Gawat Darurat Bedah

Akut Abdomen pada AlatPencernaan Orang Dewasa

S. SoewandiBagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan

Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang me-nunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapatberakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi denganpembedahan.

Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karenaperdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pen-cemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencer-naan seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pen-cemaran peritoneum karena perforasi tukak lambung, perforasidari Payer's patch,pada typhus abdominalis atau perforasi akibattrauma.

Pada akut abdomen, apapun penyebabnya, gejala utamayang menonjol adalah nyeri akut pada daerah abdomen. Kadang-kadang penyebab utama sudah jelas seperti pada trauma abdo-men berupa vulnus abdominis penetrans namun kadang-kadangdiagnosis akut abdomen baru dapat ditegakkan setelah pemerik-saan fisik serta pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan labo-ratorium serta pemeriksaan radiologi yang lengkap dan masaobservasi yang ketat.

Ditinjau dari lokasi nyeri dapat dibuat tabel diagnosis ban-ding (Tabel 1).

Nyeri abdomen dan perdarahan merupakan suatu malape-taka yang sangat besar bagi seorang penderita yang menderitaakut abdomen alat pencernaan pada orang dewasa. Oleh karenaitu dokter yang memberikan pertolongan pertama harus me-mastikan dengan segera 1. diagnosis kerja sementara, 2. meng-ambil langkah-langkah untuk membuktikan kebenaran diagno-sis dan 3. mengambil langkah-langkah penanggulangan yangtepat selama pembuktian kebenaran diagnosis.

Untuk penegakan diagnosis diperlukan pengumpulan datadengan mengadakan penelitian terhadap penderita melalui pe-

meriksaan fisik penderita secara sistematis yang dimulai dengananamnesis penderita ditambah dengan pemeriksaan tambahan

28 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992

dan khusus. Bila penderita tidak sadar atau terlalu sakit bisa di-lakukan anamnesa keluarga (allo-anamnesa).

Tabel 1. Diagnosis Banding Akut Abdomen

AnamnesisPada suatu penyakit bedah darurat anamnesis merupakan

pemeriksaan yang sangat panting. Bahan-bahan utama yangdapat diperoleh melalui anamnesis yang memberikan informasisangat berharga pads proses penegakan diagnosis adalah :

A. Lokasi nyeriDi atas telah diberikan daftar kemungkinan diagnosis ban-

ding dari penyakit-penyakit berdasarkan lokasi.

B. Radiasi perasaan nyeriKadang-kadang informasi mengenai cara penyebaran rasa

nyeri (radiasi perasaan nyeri) dapat memberikan petunjuk me-ngenai asal-usul atau lokasi penyebab nyeri itu.

Nyeri yang berasal dari saluran empedu menjalar ke sam-ping sampai bagian bawah scapula kanan. Nyeri karena appen-dicitis dapat mulai dari daerah epigastrium untuk ketnudian ber-pindah ke kwadran kanan bawah. Nyeri dari daerah rektum dapatmenetap di daerah punggung bawah.

C. Bentuk rasa nyeriNyeri pada akut abdomen dapat berbentuk nyeri terus-

menerus atau berupa kolik.

D. Perubahan fisiologi alat pencernaan1. Nafsu makan, mual, muntah

Defekasi teratur, mencret, obstipasi

•Perut kembung, serangan kolik

4. Sudah berapa lama semua perubahan ini berlangsung

E. Perubahan anatomi. Adanya benjolan neoplasma

▪ Adanya luka akibat trauma

▪ Adanya bekas operasi apa, bilamana.Pemeriksaan fisik dilaksanakan dengan memeriksa dulu ke-

adaan umum penderita (status generalis) untuk evaluasi keadaansistim pemafasan, sistim kardiovaskuler dan sistim saraf yangmerupakan sistim vital untuk kelangsungan kehidupan.

Pemeriksaan keadaan lokal (status lokalis abdomen) padsderita dilaksapakan secara sistematis dengan inspeksi, pal-1, perkusi dan auskultasi. Tanda-tanda khusus pala akutomen tergantung pada penyebabnya seperti trauma, pera-gan, perforasi atau obstruksi.

InspeksiTanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah :Penderita kesakitan. Pernafasan dangkal karena nyeri di

rah abdomen.Penderita pucat, keringat dingin.Bekas-bekas trauma pads dinding abdomen, memar, luka,

laps omentum atau usus.Kadang-kadang pada trauma tumpul abdomen sukar di-ukan tanda-tanda khusus, maka harus dilakukan pemeriksa-

berulang oleh dokter yang sama untuk mendeteksi kern ungkin-terjadinya perubahan pada pemeriksaan fisik.

Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihattalsis usus (Darm-steifung).Keadaan nutrisi penderita.

B. Palpasia) Akut abdomen memberikan rangsangan pads peritoneummelalui peradangan atau iritasi peritoneum secara lokal atauumum tergantung dari luasnya daerah yang terkena iritasi.b) Palpasi akan menunjukkan 2 gejala :1. Perasaan nyeri2. Kejang otot (muscular rigidity, defense musculaire)

1. Perasaan nyeriPerasaan nyeri yang memang sudah ada terus menerus

akan bertambah pads waktu palpasi sehingga dikenal gejalanyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peitonitis lokal akan timbulrasa nyeri di daerah peradangan pads penekanan dinding abdo-men di daerah lain.2. Kejang otot (defense musculaire, muscular rigidity)

Kejang otot ditimbulkan karena rasa nyeri pads peritonitisdiffusa yang karena rangsangan palpasi bertambah sehinggasecara refleks terjadi kejang otot.

C. PerkusiPerkusi pads akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal.

1) Perasaan nyeri oleh ketokan pads jari. Ini disebut sebagainyeri ketok.2) Bunyi timpani karena meteorismus disebabkan distensiusus yang berisikan gas pads ileus obstruksi rendah.

D. AuskultasiAuskultasi tidak memberikan gejala karena pada akut abdo-

men terjadi perangsangan peritoneum yang secara refleks akanmengakibatkan ileus paralitik.

E. Pemeriksaan rectal toucher atau perabaan rektum denganjari telunjuk juga merupakan pemeriksaan rutin untuk mende-teksi adanya trauma pads rektum atau keadaan ampulla rectiapakah berisi faeces atau teraba tumor.

Setelah data-data pemeriksaan fisik terkumpul diperlukanjuga pemeriksaan tambahan berupa :

1. Pemeriksaan laboratoriumA) Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadiperdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaanhematokrit.

Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa ter-dapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyakterutama pads kemungkinan ruptura lienalis.

Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinanadanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikantransaminase menunjukkan kemungkinan trauma pads hepar.B) Pemeriksaan urine rutin

Menunjukkan adanya trauma pads saluran kemih biladijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkir-kan adanya trauma pada saluran urogenital.

2. Pemeriksaan radiologiA) Foto thoraks

Selalu harus diusahakan pembuatan foto thoraks dalamposisi tegak untuk menyingkirkan adanya kelainan pada thoraksatau trauma pads thoraks.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 2 9

Hams juga diperhatikan adanya udara bebas di bawahdiafragma atau adanya gambaran usus dalam rongga thorakspada hernia diafragmatika.B) Plain abdomen foto tegak

Akan memperlihatkan udara bebas dalam rongga perito-neum, udara bebas retroperitoneal dekat duodenum, corpusalienum, perubahan gambaran usus.C) IVP (Intravenous Pyelogram)

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila adapersangkaan trauma pada ginjal.D) Pemeriksaan Ultrasonografi dan CT-scan

Bereuna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderitayang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepardan retroperitoneum.

3. Pemeriksaan khususA) Abdominal paracentesis

Merupalcan pemeriksaan tambahan yang sangat bergunauntuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga perito-neum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yangkeluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100—200 mllarutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuklaparotomi.B) Pemeriksaan laparoskopi

Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahuilangsung sumber penyebabnya.C) Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi.D) Pemasangan nasogastric tube (NGT) untuk memeriksa cair-an yang keluar dari lambung pads trauma abdomen.

Dari data yang diperoleh melalui anamnesis, pemeriksaanfisik, pemeriksaan tambahan dan pemeriksaan khusus dapat di-adakan analisis data untuk memperoleh diagnosis kerja danmasalah-masalah sampingan yang perlu diperhatikan. Dengandemikian dapat ditentukan tujuan pengobatan bagi penderita danlangkah-langkah yang diperlukan untuk mencapai tujuan peng-obatan.

