AKUT ABDOMEN

ANATOMI ABDOMEN

Abdomen dibagi menjadi 4 kuadran oleh

garis tengah tubuh dan garis horizontal

yang membentang melalui umbilicus.

Organ dapat dilokasikan berdasarkan

kuadran, yaitu:

o Right Upper Quadrant (RUP)

Hati

Kandung empedu

Ginjal kanan

Kolon ascendens

Kolon transversum

o Left Upper Quadrant (LUQ)

Lien

Lambung

Pankreas

Ginjal kiri

Kolon transversum

Kolon descendens

o Right Lower Quadrant (RLQ)

Kolon ascedens

Appendix

Ovarium kanan (wanita)

Tuba fallopi kanan (wanita)

o Left Lower Quadrant (LLQ)

Kolon descendens

Kolon sigmoid

Ovarium kiri (wanita)

Tuba fallopi kiri (wanita)

o Periumbilical area

Terletak disekitar umbilikus

Usus halus berada disepanjang periumbilikal

o Suprapubic area

Berlokasi dibawah dari tulang pubis

Terdapat uterus dan vesica urinaria

o Cavum abdominal

Peritoneum = pembatas dari cavum abdomen

Membagi abdomen menjadi dua bagian:

Rongga peritoneum

Lien

Hati

Lambung

Kandung empedu

Usus

Ruang retroperitoneal

Pancreas

Ginjal

Ureter

Vena cava inferior

Aorta abdominalis

Vesica urinaria

Organ reproduksi

Organ dalam abdomen dibagi menjadi 3 bagian yaitu:

1. Organ solid, seperti hati, lien, ginjal dan pancreas. Apabila organ – organ

ini mengalami trauma maka akan terjadi perdarahan hebat yang bisa

mengakibatkan syok.

2. Organ berongga, seperti lambung, kandung empedu, usus halus dan usus

besar, ureter dan vesica urinaria. Jika terjadi rupture maka isi dari organ

akan keluar dan masuk ke dalam rongga peritoneum sehingga terjadi

proses inflamasi.

3. Pembuluh darah besar, seperti aorta, vena cava inferior beserta cabang –

cabang pembuluh darahnya. Jika terjadi perlukaan, maka akan

menyebabkan kehilangan darah yang sangat hebat.

PERTIMBANGAN UMUM

Nyeri, anoreksia, mual, muntah dan demam merupakan manifestasi khas suatu

kelainan abdomen akut. Tanda penting pada pemeriksaan fisik mencakup nyeri

tekan “defence muscular” dan perubahan dalam peristaltic usus. Tetapi pembeda

kritis bukan antara abdomen akut dan non akut, tetapi antara abdomen bedah dan

abdomen nonbedah. Identifikasi abdomen bedah tergantung atas penggunaan tiga

komponen diagnostik dasar : anamnesis, pemeriksaan fisik dan tes penyokong.

Klasifikasi nyeri

Pada akut abdomen, penderita sering mengeluh adanya nyeri di perut.

Rasa nyeri perut dapat disebabkan oleh kelainanan di abdomen atau di luar

abdomen, seperti organ-organ di rongga toraks. Nyeri perut dibedakan menjadi

dua, yaitu:

a. Nyeri visceral (nyeri sentral)

Nyeri viseral terjadi karena rangsangan pada peritoneum yang meliputi

organ intraperitoneal yang dipersarafi oleh susunan saraf otonom.

Peritoneum viseral tidak sensitif terhadap rabaan, pemotongan atau

radang. Akan tetapi apabila tarikan, regangan atau kontraksi yang

berlebihan dari otot (spasme) yang menyebabkan nyeri akan memberikan

rasa nyeri yang tumpul disertai perasaan sakit. Pasien dengan nyeri viseral tidak

dapat menunjukkan secara tepat lokalisasi nyeri. Hal ini dikarenakan nyeri tidak

dipengerahui oleh gerakan.

Asal Organ Organ Lokasi Nyeri

Foregut Esofagus, lambung, duodenum,

saluran empedu/pancreas

Epigastrium

Midgut Jejunum kolon transversum Periumbilikal

Hindgut Kolon distal Infraumbilikal

Retroperitoneal Ginjal, ureter Pinggang, lipat paha

Pelvis Adneksa Pinggang, suprapubik

b. Nyeri somatik

Nyeri somatik dikarenakan rangsangan pada peritoneum parietale yang

disarafi oleh saraf tepi dan diteruskan ke susunan saraf pusat. Nyeri

dirasakan seperti ditusuk atau disayati, dan pasien dapat menunjukan

secara tepat letaknya dengan jari. Rangsangan dapat berupa rabaan,

tekanan, perubahan suhu, kimiawi atau proses peradangan. Pergeseran

antara organ viseral yang meradang dengan peritoneum parietal atau

peradangan pada organ itu sendiri akan menimbulkan rangsangan yang

menyebabkan rasa nyeri atau perubahan intensitas rasa nyeri. Lokalisasi

nyeri, sifat nyeri serta hubungannya dengan gejala lain memungkinkan

kita dapat lebih mendekati diagnosis kemungkinan.

