2. kuisioner individu
Post on 17-Dec-2015
224 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Tlp. (0331) 322995, 337878 Fax (0331) 322995
JEMBER (68121)
KUISIONER INDIVIDU
KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Nama Pengumpul Data
Tanggal Pengumpul Data
PROFIL MASYARAKAT
Karakteristik Responden
Nama Responden
Umur
PROFIL MASYARAKAT
1. Berapa lama jam kerja dalam sehari ?
1-4 jam / hari >8 jam / hari
4-8 jam / hari
2. Berapa lama jam istirahat dalam sehari ? 30 menit / hari
15-30 menit / hari
STATUS KESEHATAN MASYARAKAT
3. Apakah saudara sakit dalam 3 bulan terakhir ?
Ya Tidak
Penyakit Menular
ISPA
4. Apakah saudara pernah didiagnosis ISPA (panas batu, pilek, radang tenggorokan) oleh tenaga kesehatn ?
Ya (lanjut ke pertanyaan no.7)
Tidak5. Apakah saudara pernah menderita panas disertai batuk berdahak/kering/ilek ?
Ya
TidakDIARE
6. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita DIARE oleh tenaga kesehatan ?
Ya, dalam 2 minggu terakhir
Ya, > 2 minggu s/d 1 bulan
Tidak
7. Apakah saudara pernah menderita buang air besar lebih dari 3x dalam sehari dengan kotoran/tinja lembek atau cair ?
Ya, dalam 2 minggu terakhir
Ya, > 2 minggu s/d 1 bulan
SHAPE \* MERGEFORMAT
TidakPNEUMONIA
8. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita radang paru (PNEUMONIA) dengan atau tanpa dilakukan foto dada oleh tenaga kesehatan ?
Ya, dalam 1 bulan terakhir
Ya, > 1 bulan s/d 12 bulan
Tidak
9. Apakah saudara pernah mengalami gejala penyakit demam, batuk, esulitan bernafas dengan atau tanpa nyeri dada?
Ya, dalam 1 bulan terakhir
Ya, > 1 bulan s/d 12 bulan
Tidak
10. DHF11. Apakah saudara pernah didiagnosis Demam berdarah oleh tenaga kesehatan?
Ya( lanjut ke pertanyaan no.13)
Tidak12. Apakah saudara pernah mengalami gejala Panas tinggi mendadak lebih dari 2-7 hari (demam naik turun). Bintik-bintik merah pada kulit, Nyeri perut, Sakit kepala berat?
Ya, dalam 1 bulan terakhir
Ya, > 1 bulan
Tidak
TB PARU
13. Apakah saudara pernah didiagnosis TB paru oleh tenaga ksehatan?
Ya, dalam 1 tahun terakhir ( lanjut ke pertanyaan no.16)
Ya, > 1 tahun (lanjut ke pertanyaan no.16) SHAPE \* MERGEFORMAT
Tidak14. Apakah akhir-akhir ini saudara batuk?
Ya, < 2 minggu
Ya, 2 minggu
SHAPE \* MERGEFORMAT
Tidak15. Jika ya, Apakah batuk tersebut disertai gejala
Dahak
Darah atau dahak bercampur darah
Demam
Nyeri dada
Sesak nafas
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik
Nafsu makan menurun
SHAPE \* MERGEFORMAT
Berat badan menurun aau sulit bertambahHEPATITIS
16. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita sakit liver (HEPATITIS) melalui pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan?
Ya
Tidak(lanjut ke pertanyaan no . 19)17. Jenis HEPATITIS yang saudara derita menurut petugas kesehatan adalah?
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis lainnya
Tidak Tahu
18. Apakah saudara pernah menderita demam, lemah, mata/kulit berwarna kuning, gangguan saluran cerna (mual, muntah, tidak nafsu makan), nyeri pada perut kanan atas, disertai urine seperti air the pekat? SHAPE \* MERGEFORMAT
Ya
TidakKUSTA
19. Apakah saudara pernah didiagnosis kusta oleh tenaga kesehatan?
Ya ( ( lanjut ke pertanyaan no. 21)
Tidak
20. Apakah saudara pernah mengalami gejala Bercak putih seperti panu dan mati rasa, Timbul bintik-bntik merah, Alis rambut rontok, Muka benjol-benjol dan tegang?