TUJUAN PENGOBATANDapat dibagi dua :

1) Penyelamatan jiwa penderita2) Meminimalisasi kemungkinanterjadinyacacaddalam fungsifisiologis alat pencemaan penderita.

Biasanya langkah-langkah itu terdiri dari :1) Tindakan penanggulangan daruratA) Berupa tindakan resusitasi untuk memperbaiki sistim per-nafasan dan kardiovaskuler yang merupakan tindakan penyela-matan jiwa penderita. Bila sistim vital penderita sudah stabildilakukan tindakan lanjutan berupa (B) dan (C).B) Restorasi keseimbangan cairan dan elektrolit.C) Pencegahan infeksi dengan pemberian antibiotika.2) Tindakan penanggulangan definitif

Tujuan pengobatan di sini adalah :1) Penyelamatan jiwa penderita dengan menghentikan sumberperdarahan.2) Meminimalisasi cacad yang mungkin terjadi dengan cara :

30 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992

a. menghilangkan sumber kontaminasi.b. meminimalisasi kontaminasi yang telah terjadi denganmembersihkan rongga peritoneum.c. mengembalikan kontinuitaspassage usus dan menyelamat-kan sebanyak mungkin usus yang sehat untuk meminimalisasicacad fisiologis.

Tindakan untuk mencapai tujuan ini berupa operasi denganmembuka rongga abdomen yang dinamakan laparotomi.

Laparotomi eksplorasi daruratA) Tindakan sebelum operasi1. Keadaan umum sebelum operasi setelah resusitasi sedapatmungkin harus stabil. Bila ini tidak mungkin tercapai karenaperdarahan yang sangat besar, dilaksanakan operasi langsunguntuk menghentikan sumber perdarahan.2. Pemasangan NGT (nasogastric tube)3. Pemasangan dauer-katheter4. Pemberian antibiotika secara parenteral pads penderitadengan persangkaan perforasi usus, shock berat atau traumamultipel.5. Pemasangan thorax-drain pads penderita dengan frakturiga, haemothoraks atau pneumothoraks.

B) Insisi laparotomi untuk eksplorasi sebaiknya insisi medianatau para median panjang.C) Langkah-langkah pada laparotomi darurat adalah :1. Segera mengadakan eksplorasi untuk menemukan sumberperdarahan.2. Usaha menghentikan perdarahan secepat mungkin.

Bila perdarahan berasal dari organ padat penghentian per-darahan dicapai dengan tampon abdomen untuk sementara.

Perdarahan dari arteri besar hams dihentikan dengan peng-gunaan klem vaskuler.

Perdarahan dari vena besar dihentikan dengan penekananlangsung.3. Setelah perdarahan berhenti dengan tindakan darurat diberi-kan kesempatan pads anestesi untuk memperbaiki volume darah.4. Bila terdapat perforasi atau laserasi usus diadakan penutup-an lubang perforasi atau reseksi usus dengan anastomosis.5. Diadakan pembersihan rongga peritoneum dengan irigasilarutan NaCl fisiologik.6. Sebelum rongga peritoneum ditutup harus diadakan eksplo-rasi sistematis dari seluruh organ dalam abdomen mulai darikanan atas sampai kiri bawah dengan memperhatikan daerahretroperitoneal duodenum dan bursa omentalis.7. Bila sudah ada kontaminasi rongga peritoneum digunakandrain dan subkutis serta kutis dibiarkan terbuka.

KEPUSTAKAAN

1. Baker RJ. Acute abdominal pain. Manual of Surgical Therapeutics. 5th ed.Asian Ed. Boston: Little, Brown and Co, p. 97-110.

2. Darin JC. Abdominal injury. Manual of Surgical Therapeutics. 5th ed. AsianEd. Boston: Little, Brown and Co, p. 26-32.

3. Dennis C. Intestinal Obstruction. Shaftan & Gardner Quick Reference toSurgical Emergencies. Lippincott. p. 201-206.

4. Gleysteen JJ, Condon RE. Intestinal Obstruction. Manual of SurgicalTherapeutics. 5th ed. Asian Ed. Boston: Little, Brown and Co, p. 117-135.