Letak nyeri somatik

Letak Organ

Abdomen kanan atas Kandung empedu*, hati,

duodenum, pamkreas, kolon, paru,

miokard

Epigastrium Lambung*, pancreas, duodenum,

paru, kolon

Abdomen kiri atas Limpa*, kolon, ginjal, pancreas,

paru

Abdomen kanan bawah Apendiks*, adneksa*, sekum,

ileum, ureter

Abdomen kiri bawah Kolon*, adneksa*, ureter

Suprapubik Buli-buli*, uterus, usus halus

Periumbilical Usus halus

Pinggang/punggung Pancreas*, aorta, ginjal

Bahu Diafragma*

*organ yang paling sering menimbulkan nyeri somatic

Sifat Rasa Nyeri

Rasa nyeri yang timbul pada pasien dengan abdomen akut dapat berupa nyeri

yang terus menerus atau nyeri yang bersifat kolik. Rangsangan pada peritoneum

parietal dapat disebabkan oleh kimiawi atau bakteri (reaksi inflamasi), nyeri yang

timbul adalah nyeri somatik dapat lokal atau merata pada seluruh perut. Nyeri

yang bersifat kolik adalah nyeri viseral akibat spasme otot polos viseral. Karena

kontraksi ini terjadi secara intermiten maka nyeri yang dirasakan hilang timbul.

Nyeri kolik disebabkan hambatan passase dari organ yang berongga.

1. Nyeri alih

Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu

daerah. Misalnya, diafragma yang berasal dari region leher C3-5

pindah kebawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada

diafragma pleh perdarahan atau peradanganakan dirasakan di bahu.

Kadang nyeri ini sukar dibedakan dengan nyeri alih.

Persarafan sensorik organ perut

Organ atau struktur Saraf Tingkat persarafan

Bagian tengah

diafragma

N.frenikus C3-5

Tepi diafragma,

lambung, pancreas,

kandung empedu, usus

halus

Pleksus seliakus Th.6-9

Apendiks, kolon

proksimal, dan organ

panggul

Pleksus mesentrikus Th. 10-11

Kolon distal, rectum,

ginjal, ureter, dan testis

N. splanikus kaudal Th. 11-L1

Buli-bili Pleksus hipogastrikus S2-S4

2. Nyeri proyeksi

Nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera

atau peradangan saraf. Contohnya nyeri fantom setelah amputasi, atau

nyeri perifer setempat pada herpes zoster.

3. Hiperestesia

Sering ditemukan pada kulit jika ada peradangan pada rongga

dibawahnya. Pada gawat perut, tanda ini sering ditemukan pada

peritonitis setempat maupun peritonitis umum.

4. Nyeri kontinu

Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan

terus-menerus karena berlangsung terus. Misalnya pada reaksi radang.

Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan

setempat. Otot dinding perut menunjukan defans muscular secara

reflex untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari

gerakan atau tekanan setempat.

5. Nyeri kolik

Nyeri visceral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya

disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstuksi usus,

batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer). Nyeri ini

timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran.

Karena kontraksi ini berjeda, kolik dirasakan hilang timbul. Fase awal

gangguan perdarahan dinding usus juga berupa nyeri kolik.

Serangan kolik biasanya disertai perasaan mual bahkan muntah.

Dalam serangan, penderita sangat gelisah, kadang sampai berguling-

guling di tempat tidur. Yang khas ialah trias kolik yang terdiri atas

serangan nyeri perut yang kumatan disertai mual atau muntah dan

gerak paksa.

6. Nyeri iskemik

Nyeri ini sangat berat, menetap dan tidak menyurut. Nyeri ini

merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut

akan tampak tanda intoksikasi umum, serta takikardi, merosotnya

keadaan umum, dan syok karena resobsi toksin dari jaringan nekrosis.

7. Nyeri pindah

Nyeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Misalnya pada

tahap apendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum,

nyeri visceral dirasakan di sekitar pusat disertai mual karena apendiks

termasuk usus tengah. Setelah radang terjadi di seluruh dinding

termasuk peritoneum visceral, terjadi nyeri akibat rangsangan

peritoneum yang merupakan nyeri somatik. Pada saat ini, nyeri

dirasakan tepat pada bawah. Jika apendiks kemudian mengalami

nekrosis dan gangrene (apendisitis ganggrenosa), nyeri berubah lagi

menjadi nyeri iskemik yang hebat, menetap dan tidak menyurut,

kemudaia penderita dapat jatuh dalam keadaan toksis

Sebab spesifik aku abdomen

Sebab lazim nyeri abdomen akur dapat dibagi kedalam 3 kelompok utama: (1)

lesi peradangan, (2) lesi obstuktif, (3) kelainan vascular. Masing- masing keadaan

patologis ini mempunyai pola nyeri yang khas. Lesi peradangan tampil dengan

mulai bertahap nyeri tumpul yang sulit dilokalisasi. Lesi obstruktif tampil dengan

nyeri kram seperti kolik yang berseling dengan interval bebas nyeri. Lesi vascular

tampil dengan mulai eksplosif atau cepat bagi nyeri menyiksa, yang tidak dapat

dihilangkan oleh narkotika.

