research.fk.ugm.ac.idresearch.fk.ugm.ac.id/.../08/1.-permohonan-kerjasama.docx · web viewtim...
Post on 10-Apr-2019
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1. Identitas pemohon sampel
a. Nama :
b. Institusi :
c. Judul Penelitian :
d. Tipe dan jumlah spesimen yang diminta (kasus dan/ atau kontrol) :
e. Tujuan penggunaan data dan biosampel
2. Identitas pemilik sampel :
a. Nama PI
b. Judul penelitian
Tandatangan pemohon sampel : ----------------------- Tanggal : -----------------------
1
TIM BIOBANKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA Jl. Farmako, Sekip, Yogyakarta 55281 INDONESIAEmail: biobankfkugm@gmail.com
Petunjuk Pelaksanaan TeknisNo Dokumen : 1/ Juknis2/VIII/18Halaman : 1 dari 1Tanggal terbit :
Judul :Permohonan Kerjasama
Tanggal Efektif :Versi : 1Asli/ Salinan ke 1 dari 1
Pengesahan Dibuat Oleh Diperiksa oleh Disahkan olehNama F. Linda Tri P Ery Kus Dwianingsih Jajah FachirohTandatanganTanggal 1 Agustus 2018 1 Agustus 2018 1 Agustus 2018
top related