1. fr apl 01
Post on 13-Nov-2015
219 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.a. Data PribadiNamalengkap:Erwin Thayeb, S.Pd
Tempat / tgl. lahir:MAKASSAR / 29 Juli 1973
Jeniskelamin:Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan:INDONESIA
Alamatrumah:Kuningan Karangmalang Yogyakarta
Kodepos : 90233
No. Telepon/E-mail:Rumah :Kantor : 0411 - 441558
HP : 085299314195 E-mail : -
b. Data Pendidikan (Hanyadiisidenganpendidikan formal terakhirdandilampiribuktidokumen)NamaSekolah/Lembaga:IKIP Jakarta
Jurusan/Program:PENDIDIKAN TEKNIK ELEKTRO / PENDIDIKAN TEKNIK ELEKTRO
Tahun lulus :2000
c. Data PekerjaanSekarangNamaLembaga/ Perusahaan :BBLKI Surakarta
Jabatan:INSTRUKTUR
Alamat:Jl. Bhayangkara 38
Kodepos : 514778
No. Telp/Fax/E-mail:Telp : (0271) 714885Fax : (0271) 714885
E-mail ::
d. Data permohonansertifikasiTujuan asesmen: RPLPencapaian Proses pembelajaran RCCSertifikasiLainnya:
Skemasertifikasi:Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Kontekasesmen:TUK simulasi/tempatkerja*dengankarakteristikproduk/sistem/tempatkerja*:
Acuanpembanding:Standarkompetensi/standarproduk/standarsistem/regulasiteknis/SOP*:
TUK:BBLKI Surakarta
*) Coret yang tidak sesuai
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang andaajukanuntukdinilai/diujikompetensidalamrangkamendapatkanpengakuansesuaidenganlatarbelakangpendidikan, pelatihansertapengalamankerja yang andamiliki.Unit kompetensi yang diajukandapatberupa Unit KompetensiTunggal (Single Unit) maupununtuksekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).Skema Sertifikasi : UNIT
No.Kode UnitJudul UnitKeterangan (StandarKhusus/StandarInternasional/SKKNI)
1.ELM.UM01.011.01Membaca dan mengidentifikasi komponen elektronika (pasif)SKKNI
Bagian 3 : KompetensidanBuktiPendukungPadabagianini, andadimintauntukmenghubungkandanmencocokkan (matching) antaraKompetensidenganBukti-buktipendukung yang andamilikidanserahkan.Tuliskanbukti-buktipaling relevandaririncianpendidikan/pengalamankerjasesuaidenganKompetensi/ElemenKompetensi yang diajukanpadakolombuktidi bawahinisertacantumkankodebuktipadasetiap item bukti yang andatulis, danlampirkan data-data/dokumen.UntukselanjutnyaAsesorakanmenilaikesesuaianbukti-bukti**) yang andaajukan (valid, asli, terkini, memadai) sertamembuatrekomendasiuntukasesmenlanjut ***).
Unit KompetensiBukti (paling relevan) : RincianPendi-dikan/Pelatihan, PengalamanKerja, PengalamanHidupKesesuaianbukti**)
AsesmenLanjut***)
ELM.UM01.011.01Ijazah
Sertifikat Pelatihan
Kodedantipe-tipebukti :
KodebuktiTipe- tipebukti
SK=Sertifikatataukualifikasi (contoh :pelatihan, keakhlian) SR= Suratreferensidari supervisor/perusahaanmengenaipekerjaanandaCP = Contohpekerjaan yang pernahandabuat (produkjadi) JD= Job description dariperusahaanmengenaipekerjaanandaWS= Wawancaradengan supervisor, temansebayaatauklienDe= Demonstrasipekerjaan/keterampilan yangdipersyaratkanPe= PengalamanIndustri (on the job training, magang, kerjapraktek, dll) L = Bukti-buktilainnya yang relevan
Rekomendasi:
Asesi :
NamaErwin Thayeb, S.Pd
Tandatangan/Tanggal
Catatan :Asesor :
NamaIgnasius Wibisono
No. Reg.
Tandatangan/Tanggal
KomisiSertifikasi BNSP / 2014FR APL 013
top related