Ya
Tidak
Penyakit Tidak Menular
ASMA
21. Apakah saudara selama ini pernah mengalami gejala sesak nafas?
Ya Tidak(lanjut ke pertanyaan no.24)22. Apakah gejala sesak nafas tsb. terjadi pada kondisi berikut:
Terpapar udara dingin
Flu atau Infeksi
Debu
Kelelahan
Asap Rokok
Alergi Obat
Stress
Alergi Makanan
23. Apakah gejala sesak nafas disertai dengan kondisi di bawah ini?
Mengi
Sesak nafas berkurang atau menghilang dengan pengobatan
Sesak nafas berkurang atau menghilang dengan tanpa pengobatan
Sesak nafas lebih berat dirasakan pada malam hari atau menjelang pagi
KANKER
24. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit kanker oleh dokter?
Ya
Tidak (lanjut ke pertanyaan no 26)25. Kanker apa yang sudara alami?
Kanker leher Rahim (serviks)
Kanker nasofaring
Kanker payudara
Kanker getah bening
Kanker prostat
Kanker darah/leukemia
Kanker kolorectal (usus besar)
Kanker lainnya, sebutkan
Kanker paru dan bronkusDIABETES MELLITUS, Jika berumur 15 tahun
26. Apakah pernah didiagnosis menderita kencing manis oleh tenaga kesehatan?
Ya(lanjut ke pertanyaan no. 28)
Tidak
27. Apakah anda pernah mengalami gejala seperti di bawah ini:
Sering kencing
Lemas
Cepat lapar
Berat Badan menurun
SHAPE \* MERGEFORMAT
Sering haus
Luka sulit sembuhPENYAKIT HYPERTIROID, Jika berumur 15 tahun
28. Apakah pernah didiagnosis hypertiroid oleh tenaga kesehatan?
Ya (lanjut ke pertanyaan no.31)
Tidak
29. Apakah pernah mengalami pembesaran kelenjar gondok di leher?
Ya
Tidak
30. Apakah dalam 3 bulan terakhir mengalami gejala:
Jantung berdebar=debar
Berkeringat banyak
HYPERTENSI, Jika berumur 15 tahun
31. Apakah pernah didiagnosis menderita hypertensi/penyakit tekanan darah tinggi oleh tenaga kesehatan? SHAPE \* MERGEFORMAT
Ya
TidakJANTUNG CORONER32. Apakah pernah didiagnosis menderita penyakit jantung coroner oleh dokter? SHAPE \* MERGEFORMAT
Ya (lanjut ke pertanyaan no. 34)
Tidak33. Apakah pernah mengalami gejala atau riwayat
Nyeri didalam dada atau tidak nyaman didada
Nyeri atau tidak nyaman didada dirasakan didada bagian tengah / dada kiridepan/ menjalar kelengan kiri
Nyeri/ tidak nyaman didada dirasakan ketika mendaki/ naik tangga/ berjalan tergesa-gesa
Nyeri/ tidak nyaman didada hilang ketika menghentikan aktifitas / istirahat.
PENYAKIT GAGAL JANTUNG, Jika berumur 15 tahun
34. Apakah pernah didiagnosis menderita penyakit gagal jantung (Decompensatio cordis) oleh dokter?
Ya ( (lanjut ke pertanyaan no. 36) Tidak
35. Apakah mengalami gejala/ riwayat :
Sesak nafas pada saat aktifitas
Sesak nafas saat tidur terlentang tanpa bantal
Kapasitas fisik menurun/ mudah lelah
Tungkai bawah bengkak
PENYAKIT GINJAL, Jika berumur 15 tahun
36. Apakah didiagnosis menderita penyakit gagal ginjal kronis (minimal sakit selama 3 bulan berturut-turut) oleh dokter?
Ya Tidak
37. Apakah pernah didiagnosis mengalami penyakit batu ginjal oleh dokter?
Ya Tidak
PENYAKIT SENDI/REMATIK/ENCOK, Jika berumur 15 tahun
38. Apakah didiagnosis menderita penyakit sendi/rematik/encok oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?
Ya ( (lanjut ke pertanyaan no. 40) Tidak
39. Apakah ketika bangun tidur pagi hari pernah menderita (lihat, pilihan di bawah ini) dipersendian yang ditimbul bukan karena kecelakaan?
