AMANDEMEN Nomor 2 Tanggal 28 Mei 2018

TERHADAP

KONTRAK

JASA NON-KONSULTAN

REGIONAL OVERSIGHT MANAGEMENT SERVICES (ROMS) - 9 PROVINSI JAWA TIMUR

ANTARA

Pejabat Pembuat Komitmen Pembinaan Pelaksanaan Wilayah II

Satuan Kerja Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat Direktorat Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Direktorat

Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

dan

PT. LPPSLH KONSULTAN Subkon :

PT. MULTI RAYA

Nomor : KU.08.08/Kontrak/ROMS-9/PAMBM/20/II/2017

Tanggal : 6 Februari 2017

RINGKASAN KONTRAK

1. Nomor Loan : IBRD 8578-ID (Second Additional Financing for Third Water Supply and Sanitation for Low Income Communities/Community Based Water Supply Project (PAMSIMAS III)

IBRD 8259-ID (Additional Financing for Third

Water Supply and Sanitation for Low Income

Communities/ Community Based Water Supply/PAMSIMAS II) Project)

2. Nama Penyedia Jasa : PT. LPPSLH KONSULTAN 3. Nomor dan Tanggal Kontrak : KU.08.08/Kontrak/ROMS-9/ PAMBM/20/II/2017 Tanggal 6 Februari 2017

Amandemen Nomor 1 : Tgl 26 Januari 2018 Amandemen Nomor 2 : Tgl 28 Mei 2018 4. Alamat Penyedia Jasa : Jl. Ngesrep Barat III No.30 G, Kel. Srondol Kulon,

Kec. Banyumanik, Semarang, Jawa Tengah 50263 5. Nilai Kontrak

Original Kontrak : Rp. 79.684.531.066 Amandemen Nomor 1 : Rp. 79.684.531.066 Amandemen Nomor 2 : Rp. 79.684.531.066

6. Uraian Jasa Pekerjaan : Memberi dukungan kepada CPMU dan CPIU serta Unit-unit pengelola program PAMSIMAS di daerah (PPMU. DPMU. dan Satker PSPAM Provinsi)

7. Persentase Biaya IBRD

Kontrak Awal : 80% (Net of VAT) Amandemen Nomor 1 : 80% (Net of VAT) Amandemen Nomor 2 : 80% (Net of VAT) 8. Persentase Biaya APBN RM

Kontrak Awal : 20% (Net of VAT) Amandemen Nomor 1 : 20% (Net of VAT) Amandemen Nomor 2 : 20% (Net of VAT) 9. Jumlah Biaya IBRD

Kontrak Awal : Rp. 62.497.671.424 (Net of VAT) Amandemen Nomor 1 : Rp. 62.497.671.424 (Net of VAT) Amandemen Nomor 2 - IBRD 8578-ID : Rp. 58.872.217.424 (Net of VAT) - IBRD 8259-ID : Rp. 3.625.454.000 (Net of VAT) 10. Jumlah Biaya APBN RM

Kontrak Awal : Rp. 15.624.417.856 (Net of VAT) : Rp. 1.562.441.786 (VAT 10%)

AMANDEMEN Nomor 2 Tanggal 28 Mei 2018

Terhadap

Surat Perjanjian Kerja/ Kontrak

Regional Oversight Management Services (ROMS)-9 Provinsi Jawa Timur

Nomor : KU.08.08/Kontrak/ROMS-9/PAMBM/20/II/2017

Tanggal 6 Februari 2017 SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Amandemen

Nomor 2”) dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada hari Senin tanggal Dua puluh

delapan bulan Mei tahun Dua ribu delapan belas antara Diah Suryaningtyas Purnawati,

S.IP., MM selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pembinaan Pelaksanaan Wilayah II, yang

bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pengembangan Air Minum Berbasis

Masyarakat, Direktorat Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, Direktorat Jenderal

Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang berkedudukan di

Jl. PAM Baru I Nomor 1 Pejompongan, Jakarta Pusat berdasarkan Surat Keputusan Menteri

Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 1045/KPTS/M/2017 tanggal 28 Desember