Peradangan Apendisitis, diverticulitis, kolesistitis,

ulkus peptikum perforate, pancreatitis

akut

Obstruksi Pita melekat, hernia, intususepsi,

karsinoma, penyakit divertikulum,

volvulus

Kelainan vascular Rupture aneurisma aorta, iskemia

mesenterica akut

Diagnosis

Anamnesis

Pada suatu penyakit bedah darurat, anamnesis merupakan pemeriksaan yang

sangat penting. Hasil dari anamnesis akan memberikan informasi yang sangat

berharga pada proses penegakan diagnosis adalah :

A. Usia dan Jenis kelamin

Pasien diatas usia 65 tahun mempunyai dua kali insidens mengalami

nyeri abdomen dibandingkan pasien di bawah usia 65 tahun.

Pada kelompok usia dewasa, wanita lebih sering mengalami nyeri

abdomen dibanding pria, tetapi pria yang mempunyai gejala ini

memiliki insidens penanganan bedah yang lebih tinggi.

Sistem genitourinarius lazim menyebabkan nyeri abdomen pada wanita.

B. Lokasi nyeri

Di atas telah diberikan daftar kemungkinan diagnosis banding dari

penyakit - penyakit berdasarkan lokasi.

C. Cara penyebaran rasa nyeri

Kadang-kadang informasi mengenai cara penyebaran rasa nyeri dapat

memberikan petunjuk mengenai asal-usul atau lokasi penyebab nyeri itu

Nyeri yang berasal dari saluran empedu menjalar ke samping

sampai bagian bawah scapula kanan.

Nyeri karena appendicitis dapat mulai dari daerah epigastrium

untuk kemudian berpindah ke kwadran kanan bawah. Nyeri

dari daerah rektum dapat menetap di daerah punggung bawah.

Lambung dan duodenum berasal dari foregut dan nyeri dari

organ ini khas terasa dalam epigastrium.

Usus halus dan colon proksimal yang diberi makan oleh A.

mesenterica superior berasal dari midgut dan nyeri dalam

bagian tractus gastrointestinal ini terletak periumbilikalis.

Nyeri yang berasal dalam 2/3 colon secara embriologi berasal

dari hindgut dan khas dialihkan ke hipogastrium.

Nyeri flank dan nyeri dalam angulus costovertebrae

berhubungan dengan batu ginjal atau ureter atau dengan

pielonefritis.

Nyeri ginjal bisa juga disertai dengan nyeri dalam testis

ipsilateral.

Iritasi diafragma bisa menyebabkan nyeri dalam daerah distribusi C4.

Sehingga proses peradangan hati dan limpa atau kumpulan cairan

subdiafragma akibat ulkus perforata bisa mengalihkan nyeri ke bahu.

D. Bentuk rasa nyeri

Menyiksa

Nyeri menyiksa tak berespon terhdapa narkotika menggambarkan

suatu lesi vascular akut seperti rupture aneurisma abdominalis atau

infark usus.

Parah

Nyeri yang parah tetapi mudah dikendalikan oleh obat khas

peritonitis akibat viskus yang pecah atau pancreatitis akut.

Tumpul

Nyeri tumpul, samar-samar yang sukar dilokalisasi

menggambarkan suatu proses peradangan dan lazim presentasi

awal apendisitis.

Kolik

Nyeri kolik yang ditandai sebagai keram dan dorongan

menggambarkan gastroenteritis. Nyeri akibat obstruksi usus halus

mekanik juga bersifat kolik tetapi mempunyai pola berirama

dengan interval bebas nyeri bergantian dengan kolik parah.

Dorongan peristaltic bisa terdengar selama kolik parah. Dorongan

peristaltic menyertai gastroenteritis tidak perlu terkoordinasi

dengan nyeri kolik.

E. Gejala sistemik

Keadaan dengan demam tinggi dan kedinginan meliputi pleflebitis dan

kolangitis supurativa. Lebih lazim nyeri abdomen disertai dengan penyakit

medis yang meliputi penyakit peradangan pelvis dan infeksi tractus

urinarius. Gejala sistemik lain yang akan mengarahkan ke akut abdomen

mencakup diare hebat, gejala sendi aktif, erupsi kulit yang muncul pada

saat mulainya nyeri abdomen serta sekret uretra atau vagina.

