09.xii.03. kuliah asma - dr. yusuf subagio, spp(k)

ASMAASMAASMAASMA

EDDY SURJANTOEDDY SURJANTO

YUSUP SUBAGIO SUTANTOYUSUP SUBAGIO SUTANTO

DEFINISI ASMADEFINISI ASMA

Inflamasi kronik saluran napas

Hipereaktiviti bronkus terhadap

berbagai rangsangan

Penyempitan saluran napas difus

Derajat penyempitan bervariasi

Membaik spontan atau dengan pengobatan

DIAGNOSIS DIAGNOSIS Anamnesis

~ batuk, mengi, sesak napas episodik

~ bronkitis / pneumonia berulang

~ Riwayat atopi

~ Riwayat faktor pencetus

ANAMNESIS (beberapa pertanyaan)ANAMNESIS (beberapa pertanyaan)

Apakah penderita mendapat serangan

atau serangan mengi yang merulang

Apakah penderita mengalami

gangguan batuk pada malam hari

Apakah batuk atau mengi timbul

sesudah aktiviti

Apakah batuk atau mengi atau rasa

berat di dada timbul sesudah terpajan

terhadap alergen atau polutan ?

Apakah flu yang diderita berlanjut

menjadi sesak, atau berlangsung lebih

dari 10 hari ?

ANAMNESIS (beberapa pertanyaan)ANAMNESIS (beberapa pertanyaan)

PEMERIKSAAN FISISPEMERIKSAAN FISIS Tanpa serangan ~ dapat normal Penyakit penyerta Saat serangan

~ sesak

~ mengi

~ otot bantu napas

~ pulsus paradoksus

LABORATORIUMLABORATORIUM

Darah rutin Eosinofilia

Sputum eosinofil, spiral Curschmann

dan kristal Charcot-leyden

Serum IgE spesifik

Uji kulit

UJI KULITUJI KULIT

Prick test Scratch test Menentukan faktor atopi Tidak berkorelasi dengan

pencetus asma

RADIOLOGIRADIOLOGI

Umumnya normal

Hiperinflasi paru

PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARUPEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU

Penunjang diagnosis

Arus puncak ekspirasi

PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARUPEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU

Pemeriksaan spirometriPemeriksaan spirometri

~~ VEP1 VEP1

~~ VEP1/KVP VEP1/KVP

Contoh Peak Flow Meter

Contoh Kartu Pelangi Asma

VARIABILITI HARIANVARIABILITI HARIAN

Variabiliti harian = APE malam – APE pagi

½ (APE malam + APE pagi)

X 100

UJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATOR

VEP1 post BD - VEP1 pre BD

100%

VEP1 pre BD

UJI PROVOKASI UJI PROVOKASI BRONKUSBRONKUSUJI PROVOKASI UJI PROVOKASI BRONKUSBRONKUS

Riwayat asma (+)

Pemeriksaan fisis (-)

Uji faal paru (-)

UJI PROVOKASI BRONKUSUJI PROVOKASI BRONKUS

Provokasi beban kerja

Provokasi inhalasi

~ antigen

~ non spesifik : - histamin

- metakolin

KLASIFIKASI ASMA KLASIFIKASI ASMA Ditentukan oleh

Frekuensi serangan

Serangan asma malam

Gangguan aktiviti

Nilai faal paru (VEP1 atau APE)

Variabiliti harian

Eksaserbasi/serangan asma

• Episode peningkatan sesak napas, batuk, mengi (wheezing),dada terasa berat, atau kombinasi gejala-gejala tersebut secara cepat dan progresif

• Ditandai dengan penurunan aliran udara ekspirasi, dinilai dari arus puncak ekspirasi (APE) atau volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP-1)

FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMA

Alergen

Infeksi saluran napas

Exercise dan hiperventilasi

Cuaca

Sulfur dioksida

Makanan, bumbu, obat-obatan

Sudah disampaikan

TUJUAN PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUT

Menghilangkan obstruksi secepat mungkin

Menghilangkan hipoksemi

Mengembalikan faal paru ke normal

secepat mungkin

Mencegah kekambuhan

FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO KEMATIAN KARENA ASMA

Riwayat gagal napas dan pemasangan intubasi

Pemakaian steroid sistemik

Kunjungan ke unit gawat darurat / perawatan karena asma

Penatalaksanaan asma yang tidak adekuat

Depresi berat dan atau masalah psikososial

SERANGAN ASMA RINGAN

Sesak napas : Waktu berjalan

Bisa berbaring

Berbicara : Kalimat

Kesadaran : Mungkin agitasi

Frekuensi napas : Meningkat

SERANGAN ASMA RINGAN

Pemakaian otot

bantu napas : Biasanya tidak

Mengi : sedang, pada akhir

espirasi

Nadi : < 100 kali/menit

Pulsus : tidak ada

paradoksus

SERANGAN ASMA RINGAN

APE sesudah terapi

Awal : > 80 %

Pa O2 : Normal

Pa CO2 : < 45 mmHg

Saturasi O2 : > 95 %

(udara biasa)

SERANGAN ASMA SEDANG

Sesak napas : Waktu berbicara

lebih suka duduk

Berbicara : Kata-kata

Kesadaran : Biasanya agitasi

Frekuensi napas : Meningkat

SERANGAN ASMA SEDANG

Pemakaian otot

Bantu napas : Biasanya ada

Mengi : Keras

Nadi : 100 - 120 kali/menit

Pulsus : mungkin ada

paradoksus 10 - 25 mmHg

APE sesudah

terapi awal : 60 - 80 %

Pa O2 : > 60 mmHg

Pa CO2 : < 45 mmHg

Saturasi O2 : 91 - 95 %

(udara biasa)

SERANGAN ASMA SEDANG

SERANGAN ASMA BERAT

Sesak napas : saat istirahat

duduk membungkuk

Berbicara : kata demi kata

Kesadaran : biasanya agitasi

Frekuensi napas : > 30 x / menit

Pemakaian otot

bantu napas : biasanya ada

Nadi : > 120 kali/menit

SERANGAN ASMA BERAT

Pulsus paradoksus : sering ada > 25 mmHg

APE sesudah terapi awal : < 60 %

< 100 L/menit Pa O2 : < 60 mmHg Pa CO2 : > 45 mmHg Saturasi O2 : < 90 % (udara biasa)

SERANGAN ASMA MENGANCAM JIWA

Kesadaran : Tidak begitu sadar Pemakaian otot bantu napas : Pergerakan torako abdominal yang paradoksal Mengi : Tidak ada Nadi : Bradikardi Pulsus paradoksus : Tidak ada karena kelelahan otot napas

Penatalaksanaan

Pencegahan lebih baik daripada pengobatan Pengobatan serangan asma sedini mungkin

• Di rumah• Di rumah sakit :

- Ruang gawat darurat (IGD)- Ruang rawat inap- Ruang perawatan intensif (ICU)

Penatalaksanaan eksaserbasi di Rumah (1)

Penilaian beratnya serangan asma

Ukur APE : nilai 50% prediksi/nilai terbaik menunjukkan asma akut berat. Catat tanda & gejala. Derajat batuk, sesak, mengi, & rasa tertekan di dada tidak akurat untuk menilai derajat beratnya serangan asma. Penggunaan otot bantu napas & retraksi suprasternal menunjukkan serangan asma berat

Pengobatan awal

Hirup agonis beta 2 aksi pendek 2-4 semprot, sampai 3 x setiap 20 menit atau nebulizer sekali

Penatalaksanaan eksaserbasi di Rumah (2)

Respons baikEksaserbasi ringan• APE >80% prediksi/nilai

terbaik• Tidak ada mengi/sesak• Respons terhadap agonis

2 bertahan > 4 jam• Agonis 2 dapat dilanjutkan

setiap 3-4 jam selama 24-48 jam

• Penderita yang sedang menggunakan kortikosteroid hirup, dosis didobel untuk 7-10 hari

