15 juli, ny. s, 33thn, susp. fraktur clavicula sinistra

IDENTITASNama :Ny. S.H

Umur : 33 tahunAlamat : Gunung JatiSuku : BugisAgama : IslamJenis Kelamin: PerempuanTgl Masuk : 15 Juli 2015, Pukul : 10.30 WITA DPJP : dr.Tri Tuti Hendarwati, Sp.B

ANAMNESIS

Dialami sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit bahteramas. Asal kejadian pasien yang sedang tertidur diruko dijatuhi oleh banyak karung beras 50kg. Pasien kemudian pingsan ±1jam dan dilarikan ke RS Santa Anna. Disana pasien dirawat selama 8 jam kemudian dirujuk ke RS. Bahteramas, pasien mengeluh nyeri bahu kiri dan susah digerakkan, sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), sesak (-).

KU : Nyeri bahu kiri

PEMERIKSAAN FISIK

Primary survey Airway : clear Breathing: spontan, regular, RR: 24x/menit,

tipe: thorakoabdominal Circulation: TD: 100/70 mmHg, N: 90x/menit Dissability: GCS 15 pupil kiri dan kanan bulat

isokor Ø 3mm, Rangsang Cahaya Langsung ada pada kedua mata, RCTL pada kedua mata positif

Exposure: Suhu: 36,8 derajat celcius

Secondary survey Kepala: tidak ditemukan kelainan Mata: tidak ditemukan kelaianan Hidung: tidak ditemukan kelaianan Mulut: tidak ditemukan kelaianan Telinga: tidak ditemukan kelainan Leher: tidak ada kelainan Regio clavicularis sinistra:

Tampak edema, nyeri tekan (+) ROM aktif dan pasif terbatas karena nyeri

Thoraks : I : simetris kedua paru,

retraksi tidak ada P : nyeri tekan costa

II,III, krepitasi (-) P : sonor kedua paru A: vesikuler, bunyi

tambahan tidak ada

Abdomen : I : datar, ikut gerak

napas A : peristaltic ada,

kesan normal P : tidak ada nyeri tekan P : timpani

Ekstremitas superior dan inferior : tidak ada kelaianan

Diagnosis: Susp. fraktur clavicula sinistra Rencana pemeriksaan : DR, Foto thorax AP/Lat Terapi :

IVFD Terapi 0ksigen imobilisasi Analgetik Antibiotik H2 Reseptor Antagonis