F. Perubahan fisiologi alat pencernaan

1. Nafsu makan, mual, muntah

2. Defekasi teratur, mencret, obstipasi

3. Penilaian gejala diare, konstipasi dan obstipasi

Jika dapat dipastikan bahwa pasien tidak mengeluarkan gas per

rectum dan tidak mempunyai gerakan usus selama 24 jam, maka

diagnosis lebih mengarah ke obstruksi usus. Diare lazim menyertai

gastroenteritis, tetapi bisa juga terjadi pada appendisitis. Diare

berulang berdarah menunjukkan diagnosis yang cocok dengan colitis

ulserativa, penyulit Crohn, disentri atau iskemia colon.

4. Perut kembung, serangan kolik

5. Sudah berapa lama semua perubahan ini berlangsung

G. Perubahan anatomi

1. Adanya benjolan neoplasma

2. Adanya luka akibat trauma

3. Adanya bekas operasi

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan keadaan umun, wajah, denyut nadi,

pernafasan, suhu badan, dan sikap berbaring. Gejala dan tanda dehidrasi,

perdarahan, syok dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan.

1) Inspeksi

Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah :

Penderita kesakitan.

Perubahan dalam keadaan mental, warna dan tumor kulit serta

mata yang cekung bisa manifestasi hipovolumia parah dan kolaps

kardiovaskular mengancam

Pernafasan dangkal karena nyeri didaerah abdomen.

Penderita pucat, keringat dingin.

Pasien nyeri visera terisolasi seperti yang ditemukan dalam

obstruksi usus, bisa sering mengubah posisi, tetapi jika nyeri

terlokalisasi atau ada iritasi peritoneum generalisata, maka sering

pasien menghindari gerakan.

Posisi anatomi pasien diranjang patut diperhatikan. Pasien

peritonitis yang luas sering membawa lututnya ke atas untuk

merelaksasi tegangan abdomen. Pasien keadaan peradangan yang

berkontak dengan muskulus psoas bisa memfleksi paha yang

berhubungan. Pasien pancreatitis parah bisa duduk diranjang

dengan lututnya ditarik ke dadanya, berayun-ayun maju mundur

pada serangan nyeri.

Bekas-bekas trauma pada dinding abdomen, memar, luka,prolaps

omentum atau usus.

Kadang-kadang pada trauma tumpul abdomen sukar ditemukan

tanda-tanda khusus, maka harus dilakukan pemeriksaan berulang

oleh dokter yang sama untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya

perubahan pada pemeriksaan fisik.

Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya

letak rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat

peristalsis usus (Darm-steifung).

Keadaan nutrisi penderita.

2) Palpasi

Akut abdomen memberikan rangsangan pada peritoneum melalui

peradangan atau iritasi peritoneum secara lokal atau umum

tergantung dari luasnya daerah yang terkena iritasi.

Palpasi

Seharusnya dimulai sejauh mungkin dari pusat nyeri dan ia harus

dilakukan dengan lembut dengan satu jari tangan. Secara berharap

jari tangan seharusnya bergerak ke arah area nyeri tekan

maksimum. Kemudian perlu menentukan adanya defans muscular

atau spasme. Tempatkan tangan dengan lembut diatas muskulus

rektus dan tekan sedikit serta minta pasien menarik napas dalam.

Jika spasme volunter, maka ahli bedah akan merasakan muskulus

rektus yang relaksasi dan sebaliknya.

Palpasi akan menunjukkan 2 gejala:

o Perasaan nyeri

Perasaan nyeri yang memang sudah ada terus menerus akan

bertambah pada waktu palpasi sehingga dikenal gejala

nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peitonitis lokal akan

timbul rasa nyeri di daerah peradangan pada penekanan

dinding abdomen di daerah lain.

o Kejang otot (muscular rigidity, defense musculaire)

Kejang otot ditimbulkan karena rasa nyeri pads peritonitis

diffusa yang karena rangsangan palpasi bertambah sehingga

secara refleks terjadi kejang otot

3) Perkusi

Perkusi pada akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal:

Perasaan nyeri oleh ketokan pada jari. Ini disebut sebagai nyeri

ketok.

Bunyi timpani karena meteorismus disebabkan distensi usus yang

berisikan gas pada ileus obstruksi rendah.

4) Auskultasi

Auskultasi tidak memberikan gejala karena pada akut abdomen terjadi

perangsangan peritoneum yang secara refleks akan mengakibatkan ileus

paralitik. Auskultasi dapat menentukan ada bising usus atau tidak. Bising

usus bernada tinggi yang timbul dalam dorongan yang bersamaan dengan

nyeri menunjukkan obstruksi usus halus.

5) Pemeriksaan rectal toucher (RT)

RT atau perabaan rektum dengan jari telunjuk juga merupakan

pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya trauma pada rektum atau

keadaan ampulla recti apakah berisi faeces atau teraba tumor. RT dapat

pula membedakan antara obstuksi usus dengan paralisis usus karena pada

paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstuksi

usus ampula biasanya kolaps.