Respons tidak lengkapEksaserbasi sedang• APE 50-80% prediksi/nilai

terbaik• Mengi dan sesak napas

menetap• Tambahkan kortikosteroid

oral• Lanjutkan agonis 2

Respons burukObstruksi berat• APE < 50% prediksi/nilai

terbaik• Mengi dan sesak napas

sangat menonjol• Tambahkan kortikosteroid

oral• Ulangi agonis 2 segera• Jika serangan sangat

berat / tidak responsif, hubungi dokter & segera pergi ke gawat darurat

Hubungi dokter untuk instruksi lebih lanjut

Hubungi dokter segera (hari ini) untuk instruksi lebih lanjut

Rujuk ke ruang gawat darurat

Penatalaksanaan eksaserbasi di rumah sakit

• Eksaserbasi berat asma merupakan kegawatdaruratan medis yang mengancam jiwa

• Penanganan harus cekatan dan paling aman jika dilakukan di rumah sakit

Penatalaksanaan Eksaserbasi di Rumah Sakit (1)Penilaian awal (sesuai derajat berat/ringannya serangan asma)Riw. penyakit, pemeriksaan fisik, penggunaan otot bantu napas, frek. nadi, frek. napas, APE atau VEP1, saturasi O2, AGD pada pasien berat & pemeriksaan lain jika ada indikasi.

Terapi awal• Inhalasi agonis 2 aksi singkat, dg nebulisasi, 1 dosis setiap 20 menit selama 1 jam• Oksigen untuk mencapai saturasi O2 90% (95% pada anak-anak)• Kortikosteroid sistemik jika tidak ada respons segera/jika akhir-akhir ini mendapat steroid

peroral atau jika serangan asmanya berat• Sedasi merupakan kontraindikasi pada penanganan serangan akut/eksaserbasi

Penilaian ulang : tanda-tanda fisik, APE, saturasi O2, & pemeriksaan lain yang diperlukan

Tingkat Sedang• APE 60-80% dari nilai prediksi/terbaik• Pem.fisik : gejala asma sedang, penggunaan

otot bantu napas• Inhalasi agonis 2 setiap 60 menit• Pertimbangkan kortikosteroid• Lanjutkan pengobatan 1-3 jam, sepanjang ada

perbaikan

Tingkat Berat• APE < 60% dari nilai prediksi/terbaik• PF: Gej. asma berat, istirahat ada retraksi dada• Riw. risiko tinggi, tak ada perbaikan stl t/ awal• Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit atau kontinyu inhalasi antikolinergik

• Oksigen, Kortikosteroid sistemik• Pertimbangkan agonis 2 SK, IM, atau IV

Penatalaksanaan Eksaserbasi di Rumah Sakit (2)

Respons baik• Respons menetap 60 menit

sesudah t/ terakhir• Pem. fisik normal• APE > 70%• Tidak ada distres• Saturasi O2 >90% (anak 95%)

Respons tidak lengkap 1-2 jam

• Riw. risiko tinggi • Pem. fisik gejala asma

ringan/sedang• APE >50% tetapi <70%• Saturasi O2 tidak membaik

Respons buruk dalam 1 jam• Riw. risiko tinggi • Pem. fisik gejala asma berat,

mengantuk, & bingung• APE <30% • PCO2 >45 mmHg• PO2 <60 mmHg

Rawat jalan :• Agonis 2 inhalasi• Pertimbangkan kortikosteroid

oral (pada kebanyakan pasien)• Pendidikan pasien• Minum obat secara benar• Tinjau rencana kerja • Tindak lanjut pengobatan

secara tepat

Rawat inap (bangsal):• Inhalasi agonis 2 inhalasi

antikolinergik• Kortikosteroid sistemik• Oksigen• Pertimbangkan aminofilin IV• Pantau APE, saturasi O2,

nadi, teofilin

Rawat ICU :• Inhalasi agonis 2 inhalasi

antikolinergik• Kortikosteroid IV• Pertimbangkan agonis 2

SK, IM atau IV• Oksigen• Pertimbangkan aminofilin IV• Mungkin perlu intubasi &

ventilasi mekanis

Dipulangkan jika APE >70% & menetap dalam pengobatan peroral/inhalasi

Perbaikan Tidak ada perbaikan Masuk ICU jika tidak ada perbaikan dalam 6-12 jam

Tabel . Obat-obat asma pada eksaserbasi akut

Takikardi, tremor otot seketal,hipokalemia, peningkatan asam laktat, pusing hiperglemia. Secara umum pada inhalasi efek samping sistematikanya lebih sedikit, terutama reaksi kardiovaskuler pada usia tua, khususnya yang sudah mempunyai penyakit kardiovaskuler

