research.fk.ugm.ac.idresearch.fk.ugm.ac.id/.../08/1.-permohonan-kerjasama.docx · web viewtim...

2
1. Identitas pemohon sampel a. Nama : b. Institusi : c. Judul Penelitian : d. Tipe dan jumlah spesimen yang diminta (kasus dan/ atau kontrol) : e. Tujuan penggunaan data dan biosampel 2. Identitas pemilik sampel : a. Nama PI b. Judul penelitian 1 TIM BIOBANK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA Jl. Farmako, Sekip, Yogyakarta 55281 INDONESIA Email: [email protected] Petunjuk Pelaksanaan Teknis No Dokumen : 1/ Juknis2/VIII/18 Halaman : 1 dari 1 Tanggal terbit : Judul : Permohonan Kerjasama Tanggal Efektif : Versi : 1 Asli/ Salinan ke 1 dari 1 Pengesahan Dibuat Oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh Nama F. Linda Tri P Ery Kus Dwianingsih Jajah Fachiroh Tandatangan Tanggal 1 Agustus 2018 1 Agustus 2018 1 Agustus 2018

Upload: vonga

Post on 10-Apr-2019

214 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: research.fk.ugm.ac.idresearch.fk.ugm.ac.id/.../08/1.-Permohonan-Kerjasama.docx · Web viewTIM BIOBANKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA Jl. Farmako, Sekip, Yogyakarta 55281

1. Identitas pemohon sampel

a. Nama :

b. Institusi :

c. Judul Penelitian :

d. Tipe dan jumlah spesimen yang diminta (kasus dan/ atau kontrol) :

e. Tujuan penggunaan data dan biosampel

2. Identitas pemilik sampel :

a. Nama PI

b. Judul penelitian

Tandatangan pemohon sampel : ----------------------- Tanggal : -----------------------

1

TIM BIOBANKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA Jl. Farmako, Sekip, Yogyakarta 55281 INDONESIAEmail: [email protected]

Petunjuk Pelaksanaan TeknisNo Dokumen : 1/ Juknis2/VIII/18Halaman : 1 dari 1Tanggal terbit :

Judul :Permohonan Kerjasama

Tanggal Efektif :Versi : 1Asli/ Salinan ke 1 dari 1

Pengesahan Dibuat Oleh Diperiksa oleh Disahkan olehNama F. Linda Tri P Ery Kus Dwianingsih Jajah FachirohTandatanganTanggal 1 Agustus 2018 1 Agustus 2018  1 Agustus 2018