Keterangan :1. Dengan dicetaknya nota pemeriksaan ini, pelanggan telah memahami dan menyetujui permintaan pemeriksaan dan tindakan lain yang diperlukan sesuai jenis pemeriksaan yang tercantum pad a nota.2. .Mohon nota ini dibawa pad a saat pengambilan hasil.3. Pernerlksaan yang telah dikerjakan tidak dapat dibatalkan.4. Apabila spesimen/sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan belum tersedia s.d. 30 hari setelah transaksi dilakukan, maka pemeriksaan dianggap batal tanpa disertai pengembalian biaya.5. Waktu penyerahan hasil pemeriksaan dapat tidak sesuai dengan waktu yang dijanjikan, apabila diperlukan pengulangan pemeriksaan dan bila terjadi hal-hal di luar batas kemampuan Prodia, seperti: kekosongan reagen, kerusakan alat yang mendadak, listrik padam, sam pel tidak memenuhi persyaratan dan sebagainya.6. Prodia tidak bertanggungjawab atas diagnosa yang dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium yang diterima pelanggan.7. Nota pemeriksaan ini tidak dapat dipindahtangankan dan Prbdia tida~ bertanggungjawab atas penyalahgunaan nota ini.8. Selain ketentuan-ketentuan yang secara tegas rnencatur tentang kesehatan dan jasa laboratorium, pelanggan juga tunduk pada ketentuan-ketentuan dan atau segala prosedur yang berfdlifan dengan pemeriksaan laboratorium klinik.AMBON (0911) 348.071BANDA ACEH (0651) 23823BANDUNGWastukencana (022) 423.1362Buah Batu (022) 731.0128Kurdi (022) 520.6492Kopo Permai (022) 540.4291Ujungberung (022) 783.7495BALlKPAPAN (0542) 739.337BANJARMASIN (0511) 327.3500BATAM (0778) 749.5733BEKASI (021) 884.0480BINJAI (061) 882.8269BOGOR (0251) 835.1612BUKITilNGGI (0752) 23348CEPU (0296) 422.269CIBUBUR (021) 8459.8650CILACAP (0282) 525.3314CIKARANG (021) 8990.1774CILEGON (0254) 398.969CIMAHI (022) 665.8125 CIREBON (0231) 208.989DENPASAR (0361) 261.001DEPOK (021) 775.1178GORONTALO (0435) 826.246

JAKARTA UTARA Kelapa Gading (021) 452.2148 Pluit (021) 6660.3561 Sunter (021) 6530.8116JAMBI (0741) 64688KARAWANG (0267) 412.640KEDIRI (0354) 698.960KENDARI (0401) 321.1789KISARAN (0623) 348.599KOTAMOBAGU (0434) 262.9104KLATEN (0272) 323.677KUDUS (0291) 431.938KUNINGAN (0232) 876.839KUPANG. (03~0) 821.010LAMPUNG-(0721-)-8017.701LHOKSEUMAWE (0645) 47205._ MADIUN (0351) 453.344MAGELANG (0293) 364.323MAKASSARJI. Hertasning Raya (0411) 447.611 Batu Putih (0411) 872.727 Panakkukang Mas (0411) 446.666MALANG (0341) 366.042MANADO (0431) 874.567MATARAM (0341) 635.010MEDAN

PEKANBARU (0761) 45542PEMATANG SIANTAR (0622) 22437PONTIANAK (0561) 760.588PURWAKARTA (0264) 822.2633PURWOKERTO (0281) 631.558PURWOREDJO (0275) 323.985RANTAU PRAPAT (9624) 25368SALATIGA (0298) 311.371SAMARINDA (0541) 736.198SEMARANG M. T Haryono (024) 844.4331 JI. Jend. Sudirman (024) 762.1757 Setiabudi (024) 747.9369SENGKANG (0485) 323.409. . SIBOCGA (0631) 22539 ~------"-- -SIDOARJO (031) 896.1010SINGARAJA (0362) 24516SOLO (0271) 646.378SRAGEN (0271) 890.263SUMEDANG (0261) 201.259SURABAYA PusatGMC(031)563.1818 Diponegoro (031) 567.1010 Darmo Permai (031) 732.8866 Jemur Sari (031) 842.1010 Mega Galaxy (031) 599.1010JAKARTA BARAT Kedoya/Tomang (021) 580.3066Letjen. S. Parman (061) 453.5731 Asia (061) 732.1260TANGERANG Serpong (021) 539.9961

Puri Indah (021) 5830.4501JAKARTA PUSAT Gatot Subroto (061) 415.7459 Setiabudi (061) 822.4129 Bintaro (021) 2951.1799 Gading Serpong (021) 2901.4884

Kramat Raya (021) 390.6709Lubuk Pakam (061) 795.2030TANJUNG PI NANG (0771) 25305

Cideng (021) 632.1820PACITAN (0357) 884.222TASIKMALAYA (0265) 235.3080

R.S. Bunda, Menteng (021) 3192.7752PADANG (0751) 38795TEBING TINGGI (0621) 22494

JAKARTA SELATANPDG. SIDEMPUAN (0634) 26490TEGAL (0283) 353.664

Kampung Melayu (021) 830.8055PALANGKARAYA (0536) 323.5399TERNATE (0921) 311.1246

Kebayoran (021) 722.0203PALEMBANG (0711) 377.239WONOGIRI (0273) 321.447

Arteri Pondok Indah (021) 722.7728PALOPO (0471) 327.467YOGYAKARTA

Pasar Minggu (021) 798.6247. PALU (0451) 451.639 Bintaran Kulon (0274) 373.271

Bona Indah (021) 750.6715PARE.-PARE (0421) 700.7433 Mangkubumi(0274) 515.818

Rev. 08.07.13