akre beta.docx

7/25/2019 akre beta.docx

1/6

AKREDITASI

PELAYANAN MEDIS

STANDAR 1 : falsafah dan tujuan

S1P1 : pelayanan medis diberikan berdasarkan standar profesi/standar

pelayanan medis yang ditetapkan RS

Dokumen :

- SK pemberlakuan SPM- Sosialisasi SPM

SOP :

- Berobat di poliklinik spesialis- Berobat di poliklinik umum !D- Konsul pasien ra"at inap ke dokter spesialisnya- Konsul pasien ra"at inap ke poli ###- Mengirim pasien ra"at $alan untuk pemeriksan laboratorium- Mengirim pasien ra"at $alan untuk pemeriksaan radiologi- Mengukur tekanan dara%- Meru$uk pasien poli umum ke poli spesialis- Meru$uk pasien poli ra"at inap ke RS lain

- Meru$uk pasien untuk tindakan %emodialisa &'u'i dara%(- Pasien menolak ra"at inap- Pasien pinda% ruangan- Pasin pulang paksa- Pasien ra"at inap dari poliklinik umum/!D- Pemberian surat keterangan dokter ra"at $alan- Pemeriksaan S! dengan persiapan untk pasien ra"at $alan- Penanganan pasien 'uti- Penanganan pasien pulang- Penolakan tindakan medis- SOP ru$ukan ke RS )*+,

STANDAR 2 : Administrasi dan Pene!laan

Dokumen :

- ad"al rapt komite medis- Kebi$akan komite medis- Prosedur kegiataan komite medis- SK pembentukan komite medis- SK pengangkatan komite medis- raian tugas administrasi komite medis

- raian tugas ketua komite mdiss- raian tugas sub komite kredensiaal


2/6

- raian tugas sub komite nosokomial- raian tugas sub komite KPRS- raian tugas sekretaris komite medis- raian tugas "akil ketua komite medis- raian tugas panitia etik

- raian tugas panitia farmasi- raian tugas panitia rekam medis

S.P. : unit ker$a fungsional &kelompok staf medis fungsional( dibentuk

dengan fungsi mengatus kegiatan profesi koordinasi pengembangan staf

danpembinaan mutu pelayanan0

Dokumen :

- Kebi$akan SM

raian tugas :

- *nggota SM- Ketua SM- SM *nak- SM Beda%- SM !igi- SM Obsgyn- SM Penyakit dalam- SM Radiologi

STANDAR " : Staf dan Pim#inan

S2P1 : ada prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis

ke dalam unit ker$a fungsional0

Dokumen :

- orm kredensial- Kebi$akan penerimaan dokter baru- Prosedur seleksi staf medis baru- SOP orientasi staf medis baru

S2P. : ada proses mekanisme pemili%an dan penetapan dar pimpinan unit

ker$a fungsional0

Dokumen :

- Mekanisme pemili%an kepala SM- SK mekanisme pemili%an ketua SM- SK pengangkatan ketua SM- Surat pengantar pembuatanSK ketua SM

S2P2 : staf medis berperan dalam membuat pprosedur pelayanan0


3/6

Dokumen :

- Sk kebi$akan SPM- SOP pelaksanaan SPM- Surat koreksi SPM

S2P3 : %arus adadokter penanggung $a"ab pelayanan dan ada ren'ana

pelayanan0

Dokumen :

- Pola operasional DPP- SK pengangkatan DPP- raian tugas koordinator DPP

S2P4 : dokter penanggung $a"ab pelayanan "a$ib memberikan pen$elasan

se'ara $elas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang reen'ana dan%asil pelayanan pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk

ter$aadinya ke$adian yang di%arapkan dan tidak di%arapkan0

Dokumen :

- SOP pemberian informasi ole% DPP

STANDAR $ : fasilitas dan Peralatan

S3P1 : tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf

medis untuk mendukung kelan'aran tugas0

Protap &fasilitas SM( :