Tanda pemeriksaan fisik pada berbagai gambaran gawat perut

Keadaan Tanda klinis penting

Awal perforasi saluran cerna atau

saluran lain

Perut tampak cekung (awal), tegang;

bunyi usus kurang aktif (lanjut), pekak

hati hilang, nyeri tekan, defans

muskuler

Peritonitis Penderita tidak bergerak, bunyi usus

hilang (lanjut), nyeri batuk, nyeri gerak,

nyeri lepas, defans muscular, tanda

infeksi umum, keadaan umum merosot

Massa infeksi atau abses Massa nyeri (abdomen, pelvis, rectal),

nyeri tinju, uji local (psoas), tanda

umum radang

Obstuksi usus Distensi perut; peristalsis hebat (kolik

usus) yang tampak di dinding perut,

terdengar (borborigmi*), dan terasa

(oleh penderita yang bergerak); tidak

ada rangsangan peritoneum

Ileus paralitik Distensi, bunyi peristalsis kurang atau

hilang, tidak ada nyeri tekan local

iskemik/strangulasi distensi tidak jelas

(lama), bunyi usus mungkin ada, nyeri

hebat sekali, nyeri tekan kurang jelas,

jika kena usus mungkin keluar darah

dari rectum, tanda toksis

Perdarahan Pucat, syok, mungkin distensi,

berdenyut jika aneurisma aorta, nyeri

tekan local pada kehamilan ektopik,

cairan bebas (pekak geser), anemia

TES KHUSUS DAN TANDA

Dua tes mempunyai kepentingan klinik primer dalam mengkonfirmasi dan

oemeriksaan fisik. Tes ini mencakup tes iliopsosas dan tes obturator.

Tes iliopsoas digunakan untuk mengkonfirmasi adanya focus peradangan

dalam musculus. Pasien ditempatkan dengan sisi tak nyeri di bawaah serta dengan

satu tangan menstabilkan pelvis dan tangan lain ditempatkan pada lutut; tungkai

pada sisi yang nyeri digerakan kearah anteroposterior. Nyeri akan disebabkan oleh

perasat ini, jika musculus psoas kaku akibat reflex atau iritasi langsung. Tes ini

tidak bermanfaat, jika telah ada regiditas abdomen.

Dengan tes obturator, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan lutut

difleksi dan articulation coxae ditempatkan dalam rotasi interna dan kemudian

eksterna. Jika tes ini positif, maka rotasi eksterna akan menyebabkan nyeri

hipogastrium. Tanda positif menyertai appendix vermiformis perforate, abses

lokalisata atau adanya hernia obturator.

Ada tiga tanda yang lazim menyertai pemeriksaan abdomen akuta:

1. Tanda Cullen merupakan pewarnaan periumbilicus, yang ada dalam pasien

hemoperitoneum luas. Walaupun tanda ini dramatis bila ada, sering ia

terbukti walaupun ada perdarahan intraperitoneum yang serius.

2. Tanda Murphy bermanfaat dalam mendiagnosis vesica biliaris meradang

akut. Pemeriksaan menekan pada kuadran kanan atas dan pasien diminta

menginhalasi dalam. Inspirasi menyebabkan hati turun, yang

menyebabkan vesica biliaris yang meradang menabrak jari tangan

pemeriksa. Akibatnya pasien mengalami nyeri dan usaha inspirasi

berhenti.

3. Tanda Rovsing ada bila nyeri kuadran kanan bawah disebabkan oleh

palpasi kuadran kiri bawah. Sering ia menyertai apendisitis.

Pemeriksaan penunjang

A. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi

perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan

hematokrit.

Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa

terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup

banyak terutama pada kemungkinan ruptura lienalis.

Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan

adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus.

Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma

pada hepar.

b. Pemeriksaan urine rutin

Jika ada trauma pada saluran kemih maka akan dijumpai

hematuria. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya

trauma pada saluran urogenital.

B. Pemeriksaan radiologi

a. Foto thoraks

Harus dilakukan foto thoraks dalam posisi tegak untuk menyingkirkan

adanya kelainan pada thoraks atau trauma pada thoraks. Harus juga

diperhatikan adanya udara bebas di bawah diafragma atau adanya

gambaran usus dalam rongga thoraks pada hernia diafragmatika.

b. Plain abdomen foto tegak

Hasil foto akan memperlihatkan udara bebas dalam rongga

peritoneum, udara bebas retroperitoneal dekat duodenum, corpus

alienum, perubahan gambaran usus.

c. IVP (Intravenous Pyelogram)

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada

persangkaan trauma pada ginjal

d. Pemeriksaan Ultrasonografi dan CT-scan

Berguna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang

belum dioperasi dan dicurigai adanya trauma pada hepar dan

retroperitoneum

C. Pemeriksaan khusus

a. Abdominal paracentesis

Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk

menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih

dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari

rongga peritoneum setelah dimasukkan 100--200 ml larutan NaCl

0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi.

b. Pemeriksaan laparoskopi

Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung

sumber penyebabnya.

c. Rektosigmoidoskopi

Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan

rektosigmoidoskopi.

d. NGT

Pemasangan nasogastric tube (NGT) untuk memeriksa cairan yang

keluar dari lambung pada trauma abdomen.