Sakit/ nyeri
Merah
Kaku
Bengkak
STROKE, Jika berumur 15 tahun
40. Apakah pernah didiagnosis menderita penyakit stroke oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?
Ya ( (lanjut ke pertanyaan no. 42) Tidak
41. Apakah pernah mengalami keluhan secara mendadak seperti di bawah ini :
Kelumpuhan pada satu sisi tubuh
Kesemutan atau basal satu sisi tubuh
Mulut menjadi mencong tanpa kelumpuhan otot mata
Bicara pelo
Sulit bicara/ komunikasi dan atau tidak mengerti pembicaraan
Jika wanita berumur 15 tahun
42. Apakah saudara pernah melahirkan dalam 1 tahun terakhir ?
Ya Tidak ( (lanjut ke pertanyaan no. 44)
43. Berapa berat badan bayi lahir ?
< 2500 gr 2500 gr
Masalah Gizi
44. Apakah pernah mengalami gejala/riwayat sebagai berikut :
Marasmus
Sangat tampak kurus, tinggal tulang terbungkus kulit
Wajah seperti orang tua
Cengeng
Keriput
Sering diare / susah buang air besar
Tekanan darah, detak jantung dan pernafasan berkurang
Kwarsiorkor
Bengkak diseluruh tubuh terutama pada kaki
Wajah bulat sembab
Otot mangecil
Sering rewel, cengeng, dan acuh tak acuh
Sering menolak segala jenis makanan
Pembesaran hati
Infeksi
Anemia / kurang darah
Diare
Rambut kusam dan mudah dicabut
Gangguan kulit (mudah mengelupas dan berubah menjadi hitam)
Pandangan mata nampak sayu
ANEMIA
Lemah, lelah, lesu, lelah, letih, lalai (5L)
Bibir tampak pucat
Nafsu makan berkurang
Susah buang air besar
Kadang-kadang pusing
KVA
Terjadi penurunan penglihatan setelah dari terang ke gelap (buta senja)
Terdapat gelembung seperti busa sabun dalam area putih bola mata (konjungtiva)
Bagian hitam bola mata (kornea) mengering
45. Apakah saudara pernah mengalami kecelakaan akibat kerja dalam 1 tahun terakhir ?
Ya Tidak ((lanjut ke pertanyaan no. 48)
46. Jenis kecelakaan akibat kerja yang saudara alami ?
Luka bakar Terkilir
Luka lecet Patah tulang
Luka memar Keracunan
Luka terbuka Lainnya :..........................................
47. Apakah saudara sering mengalami :
Tegang, cemas dan kuatir Merasa tidak berharga
Sulit berpikir jernih Mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup
ASPEK KEPENDUDUKAN
Penggunaan KB
48. Apakah saudara atau pasangan menggunakan KB ?
Ya Tidak ((lanjut ke pertanyaan no. 53)
49. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan?
Pil KB Suntik
Kondom IUD
Lainnya : .
50. Apakah ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi ?
Ada, sebutkan :
Tidak
51. Dimana saudara mendapatkan pelayanan alat kontrasepsi ?
Rumah Sakit Bidan
Puskesmas Apotek
Lainnya : .
52. Berapa jarak layanan kontrasepsi dari rumah anda ?
< 1 km > 3 km
1-3 km
53. Mengapa saudara / pasangan tidak ikut program KB ?
Kepercayaan agama Takut
Pasangan tidak menyetujui Lainnya : ..
Ingin punya anak lagi
ASPEK PERILAKU KESEHATAN
Gizi
54. Apakah yang dimaksud dengan menu seimbang menurut anda?
Makanan yang beraneka ragam yang memenuhi kebutuhan zat gizi sesuai dengan Pedoman Umum Gizi Seimbang
Menu yang terdiri dari karbohidrat, protein nabati, protein hewani, lemak
Lainnya :..
55. Apa saja jenis makanan yang termasuk gizi seimbang ? Sumber zat tenaga
Sumber zat pembangun
Sumber zat pengatur
56. Manfaat makanan bergizi :
Menyehatkan Menguatkan
Mengenyangkan Lainnya :..
