2 trauma vaskuler_eve
Post on 21-Dec-2015
48 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
TRAUMA VASKULERPADA EKSTREMITAS
dr. Subagjo, SpB(K)TKV
Latar Belakang
• Bila pembuluh darah mendapat trauma ancaman terhadap kelangsungan hidup bagian yang diperdarahinya
• Tindakan cepat & tepat sangat penting untuk keberhasilan, makin dini semakin baik hasilnya
• Terlambat?? fatal Amputasi!!
Latar Belakang
• trauma vaskuler pada ekstremitas setiap hari ada
• sejak peradaban Yunani dan Romawi; bahkan sebelum era tersebut
• Amputasi prosedur umum di masa Perang Sipil AS dan PD II (DeBakey dan Simeone: >40%)
Latar Belakang
• Amputasi akibat trauma vaskuler pada Perang Korea dan Vietnam turun menjadi ±15%
• Rekonstruksi arteri brachialis th 1759 di Newcastle, Inggris
• 1910: >40 anastomosis ujung ke ujung (end-to-end anastomoses) dan segmental vein grafts
Etiologi • Trauma tembus (penetrating injury) :
Violent : luka tembak / luka tusuk oleh pisau Non violent : kecelakaan kerja/industri,
komplikasi iatrogenik dari prosedur medik (~akses vaskuler)
• Trauma tumpul (blunt injury) :kecelakaan kendaraan bermotor >>,Fraktur tulang panjang atau dislokasi sendi ++ risiko trauma vaskuler ↑, crush injurieslebih berat ~ trauma pada struktur sekitarRisiko amputasi lebih tinggi
Etiologi
• Terbanyak oleh karena trauma tembus• 2nd: tr.tumpul sering kali disertai
fraktur/dislokasi • Ekstremitas bawah 2/3 dari trauma
vaskuler pada ekstremitas• Dislokasi sendi lutut, fraktur distal femur
dan proksimal cruris + trauma a.poplitea pada > 32% kasus
Patofisiologi
• Melibatkan pembuluh arteri dan vena,• Bersamaan dengan saraf, otot dan jaringan
lunak lainnya,• sering bersamaan dengan fraktur atau
dislokasi pada ekstremitas
Patofisiologi• Bentuk lesi tergantung penyebab / mekanisme
trauma• Dapat berupa:
kontusio lobang kecil (puncture) robekan dengan atau tanpa ada bagian yang
hilang (laceration) terpotong melintang (transection) robekan intima yg dpt menutup aliran darah,
atau hematoma intra mural dengan trombosis (pada trauma tumpul)
Patofisiologi
• Arteri yg transeksi spasme + penurunan tekanan darah sistemik clotting
• Bentuk trauma vaskuler biasanya tangensial atau transeksi komplit
• Perdarahan >> pada lesi arteri yang inkomplit, karena ketidakmampuan pembuluh darah untuk beretraksi
• Pembuluh yang putus seluruhnya akan retraksi dan konstriksi sehingga dapat mengurangi atau menahan perdarahan
PatofisiologiThe three basic patterns of arterial injury
Patofisiologi
• Predileksi: ~resiko tinggi ekstremitas atas: Axilla, medial/anterior
dari lengan atas, dan fossa antecubiti ~lokasi dari arteri axillaris dan brachialis yang superficial
ekstremitas bawah: Regio inguinal, medial tungkai atas, dan fossa poplitea
The arterial anatomy of the upper extremity
Anatomy of the arterialSupply of the leg
Manifestasi Klinik • Hard signs:
Arterial thrill (vibration) dengan palpasi manual atau bruit di atas/ dekat arteri dengan auskultasi
Perdarahan memancar Hematoma yang cepat membesar Tanda-2 dari iskemia distal dan peningkatan
tekanan kompartemen – the 5 "P's" (Pallor, paresthesias, pulse deficit, paralysis, and pain on passive extension of the compartment)
Denyut nadi yang melemah/hilang
Manifestasi Klinik • Soft signs:
Hipotensi atau syok atau adanya riwayat perdarahan yang signifikan
Defisit neurologis baik sensorik maupun motorik
Stabil, nonpulsatile atau small hematoma Trauma tulang atau adanya kedekatan lokasi
cedera dengan struktur vaskuler utama
Diagnosis
• Hard signs sensitivitas 92-95% trauma yang memerlukan intervensi Nilai positive predictive value (spesifitasnya)
adalah 95% Bruit atau thrill ada pada 45% pasien dengan
suatu fistula arteri-vena 25% pasien memiliki denyut nadi yang normal
Diagnosis• Soft signs
menandakan perlunya evaluasi lebih lanjut (spt pemeriksaan Angiografi, Doppler) selanjutnya diikuti dengan observasi ketat, K/P eksplorasi diagnostik
Positive predictive value dalam memprediksi suatu temuan abnormal pada arteriogram hanya ± 35%
Mayoritas pasien tidak memerlukan repair segera
Diagnosis
• Pemeriksaan Penunjang: Arterial pressure index Ankle-brachial index Allen test Angiografi Doppler
Femoral Arteriogramin a patient with a closed fractureof the femur
Management of blunt trauma
Penatalaksanaan
• Bila adanya trauma vaskuler telah ditentukan, maka prioritas tindakan harus segera ditentukan
• Makin cepat tindakan, semakin baik hasilnya
• Bila perdarahan >> pertolongan pertama ~menghentikan perdarahan;tindakan definitif setelah perdarahan tsb berhenti
Penatalaksanaan
• Biasanya perbaikan pembuluh darah dilakukan setelah fiksasi tulang
• pada ekstremitas yang iskemia perbaikan pembuluh darah didahulukan
• Dianjurkan batasan waktu 6 jam setelah kecelakaanBila lebih dari 6 jam perbaikan/ rekonstruksi arteri dikerjakan lebih dahulu.