Sebab Spesifik Abdomen Akut

a. Apendisitis

Apendisitis akut sebagai sebab terlazim abdomen akut bedah pada pasien

dibawah usia 30 tahun. Dalam bentuk tanda dan gejala fisik, apendisitis

adalah suatu peradangan, obstruksi dan iskemia yang terjadi dalam waktu

yang bervariasi.

Patofisiologi

Apendisitis terjadi karena hyperplasia folikel limfoid submukosa yang

menyebabkan obstruksi lumen appendix vermiformis. Sedangkan sekresi

mukosa terjadi terus menerus walaupun ada lumen yang tersumbat

sehingga tekanan di dalam appendiz meningkat. Karena tekanan

intralumen meningkat, maka aliran limfe ikut tersumbat sehingga terjadi

edema appendix. Hal itu dinamakan Stadium Apendisitis Fokal Akut yang

yang ditandai oleh ekstravasasi bakteri.

Stadium kedua apendisitis (Apendisitis Supurativa Akut) ditandai oleh

peningkatan lebih lanjut tekanan intralumen, obstruksi vena, iskemia fokal

dan iritasi serosa. Bila tunika serosa appendix yang meradang dekat

dengan peritoneum paritonalis, maka pasien mengalami perpindahan nyeri

periumbilikalis ke kuadran kanan bawah. Nyeri somatic terlokalisai baik,

hal tersebut menunjukkan ancaman penyediaan darah arteri dan iskemia

menyebabkan infark kecil sepanjang batas antimesenterica appendix.

Stadium apendisitis gangrenosa ini disertai dengan peningkatan

ekstravasasi bakteri dan kontaminasi lokalisasi cavitas peritonealis.

Progresivitas menyebabkan perforasi dan massa periappendix lokalisata

atau peritonitis generalisata, hal tersebut dinamakan Stadium Perforasi.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi, Auskultasi dan Perkusi

Tidak bermanfaat pada pasien apendisitis.

Palpasi

Dimulai dari kuadran kiri bawah lalu kekuadran kiri atas lalu kuadran

kanan atas dan diakhiri kekuadaran kanan bawah. Pada apendisitis

yang lanjut, dapat dideteksi suatu massa. Adanya nmyeri tekan

kuadran kanan bawah dengan spasme otot kuadran kanan bawah

merupakan indikasi untuk operasi.

Pemeriksaan rectum dan pelvis harus dilakukan dalam semua pasien

apendisitis. Adanya nyeri tekan atau secret cervix pada wanita muda

dengan nyeri kuadran kanan bawah membawa kearah diagnosis

penyakit peradangan pelvis. Tanda Rovsing bisa positif dengan adanya

apendisitis supurativa.

Diagnosis Banding

o Pada bayi : kolik, GEA, intususepsi, hernia inkarserata dan

volvulus.

o Pada usia prasekolah : GEA, pielonefritis, divertikulum meckel dan

intususepsi.

o Pada usia sekolah : gastroenteritis dan limfadenitis mesenterica.

o Pada orang tua : diverticulitis, ulkus perforate, kolesistitis akut,

karsinoma, obstruksi usus dan penyakit vascular mesenterica.

o Pada remaja dan dewasa muda : pielonefritis akut, batu ginjal,

torsio testis dan epididimitis.

b. Penyakit Divertikulum

¾ pasien penyakit divertikulum asimtomatik. Sekitar 25 % pasien penyakit

divertikulum simtomatik mempunyai perjalanan yang dikomplikasi oleh

perdarahan, peradangan, obstruksi atau perforasi. Divertikulosis

simtomatik adalah suatu keadaan yang ditandai oleh nyeri abdomen

lokalisata tanpa bukti peradangan peridivertikulum.

Pembentukan divertikulum melibatkan perbedaan tekanan antara lumen

colon dan serosa serta area kelemahan dalam dinding colon.

Gejala utama divertikulitis adalah nyeri abdomen yang bersifat kram

dan sering terlokalisasi atau diare. Gangguan dalam kebiasaan buang air

besar menandakan prognosisnya buruk. Adanya mual, muntah atau gejala

urinarius menetap, distensi abdomen dan massa abdomen yang dapat

dipalpasi disertai dengan tingginya angka komplikasi dan prognosisnya

buruk.