Hipoksik lebih besar

2-8 puff setiap 20 menit sampai 1 jam, lalu setiap 1-4 jam diperlukan

1-2 mL (Salbutamol 2,5mg-5mg, terbutalin 2,5-5mg, fenoterol 100mcg-100mcg) setiap 20 menit untuk 3 dosis, lalu 1-4 jam jika diperlukan

0,25mg setiap 20 menit untuk 3 dosis

0,3-0,5 mg setiap 20 menit

100mg/puff

250mg/puff

100mg/puff

10mg/puff

2,5mg/mL,5mg/mL

2,5 mg/mL

100 mcg/mL

1mg/mL

1:1000(1mg/mL)

2 Agonis

MDI=IDT+Spacer

Salbutamol

Terbutalin

Fenoterol

Procaterol

Nebulizer/I

nhalasi

Salbutamol

Terbutalin

Fenoterol

Subcutan

(Systemic)

Terbutalin

Epinefrine

Efek SampingDosis PemberianDosis KemasanNama Obat

Mulut kering dan rasa kering

Aminofilin tidak dianjurkan untuk serangan asma karena efek sampingnya antara lain:iritasi gastrointestirial,aritmia, dan hipotensi

Penggunaan jangka pendek: gangguan metabolisme glukosa yang reversible, peningkatan nafsu makan, retensi cairan, penambahan berat badan, perubahan modd, hipertensi, pepticuler

2-8 puff jika diperlukan

0,25-0,5mg setiap 30 menit untuk 3 dosis lalu 2-4 jam bila diperlukan

0,5-0,9mg/kg BB/jam

5-6 mg/kg BB(bolus)

Tablet:40-60mg/hari

Intravena:40-125mg setiap 6-8jam

Intravena:2,0mg/kgBB setiap 4jam

20mcg/puff

0,25mg/mL

24mg/mL

Tablet:2,4,8,16,32 mg vial:125mg/

2mL

Vial:100mg/2mL

Antikolinergik*MDI=IDT+Spacer

Ipratropium

Bromide

Nebulizer/

* Inhalasi

Ipratopium

Methylxanthine

Intravena

Aminofilin

KortikosteroidMethylprednisol

one

Hidrokortison

Efek SampingDosis PemberianDosis KemasanNama Obat

Kriteria rawat jalan dari IGD

• Pasien dengan APE atau VEP-1 > 60%

• Pasien dengan APE atau VEP-1 40-60%, mempunyai kemungkinan rawat jalan jika dapat difollow-up secara memadai dan pasien dijamin patuh dengan anjuran yang diberikan

Kriteria rawat inap (bangsal)

• Respons tidak adekuat setelah 1-2 jam pengobatan• Obstruksi berat menetap (APE < 40% nilai prediksi/nilai terbaik)• Riwayat serangan asma berat, terutama yang memerlukan

perawatan• Adanya faktor-faktor risiko tinggi• Gejala tetap berlangsung lama sebelum mengunjungi gawat

darurat• Tidak tersedianya fasilitas yang memadai dari rumah untuk

mencapai rumah sakit / mendapat obat• Kesulitan transportasi mencapai rumah sakit bila gejala asma

memburuk

Kriteria rawat di ICU

• Asma berat dengan respons kurang baik terhadap pengobatan di IGD

• Terdapat gejala penurunan kesadaran atau gagal napas

KORTIKOSTEROID

Mekanisme kerja :

Hambat metabolisme asam arakidonat

Cegah migrasi sel inflamasi

Mengurangi kebocoran mikro vaskuler

Meningkatkan kepekaan reseptor beta

KORTIKOSTEROID SISTEMIK

Oral, intravena

Dianjurkan yang short acting

Mengurangi angka perawatan

Mencegah kekambuhan

Mencegah kematian