2017 (selanjutnya disebut “PPK”) dan Ir. Siti Zubaidah, M.Si. (Direktur Utama) yang

bertindak untuk dan atas nama PT. LPPSLH Konsultan yang bekedudukan di Jl. Kanfer Raya

Blok S9, RT 004/007 Kelurahan Padangsari, Kecamatan Banyumanik, Kota Semarang, Jawa

Tengah, berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar No. 06 Tanggal 1 Juli 2002 dan Akta

Perubahan/ Anggaran Dasar No. 13 Tanggal 16 Februari 2016 (selanjutnya disebut

“Penyedia”).

MENGINGAT BAHWA:

(a) Surat Bank Dunia tanggal 4 Maret 2018 perihal “No Objection Letter” untuk

Annual Work Plan 2018;

(b) Surat PPK nomor UM.01.01/PAMBM/V/340-2 tanggal 22 Mei 2018 perihal

Permintaan Pengajuan Draft Amandemen Kontrak Nomor 2 ROMS – 9

MAKA OLEH KARENA ITU. PPK dan PENYEDIA JASA dengan ini bersepakat dan menyetujui

hal-hal sebagai berikut:

1. Tetap

2. Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak

terpisahkan dari Amandemen Kontrak ini:

a. Surat perjanjian; Berubah

b. syarat-syarat umum Kontrak; Tetap

c. syarat-syarat khusus Kontrak; Tetap

SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK

(Tetap)

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

(Tetap)

LAMPIRAN – A

SPESIFIKASI TEKNIS/ KERANGKA ACUAN KERJA

(Tetap)

LAMPIRAN – B

JADWAL AKTIFITAS/ BIAYA

(Berubah)

LAMPIRAN – C

JADWAL PENUGASAN

(Berubah)

The National Rural Water Supply and Sanitation Project (PAMSIMAS III)

REGIONAL OVERSIGHT MANAGEMENT SERVICES (ROMS)-9

STAFFING SCHEDULE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1

1.1 Koordinator Provinsi Agustono Puji Utama

1.2 Co. Koordinator Provinsi Mulyatno / Sudjoko Trisno

1.3 Co. Koordinator Provinsi Rumnatandi / Rediston Simatupang

1.4 Water Supply & Sanitation Specialist Budi Cahyono

1.5 Financial Management Specialist Agus Subiyantoro

1.6 Local Government Specialist Sapto Nugroho

1.7 CD / CB Coordination Yudhi Anggoro

1.8 Data Management Analyst Wahyudi.

1.9 Office Manager Andik Muhendri

1.10 Operator Computer Nurul Hidayati

1.11 Office Boy Fuad

2

2.1 OLD DISTRICT COORDINATION ( DC )

1 Lumajang Suwandi Iscoyo / Sayid Muhammad

2 Bondowoso Suyanto / Esri Rudi Martono

3 Situbondo Sudjoko Trisno / Jianto

4 Probolinggo Jianto / Suwandi Iscoyo

5 Pasuruan Rediston Simatupang / Sumardiyono. SB

6 Sidoarjo Endrik Soedjarwoko / Wahyu Dwi Cahyono

7 Mojokerto Tiwi Sri Rejeki

8 Lamongan Sumardiyono, SB / Dyah Kusumaningtyas

9 Gresik Imawan Waskito / Rediston Simatupang

10 Bangkalan Nova Heru Budiono

11 Sampang Firdaus Rosyidi / Akhmad Muniruzaman

12 Sumenep Kosong

13 Tuban Hilal Ahmari / Sri Ari Setyadi. DU

14 Malang Tatang Ubalakunawa / Affandi

15 Pacitan Ruli Ariyadi / Andik Kristiyanto K

16 Trenggalek Wahyu Dwi Cahyono / M. Sutrisno Wahjudi

17 Kediri Sri Ary Setyadi D.U / Imawan Waskito

18 Nganjuk Indah Widiyanti / Hilal Ahmari

19 Magetan Agus Widianto / Ruli Ariyadi

20 Ngawi Luluk Maknunin

2.2 NEW DISTRICT

21 Bojonegoro* Diah Kusumaningtyas / Rina Dwi Susanti

22 Jember* Sayid Muhammad / Suyanto

23 Jombang* Andik Kristiyantoro K / Endrik Soedjarwoko

24 Madiun* Esri Rudi Martono / Indah Widiyanti

25 Pamekasan* Dedi Afnan

26 Ponorogo* M. Sutrisno. W / Agus Widianto

27 Blitar* Rodiah Astuti

PROVINCIAL TEAM

DISTRICT COORDINATION ( DC )