57. Menu makanan yang dikonsumsi setiap hari :
Nasi Buah
Sayur Lauk (tahu, tempe)
Daging Lainnya :..
Ikan
58. Berapa frekuensi makan dalam sehari pada anda ?
1-2 kali 4 kali
3 kali > 4 kali
59. Bagaimana tingkat konsumsi makanan seimbang ? Mencukupi dan beragam
Tidak mencukupi
Mencukupi dan tidak beragam
Pemberian Asi (Jika Ada Balita)
60. Apakah keluarga anda memberikan ASI kepada bayi anda ?
Ya Tidak((lanjut ke pertanyaan no. 64)
61. Jika ya, Apakah anda memberikan ASI Eksklusif ? Berapa lama memberikan ASI eksklusif pada bayi anda ?
6 bulan 6 bulan
62. Jika tidak, Apa alasan anda tidak memberikan ASI Eksklusif pada bayi anda ?
ASI tidak keluar Tidak tahu tentang ASI Eksklusif
Ibu menderita penyakit Lainnya :..
63. Apakah anda memberikan kolostrum pada bayi anda?
Ya Tidak
64. Jika tidak, Apa alasan anda tidak memberikan kolostrum ?
Kolostrum ASI tidak bersih
Tidak tahu manfaat kolostrum
PASI (Pengganti ASI)
65. Apakah jenis pengganti ASI yang diberikan ?
Susu formula
Lainnya
66. Berapa umur bayi saat pemberian PASI ?
0 bulan
0-6 bulan
MP-ASI (Makanan Pendamping ASI)
67. Apakah bayi anda diberikan MP-ASI ?
Ya Tidak ((lanjut ke pertanyaan no. 72)
68. Jika ya, Jenis MP-ASI yang diberikan :
Susu formula Madu
Pisang Lainnya :..
69. Sejak umur berapa bayi anda diberi MP- ASI ?
6 bulan 6 bulan
70. Apakah ada keluhan pada saat bayi diberi MP-ASI ?
Ada Tidak Ada
Pra-Lakteal
71. Apakah anda memberikan makanan pra-lakteal (makanan yang diberikan pada 3 hari pertama setelah kelahiran) missal : degan, pisang, madu ?
Ya Tidak
Persepsi Sehat Sakit
72. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan sehat ?
Sehat Jasmani
Sehat Mental
Sehat Sosial
Lainnya :..
73. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan sakit ?
Kondisi cacat atau kelainan yang disebabkan ganguan penyakit
Kondisi cacat atau kelainan yang disebabkan emosional/mental
Kondisi cacat atau kelainan yang disebabkan sosial
Lainnya :..
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
74. Apakah anda mempunyai kebiasaan mencuci tangan sebelum makan ?
Ya Tidak ((lanjut ke pertanyaan no. 76)
75. Sarana apa yang digunakan untuk mencuci tangan ?
Air yang mengalir dan sabun
Air yang mengalir
76. Berapa kali anda mandi dalam sehari ?
1 kali > 2 kali
77. Dimana biasanya anda BAB ? Di sungai Tanah lapang Jamban78. Berapa kali anda keramas dalam seminggu ?
1 kali seminggu Setiap hari
2 kali seminggu Lainnya :..
79. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari ?
1 kali > 2 kali
80. Berapa kali anda mengganti pakaian dalam sehari ?
1-2 kali > 2 kali
81. Berapa kali anda memotong kuku dalam seminggu ?
1-2 kali > 2 kali
82. Apakah ada anda merokok saat ini ?
Ya, setiap hari Tidak, Mantan Perokok(( lanjut ke pertanyaan no. 85)
Ya, Kadang-kadang Tidak, Bukan perokok((lanjut ke pertanyaan no. 85)
83. Mulai Usia berapa anda merokok pertama kali? tahun
84. Berapa batang rokok yang anda hisap dalam sehari? . batang
85. Apakah anda setuju bahwa merokok dapat menyebabkan gangguan kesehatan ?
Setuju Tidak setuju ( (lanjut ke pertanyaan no 87)
86. Jika setuju, Apakah dampak dari merokok ?
Jantung Gangguan kehamilan dan janin
Gangguan Pernafasan Lainnya :..