Pemeriksaan Fisik

Tampil dengan nyeri tekan diatas daerah colon, biasanya colon

sigmoideum. Jika perforasi tertutup, maka nyeri tekan terlokalisasi, tetapi

peritonitis generalisata dapat disertai dengan perforasi tak tertahan.

Kadang-kadang massa diskrit dapat dirasakan dalam kuadran kiri bawah.

c. Kolesistitis Akut

Kolesistitis akut adalah radang kandung empedu 95% yang disebabkan

oleh sumbatan ductus sistikus terutama oleh batu empedu dan 5-10%

kolesistisis akut terjadi tanpa batu (kolesistitis akalkulus). Penyebab lain

kolesistitis akut adalah penderita yang dipuasakan lama dan dirawat

dengan nutrisi intravena. Pada penderita biasanya timbul stasis empedu

yang akan menjadi lumpur empedu terdiri dari endapan kalsum,

bilirubinat. Sedangkan penyebab lainnya adalah invasi kuman secara

primer, misalnya Salmonella typhi dan Clostridium. Kolesistitis sering

terjadi pada wanita gemuk berusia lebih dari 40 tahun. Penderita mengeluh

nyeri perut akut di bagian perut kanan atas dapat bersifat kolik atau terus

menerus, nyeri menyebar ke punggung dan ke arah skapula. Penderita

terlihat ikterus ringan, teraba massa dan pada saat inspirasi dalam terasa

nyeri dan terhentinya pernapasan.

Pemeriksaan fisik

Nyeri di kuadran kanan atas yang bisa menjalar ke punggung. Mual dan

muntah didapatkan pada beberapa pasien dan disertai dengan ikterus

ringan. Kebanyakan pasien mempunyai suhu tubuh dalam rentang 38-39 C

serta vesica biliaris dapat juga nyeri bila dipalpasi. Nyeri disebabkan oleh

distensi dan peradangan vesica biliaris. Faktor yang mempengaruhi

keparahan kolesistitis mencakup usia pasien, diabetes mellitus dan invasi

bakteri sekunder.Biasanya ada defans muscular dan tanda Murphy (+).

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita adalah

a. Laboratorium

Bisa terlihat leukositosis dengan kadar leukosit sekitar 12.000-15.000

dan bilirubin serum berkisar dari 2-4 mg per 100 ml. Mungkin ada

peningkatan ringan dalam fosfatase alkali dan beberapa pasien, amylase

serum.

b. Ultrasonografi

Pada USG terlihat gambaran kandungan empedu membesar dan dinding

yang menebal.

c. EKG dan foto toraks

Terapi

Setiap peritonitis abdomen kanan atas sebelum diagnosis pasti ditegakkan,

penderita harus puasa, dipasang infus, anti mikroba dan pemasangan pipa

lambung. Koreksi dehidrasi dan keseimbangan elektrolit dengan cairan IV

yang tepat. Sonde nasogaster bisa dipasang dan antibiotika dimulai.

Sefazolin (2-4 g/hari) atau ampisilin parenteral (4 g/hari).

Pada penderita ini dapat dilakukan penanganan secara non operatif dan

kolesistektomi. Pada penanganan non operatif, penderita dilanjutkan

diobservasi selama 2 x 24 jam dan dinilai tanda peritonitisnya. Apabila

keadaan penderita baik, maka kolesistektomi 8-12 minggu kemudian.

Selama observasi bila ditemukan empyema kandung empedu, peritonitis

meluas/umum dan keadaan penderita tidak ada perbaikan setelah 2x24

jam, maka segera dilakukan koleksistektomi.

Anjuran menunda operasi yang menganggap bahwa kebanyakan gejala

pasien akan mereda dengan terapi non bedah dan kolesistektomi terencana

dapat dilakukan 4-6 minggu kemudian.

d. Obstruksi usus

Ada 4 sebab utama obstruksi usus yaitu obstruksi mekanik lumen, lesi

dinding usus, lesi ekstrinsik terhadap usus dan motilitas tak adekuat.

Obstruksi dapat timbul ditempat manapun sepanjang traktus

gastrointestinal. Lebih proksimal tingkat obstruksi, maka lebih akut

gejalanya. Obstruksi tingkat tinggi dalam usus halus disertai dengan

akutnya mulai nyeri abdomen parah seperti kolik dan sering disertai

dengan beberapa episode muntah. Pada obstruksi besar, mulainya gejala

relative menahun. Gejala obstruksi usus tidak statis. Obstruksi dapat

menyebabkan iskemia yang diikuti oleh perforasi dan kolaps vascular

sistemik.

Gejala Klinis

Khas mulainya nyeri pada obstuksi usus halus relative akut, sedangkan

dalam obstruksi usus besar, nyeri dimulai lebih diam-diam. Distribusi

nyeri dalam obstruksi usus halus pada epigastrium atau periumbilikus,

sedangakn dalam obstruksi usus besar, nyeri tersering digambarkan dalam

hipogastrium. Khas obstruksi tampil bersama nyeri episodic kolik yang

sering diperhebat oleh inspirasi dalam. Terdapat nya muntah yang

memiliki endapan.