YEAR 2018YEAR 2017

MONTH MONTH MONTH

2020

MONTHNO

PROFESIONAL STAF

POSISION NAME AMANDEMEN 2

YEAR 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

PROVINCIAL TEAM

YEAR 2018YEAR 2017

MONTH MONTH MONTH

2020

MONTHNO

PROFESIONAL STAF

POSISION NAME AMANDEMEN 2

YEAR 2019

3

2.1 Co. District Coordinator

1 Lumajang Siti Nur Aisyah

2 Bondowoso Dian Rosyidatul

3 Situbondo Ir. Muh. Nurhadi

4 Probolinggo Affandi / Robbi Bagus Irawan / Devi Ratna Handini

5 Pasuruan Irfan Novidianto,

6 Sidoarjo Indra Budi Cahyanto

7 Mojokerto Yulianti Amalia,

8 Lamongan Khoirul Mutaqin

9 Gresik Pebriana Hana Diana ,

10 Bangkalan Wardoyo

11 Sampang Taufikurahman

12 Sumenep Siti Aisyah

13 Tuban M.Sjukrul Amin

14 Malang Ria Liftiana

15 Pacitan Erlina Is Widjajanik

16 Trenggalek Muhyudin Wiyono

17 Kediri Firnas Muttaqin

18 Nganjuk Umar Hadi

19 Magetan Parjiono

20 Ngawi Wahyu Trianto

DISTRICT SUPPORT TEAM

21 Bojonegoro* Muniah,

22 Jember* Sri Mulyaningsih,

23 Jombang* Yul Enimar

24 Madiun* Ana Pudji Astuti

25 Pamekasan* Dedi Wahyudi

26 Ponorogo* Hari Laksono

27 Blitar* Krisna Hadianta Djaka,

4

1 Lumajang Firman

2 Bondowoso Ifdhol Furaihan

3 Situbondo Yudit Suyo Prayogo

4 Probolinggo Rosyida

5 Pasuruan Christi Maria Sudibyo

6 Sidoarjo Ariesta Nila Suryandari

7 Mojokerto Henri Setya Wibawa

8 Lamongan Abdul Hafidz / Khiorun Nisa

9 Gresik Dwi Heru Raharjo / M. Shokim

10 Bangkalan R. Arief Rahman

11 Sampang Salma

12 Sumenep Suprapti

13 Tuban Ngarfiyah Diah Suci Q

14 Malang Dessy Indriasari / icha Dwi Lismawati

15 Pacitan Anis Winarno / Sri Nur Hidayati

16 Trenggalek Cahya Budiarta

17 Kediri Eni Kurniawati

18 Nganjuk Royani

19 Magetan Verrina Sukma Yunita / Setyaningsih

20 Ngawi Sulur Wijayanto

21 Bojonegoro* Reobin Marthadona Jasmin

22 Jember* Ari Wijayanto

23 Jombang* Alfa Raditya / Sulistiyono Dwi B

24 Madiun* Widhi Lestari Okhta

25 Pamekasan* Nanang Triawan

26 Ponorogo* Cintiana Wemmy A

27 Blitar* Edi Siswoko

Data entry Operator & Administrator Office

Co. DISTRICT COORDINATOR

LAMPIRAN – D

SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA PEKERJAAN (SPPBJ) SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

(Tetap)

LAMPIRAN – E

JAMINAN PELAKSANAAN

(Tetap)

LAMPIRAN – F

JAMINAN UANG MUKA

(Tetap)