik, diet dan pemberian terapi.

Rencana tindakan keperawatan dtujukan pada kegiatan yang berhubungan dengan promosi, mempertahankan atau menjaga kesehatan klien. Rencana tindakan tersebut bisa dikategorikan menjadi 3, yaitu (1) dependent, (2) interdependent, (3) independent.

KARAKTERISTIK RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Konsisten dengan rencana tindakan Berdasarkan prinsip ilmiah (rasional) Berdasarkan situasi individu klien Digunakan untuk menciptakan suatu

situasi yang aman dan terapiutik. Menciptakan suatu situasi pengajaran Menggunakan saran yang sesuai(ANA, 1973)

Pengembangan/penyusunan rencana tindakan keperawatan

Perawat menggunakan metode ilmiah dalam menyusun Ren.Kep, meliputi :

1. Mengidentifikasi masalah (diagnosa)2. Mengindentifikasi kemungkinan

alternatif3. Menyeleksi alternatif yang mungkinIf dx. Keperawatan dan kriteria hasil sudah

tersusun, maka perlu mengambil keputusan tentang bagaimana mempromosikan, mempertahankan atau meningkatkan kesehatan klien

HIPOTESA

Memprediksi alternatif tertentu sesuai untuk mencapai kriteria hasil. Tujuan rencana tindakan keperawatan bisa dilihat :

1. Apakah telah berhasil pada waktu lalu untuk memecahkan masalah

2. Apakah sekiranya efektif berdasarkan pengetahuan klien, keterampilan, dan sarana.

Tehnik tsb. Memungkinkan perawat mengaplikasikan prinsip ilmiah. Mengembangkan pendekatan yang kreatif dalam promblem-solving, memudahkan self care.

BRAINSTORMING

Sekelompok tehnik yang digunakan untuk mengumpulkan suatu ide lebih dari satu orang

Hal ini bisa dilaksanakan pada tahap penyusunan perencanaan, pertemuan antar sejawat, pertemuan dengan tenaga kesehatan lain.

Tujuan : merangsang kondisi yang kreatif untuk menentukan alternatif tang tepat.

Komponen Rencana Tindakan Keperawatan

1. Waktu 2. Menggunakan kata kerja 3. Fokus pada pertanyaan Misal : lakukan irigasi luka…. Luka yang mana…(mungkin ada >1 luka) Siapa yang akan melakukan irigasi …..

(perawat, klien, keluarga) Kapan dilakukan…. Bagaimana…

4. Modifikasi pengobatanMembatasi penulisan tindakan yang terulsng-ulang

5. Tanda tangan Komponen terakhir dari ren.kep. Aspek hukum

yang bisa dipertanggungjawabkan TTD memungkinkan teman sejawat :

(1)memberikan umpan balik terhadap efektifitas tindakan,(2) untuk suatu kejelasan,(3) untuk mengkaji rasional dari rencana tindakan.

TAHAP 4 : DOKUMENTASI

Format re. kep. Membantu perawat untuk memproses informasi yang didapatkan selama tahap pengkajian dan diagnosa keperawatan

Tujuan : (1)perawatan individu;(2)perawatan yang continue;(3)komunikasi;(4)evaluasi.

Karakteristik : Ditulis oleh perawat Dilaksanakan setelah kontak pertama

kali dengan klien : segera setelah melakukan pengkajian, perawat harus memulai mendokumentasikan diagnosa aktual, resiko, kriteria hasil dan rencana tindakan.

Diletakkan ditempat yang strategis (mudah didapatkan): ren.kep. Harus disediakan bagi semua tenaga kesehatan yang terlibat. Bisa diletakkan pada catatan medis klien, ditempat tidur atau kontor perawat.

Informasi yang baru : semua komponen harus selalu diperbaharui. Dx. Keperawatan, outcomes, dan rencana tindakan yang tidak valid lagi harus direvisi. Dengan pembaharuan, maka waktu perawat bisa dipergunakan secara efektif.

ThanK YoU…^_^