Pemeriksaan Fisik

Pada auskultasi terdengar bunyi usus hiperaktif dengan dorongan dan

gemerincing (tinkles) bernada tinggi. Pada palpasi tampak distensi dan

nyeri tekan dalam derajat bervariasi. Pada perkusi menunjukkan

hiperresonansi. Tes konfirmasi yaitu dengan foto polos abdomen yang

digunakan untuk membedakan tingkat obstruksi dan gas dalam jumlah

besar abnormal di dalam usus. Foto abdomen tegak pada pasien obstruksi

usus halus mekanik khas memperlihatkan beberapa batas udara cairan.

Foto thorak merupakan cara terbaik mengenal udara bebas dibawah

diafragma.

e. Kehamilan Ektopik

Harus dicurigai pada pasien dengan ketidakteraturan haid, perdarahan

pervaginam dan nyeri abdomen bawah seperti kram. Sering perdarahan

mula-mula minimum tetapi bisa meningkat dengan berlalunya waktu.

Pasien ini mula-mula tampil dengan nyeri abdomen dan tanda peritoneum.

Tetapi berlanjut ke perdarahan ke dalam abdomen yang ditandai dengan

distensi dan hipotensi.

Tes konfirmasi mencakup tes kehamilan, tetapi tes kehamilan negative

tidak menghalangi diagnosis. Pemeriksaan lainnya yaitu kuldosintesis dan

laparoskopi.

f. Penyakit Peradangan Pelvis

Khas pada wanita dengan nyeri abdomen bawah difus dan demam tinggi.

Suhu tubuh meningkat antara 39,5-40 C. Disamping itu bisa mempunyai

riwayat salpingitis atau secret vagina sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik,

sering tampil sekresi vagina dan besifat purulenta. Penyakit peradangan

pelvis khas ditandai nyeri tekan cervix. Disamping itu, biasanya cerviz

hangat dan hyperemia serta uterus bisa nyeri tekan. Mungkin ada nyeri

tekan adnexa bilateral.

g. Endometriosis

Ditandai oleh perkembangan glandula endometrium dan stroma dalam

area di luar uterus. Endometriosis ovarium membentuk kista coklat besar

atau emndometrioma. Implant endometrium pada usus bisa menyebabkan

perdarahn traktus gastrointestinal siklik. Pasien endometriosis bisa benar-

benar asimtomatik tetapi bisa mengeluh nyeri sedang sampai parah yang

berhubungan dengan daur haid. Khas pada pasien umur 20-an dan tidak

pernah hamil. Terdapat nyeri tekan sepanjang ligamentum sacrouterina

atau cul-de sac posterior.

h. Torsio Testis

Cenderung timbul pada pria muda dan jarang diatas usia 25 tahun.

Mulainya nyeri mendadak dan parah serta bisa disertai dengan mual dan

muntah. Mula-mula nyeri tekan hanya terlijhat dalam testis tetapi dengan

iskemia menetap, nyeri bisa terlihat berasal dari abdomen bawah. Doppler

digunakan untuk membedakan torsio testis dan epididimitis.

i. Epididimitis

Epididimitis atau peradangan epididymis, cenderung timbul pada pria

yang aktif secara seksual di atas usia 20 tahun. Mungkin ada riwayat

infeksi tractus urinarius atau uretritis sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik

sering ada epididymis nyeri tekan unilateral. Pemeriksaan mikroskopis

urina bisa memperlihatkan leukosit, yang menggambarkan infeksi traktus

urinarius bersamaan. Tanda Prehn bermanfaat dalam membedakan

epididimitis dari torsio testis. Nyeri yang dihilangkan dengan mengelevasi

scrotum menggambarkan epididimitis. Pada torsio, nyeri dieksaserbasi

dengan menggerakkan scrotum.

j. Urolitiasis

Batu dalam tractus urinarius suatu sebab nyeri abdomen dan ‘ flank

’. Biasanya batu terbentuk di dalam pelvis renalis dan gejala timbul

dengan lewatnya batu ke dalam ureter atau sebagai akibat infeksi.

Dehidrasi kronika suatu sebab penting pembentukan batu dan bisa

bertanggung jawab untuk tingginya insidens urolitiasis dalam iklim

tropis atau pada pasien diare kronika. Sering pasien mempunyai

riwayat dahulu atau riwayat keluarga pembentukan batu.

Gejala awal urolitiasis merupakan nyeri ‘ flank ’ unilateral yang

cepat menjadi menyiksa. Nyeri seperti kram dimulai disisi tubuh atau

punggung serta bisa menjalar ke bagian bawah abdomen, genitalia

atau sisi dalam paha.

k.