Kanker
Akses Informasi Kesehatan
87. Apakah anda pernah mendapatkan informasi kesehatan ?
Ya Tidak ( (lanjut ke pertanyaan no. 94)
88. Dimana anda mengakses informasi kesehatan? Rumah Rumah sakit Lainnya....89. Dari manakah anda mendapatkan informasi kesehatan ?
Penyuluhan kesehatan oleh tenaga kesehatan
Media elektronik
Membaca media cetak
Lainnya :..
90. Apa media yang digunakan untuk mengakses informasi kesehatan ?
Penyuluhan kesehatan
Media elektronik
Media cetak
Lainnya...
Jika jawaban Penyuluhan kesehatan :
91. Penyuluhan dilakukan oleh siapa ?
Bidan Petugas Kesehatan
Kader Lainnya :..
92. Berapa kali penyuluhan dilakukan dalam 1 tahun terakhir ?
1 kali 3 kali
2 kali
Pengetahuan dan perilaku tentang K3
93. Apakah ada pengendalian bahayadi tempat kerja anda ?
Ya
Tidak
94. Apakah anda menggunakan APD di tempat kerja ?
Ya
Tidak
ASPEK PELAYANAN KESEHATAN
95. Jenis sarana pelayanan kesehatan apa yang biasanya anda gunakan ?
Rumah Sakit Klinik
Puskesmas Praktek dokter
Lainnya :.....................
96. Dari mana sumber biaya yang digunakan untuk berobat ?
Biaya sendiri
Jaminan kesehatan
97. Berapa biaya kesehatan yang dikeluarkan anda dalam sebulan ?
< Rp.50.000,-
Rp. 50.000 - Rp. 100.000,-
> Rp. 100.000,-
98. Apa yang anda lakukan untuk menjaga dan memelihara kesehatan anda ?
Sarapan yang teratur
Rutin olahraga
Minum air yang bersih dalam jumlah cukup
Makan makanan yang beragam dan bergizi
Lainnya :..
99. Apakah ada persediaan obat sederhana ?
Ya
Tidak100. Apakah mengikuti jaminan kesehatan ?
Ikut
Tidak ikut
101. Apakah jenis jaminan yang digunakan dalam pemeliharaan kesehatan ?
Askes
Jamkesda
Jamsostek
Lainnya...
Jamkesmas
102. Apakah status imunisasi anda telah lengkap ? Lengkap
Tidak lengkapPertanyaan untuk wanita usia 15-49 tahun
103. Berapa umur saat menikah ?
16 tahun 20 tahun
17-19 tahun Belum pernah menikah
104. Apakah saudara pernah/sedang hamil?
Ya
Belum Pernah
Tidak bisa hamil
105. Berapakah usia kehamilannya
1-3 bulan 7-9 bulan
4-6 bulan
106. Apakah anda memiliki bayi atau balita ?
Ya Tidak
Pertanyaan untuk ibu hamil dan ibu menyusui
107. Dimana anda memeriksakan kehamilan ?
Puskesmas Rumah sakit
Dukun Klinik
Bidan/dokter swasta Lain-lain
108. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan ?
Usia kehamilan 0-3 bulan (0-12 minggu). kali
Usia kehamilan 3-6 bulan (13-24 minggu). kali
Usia kehamilan 6-9 bulan (25-40 minggu)kali
Tidak memeriksan kehamilan
109. Dimana anda akan melakukan persalinan ?
Bidan Rumah sakit
Klinik Dokter swasta
Dukun Bayi Lainnya...
110. Jika dukun bayi, alasan :
Jarak dengan rumah dekat
Proses kelahiran murah
Budaya
Terlambat mengidentifikasi
LainnyaJika Ibu tidak memiliki buku KIA atau KMS
111. Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan bayi/balita anda?
Hepatitis B1
BCG, Polio
DPT Combo 1
DPT Combo 2
DPT Combo 3
Campak
Lainnya :....
112. Dimana bayi / balita anda mendapatkan imunisasi ?
Puskesmas
Posyandu
Rumah Sakit/Klinik
Praktek Bidan
Lainnya :..
top related