Penatalaksanaan
• Fiksasi eksterna pilihan utama~ kerusakan jaringan lunak.
• Keuntungan memakai fiksasi eksterna: stabilisasi tulang dapat segera dicapai perawatan luka mudah dilakukan pergerakan sendi dapat dijamin mobilitas pasien lebih cepat
Penatalaksanaan
• Fiksasi interna tidak dianjurkan pada fraktur dengan cedera arteri
banyak merusak jaringan lunak,arteri kolateral, kemungkinan infeksi yang tinggi
Penatalaksanaan• rekonstruksi pembuluh darah
anastomosis ujung ke ujung anastomosis dgn graft vena safena magna.
Dianjurkan pemakaian graft bila kehilangan arteri lebih dari 1,5 cm
Ligasi a.femoralis dan a.poplitea tidak dibenarkan, karena komplikasi amputasi
Perbaikan a.tibialis anterior dan a.tibialis posterior tergantung dari keadaan vaskularisasi distal
Pada semua kelainan sendi harus dicari apakah ada kelainan/cedera vaskuler
X-ray shows a relocated kneebut with posterior fragmentsin the region ofthe popliteal canal
a completelytransectedpopliteal artery
The arterialrepair
end-to-endanastomosis
Penatalaksanaan• Fasiotomi
dipertimbangkan pd keadaan meningginya tekanan kompartemen pd cedera arteri, dapat terjadi pada: Oklusi total (ruptur arteri, trombus) yg cukup
lamaPerbaikan sirkulasi kapiler & otot yg rusak krn iskemia
~Gangren
Penatalaksanaan• Fasiotomi
Oklusi parsial (robekan intima)sirkulasi kolateral tidak adekuat perfusi tidak sempurna dan iskemia otot-otot kapiler permeabilitas kapiler ↑↑ tekanan kompartemen↑↑
Decompression of fascial
compartments (fasciotomy)
Prolonged limb ischemiaresulting in tissue necrosis
Amputation of handbecause of tissue necrosis
Penatalaksanaan• crush injury
Lange dkk (1985): 23 penderita dengan trauma vaskuler pada fraktur tibia terbuka dengan kemungkinan kehilangan tungkai 70% harus menjalani amputasi
terjadi kerusakan jaringan berat yang dengan cepat mengalami nekrosis penderita akan kehilangan tungkai biarpun pembuluh darahnya pasca rekonstruksi berfungsi dengan baik
Penatalaksanaan
• Kapan kita dibenarkan melakukan amputasi primer pada penderita dengan crush injury?
Penatalaksanaan• Lange protokol amputasi pada trauma vaskuler
dengan fraktur tibia terbuka Indikasi absolut amputasi primer:
bila saraf posterior terputus total pada penderita dewasa
trauma dengan kerusakan hebat/crush injury > 6 jam
Indikasi relatif: trauma berganda pada anggota tubuh lain trauma berat pada tungkai yang sama diperkirakan tidak terdapat cukup jaringan
untuk menutup luka dan fraktur tibia
Crushed and mangled foot of a person who was involved in a motorvehicle accident
PenatalaksanaanRepair vena ??• beberapa ahli menyarankan dilakukan tersendiri
atau bersamaan dengan sistem arteri• mengurangi edema pasca bedah • menekan angka amputasi pada penderita
dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat disertai lesi vaskuler
• Semua vena yang dapat dipertahankan sebaiknya diperbaiki
Komplikasi
• Komplikasi trauma vaskuler dapat berupa:trombosisInfeksistenosisfistula arteri-venaaneurisma palsu
pasca operasi / rekonstruksi
Komplikasi
Trombosis • paling sering terjadi • Bila debridemen arteri kurang adekuat atau
aproksimasi intima kurang akurat pada waktu rekonstruksi dikerjakan
KomplikasiInfeksi • penyebab kedua tersering • Peradangan pecahnya anastomosis pada
rekonstruksi trauma vaskuler perdarahan >>• Pencegahan:
penegakan diagnosis cepat dan tepat, antibiotik, debridemen luka yang adekuat, anastomose vaskuler diusahakan secepat
mungkin, nutrisi sistemik
KomplikasiStenosis• dapat oleh karena:
Kesalahan teknik operasi, mis.jahitan jelujur terlalu ketat pada koreksi dengan jahitan lateral tapi
bahan dinding pembuluh darah tidak cukuptertinggalnya sisa jaringan pembuluh yg
rusak Hiperplasia lapisan intima di jahitan
anastomosis setelah beberapa minggu atau bulan
KomplikasiFistula arteri vena • Riwayat trauma tajam +
pulsasi yang jelas, getaran pada perabaan,pada auskultasi terdengar bising
• disebabkan oleh trauma luka tembus yang mengenai arteri dan vena yang berdekatan darah dpt langsung mengalir dari arteri ke vena
• tindakan operasi yang kurang cermat di daerah yang kaya pembuluh darah (jarang)
KomplikasiAneurisma Palsu • Penyebab :
luka tembus, yang merusak ketiga lapisan dinding pembuluh arteri secara menyamping (tangensial)
kesalahan pada prosedur diagnostik atau terapi kerusakan dinding arteri oleh jarum atau kateter
kecelakaan pada waktu operasi fraktur ganda tulang
trauma tumpul (jarang)
Partially severed arteriesand those disrupted atautheir origingive rise to excessiveor recurent bleedingand the late development offalse aneurysms orarteriovenous fistulas
Arteriovenous fistulabetween common femoralartery and vein
Pseudoaneurysm of the axillary artery
top related