Trauma Wajah, Luka Bakar danLuka Avulsi

Buchari KasimBagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, Medan

PENDAHULUANDalam gawat darurat bedah, kasus terutama saat ini adalah

lukaakibatkecelakaan. Di antara kasus-kasus kecelakaan, traumawajah, luka bakar dan luka avulsi merupakan kasus yang sehari-

dijumpai dalam pelayanan kesehatan dasar, namun jenisluka ini mempunyai masalah yang dapat menimbulkan cacatdeformitas).

Sesuai dengan perkembangan ilmu bedah dan meningkat-ya kebutuhan masyarakat, pengelolaan trauma pada daerah

ukaan luar tubuh ini seyogyanya mengikuti pola dasarngelolaan secara bedah plastik.

Penyegaran pengetahuan dalam pengelolaan ketiga jenisma ini yang setiap saat kemungkinan dijumpai dalam gawat

t bedah, diharapkan dapat dimanfaatkan dan diterapkanam pelayanan kesehatan masyarakat di daerah yang semakin

eningkat kebutuhannya dan semakin maju.

JUAN PENGELOLAANTujuan pengelQlaan luka wajah, luka bakar dan luka avulsi

am gawat darurat bedah, walaupun prioritas pertama me-yelamatkan hidup (life saving) penderita, tetapi tindakan yang

t dan mantap pada awal kedaruratan akan sekaligus me-elamatkan kehidupan (life saving) penderita di kemudian hari.

Pada masa dini kecelakaan, secara bedah plastik sudah di-' bangkan pengelolaan yang tepat agar dapat dihindari atauurangi kemungkinan timbulnya cacat yang akan meng-ggu mutu kehidupan penderita, Walaupun penderita disc-

titan dari mortalitas pads awal gawat darurat bedah, tetapikemudian mendapat morbiditas berupa cacat, akan

nggangu kenyamanan psikologik dan lingkungan sosialidupannya seperti keluarga atau masyarakat sekitarnya.Dalam tujuan pengelolaan ketiga jenis trauma ini, aspekososial penderita mutlak diperhatikan, apalagi dalam pela -

yanan kebutuhan masyarakat yang semakin menuntut nilai-nilai kesempurnaan dan kecanggihan.

TRAUMA WAJAHTergantung besamya gaya kecelakaan dari luar, trauma

wajah sering bersamaan dengan cedera kepala (trauma capitis).Jika prioritas pertama kedaruratan bedah yang mengancam

nyawa penderita sudah dapat disingkirkan, seperti gangguanpernafasan dan perdarahan yang hebat, penanganan luka wajahdiarahkan kepada :1. Luka jaringan lunak (soft tissue wound).

Penanganan di sini bertujuan utama mengembalikan bentukdan penampilan wajah yang seminimal mungkin menimbulkancacat dan keluhan estetik.2. Luka jaringan keras, dikenal sebagai patah tulang rahangwajah (maxillofacial fracture).

Tujuan utama penanganan adalah mengembalikan fungsipengunyahan (mastikasi) di samping masalah estetik wajah.

Tergantung besarnya gaya, luka wajah dapat timbul sekali-gus mengenai jaringan lunak dan jaringan keras.

Luka Jaringan LunakPenanganan luka wajah, sepanjang mengenai penjahitan

luka, masih dapat ditangguhkan kecuali dalam hal penderita ataukeluarga sangat cemas terhadap luka dan cacat wajah. Umumnyaluka masih dapat dijahit primer dalam waktu 24—36 jam, meng-ingat pendarahan di wajah cukup baik dan proses penyembuhanluka wajah lebih cepat.

Setiap luka wajah diperlakukan secara eksklusif dan indi-viduil. Penjahitan dan penempatan garis luka, kadang-kadangmemerlukan daya kreasi dari dokter dalam menyesuaikan de-ngan garis keserasian wajah. Walaupun luka relatif kecil, tetapijika terletak pads daerah strategis seperti kelopak mata, hidung,bibir, dahi dan pipi akan sangat mempengaruhi penampilan dan

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 31