- Penggunaan ruang rapat komite medik- Komunikasi dengan komite medik- Penggunaan ruang rapat- Rapat komite medik- 56aluasi ter%adap peren'anaan

S3P. : teredia tenaga administrasi yang membantu kelan'aran tugas

komite medis dan staf medis

Dokumen :

- SK pengangkatan komite medis- raian tugas aministrasi komite medis

STANDAR % : &e'ija&an dan #r!sedur

S4P1 : ada kebi$akan ba%"a staf medis membantu pimpinan RS dalam

proses peren'anaan pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan

medis


4/6

Dokumen :

- Kebi$akan pengadaan alat medis- Surat rekomendasi pengadaan alat

S4P. : ada panduan dan mekanisme unuk menangani masala%etik medissesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Dokumen :

- *lur penyesuaian masala% medi'o legal- Penanganan masala% etik kedokteran- Penanganan masala% etik RS- Pennyelesaian masala% medi'o legal- SK panduan dan mekanisme masala% etis- SK penanganan mediko legal

S4P2 : ada kebi$akan dan mekanisme untuk melakukann penga"asan

monitoring dan e6aluasi penerapan standar profesi/standar pelayanan

medis di RS

Dokumen :

- SK monitoring e6aluasi SPM- SOP monitoring dan e6aluasi SPM

S4P3 : ada kebi$akan tertulis tentang persetu$uan tindakan medik

&informed 'onsent( diinformasikan se'ara luas kepada semua tenaga

medis dilaksanakandengan benar dan dilakukan penin$auan se'ara berkal

Dokumen :

- SK informed 'onsent- SOP informed 'onsent- #indakan yang memerlukan informed 'onsent

S4P4 : ada kebi$akan dan prosedur ba%"a selama proses pelayanan

medis berlangsung tenaga medis men'atat dengan lengkap akurat danbenar dalam dokumen rekam medis untuk mempermuda% komunikasi

antara tenaga medis men$aga kesinambungan pelayanan dan men'ega%

pelayanan yang tidak e7sien0

Dokumen :

- Protap lembar klinik- SK pengisian lembar klinik

STANDAR ( : #enem'anan staf dan #r!ram #endidi&an


5/6

S8P1 : ada analisa se'ara berkala tentang kebutu%an $enis pelayaanan

medis spesialistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis RS

Dokumen :

- Kerangka a'uan pengembangan pelayanan medis- )aporan $umla% pasien- Program pengembangan pelayanan medis

S8P. : program pendidikan dan pelati%an spesialisik atau pendidikan

berkelan$utan sesuai fungsi dan kebutu%an pelayanan RS

STANDAR ) : e*aluasi dan #enendalian mutu

S9P1 : ada program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis

Dokumen :

- )aporan indikator mutu- Program peningkatan mutu pelayanan medis- Program KPRS- #OR +,D+K*#OR M#

S9P. :ada tim audit dengan pedoman kegiatannya0

Dokumen :

- *udit medis kasus- orm audit- ad"al audit medis- Kebi$akan in'ident report- )aporan rapat audit- Pedoman audit medis- SK pembentukan tim audit- SOP alur in'ident report- SOP pemba%asan kasus medis

S9P2 : indikator klinis dikumpulkan diola% dan dianalisis untuk digunakan

melakukan e6aluasi ter%adap mutu pelayanan0

Dokumen :

- orm +)O- orm keterlambatan pelayanan !D

S9P3 : diterapkan metode dan tatalaksanaa agaar RS mampu melakukan

e6aluasi analisis dan tindak lan$ut dari ke$adian tidak di%arapkan &K#D(

pada pasien0

Dokumen :


6/6

- orm dekubitus- orm kesala%an identitas pasien- orm pasien $atu%- orm pasien terpeleset- orm p%lebitis

- orm sala% obat dan sala% orang- orm sample rusak- orm sample tertukar- Kerangka a'uan in'iden report- )aporan in'ident report

akre beta.docx

Documents