act versi indo ii

239Sari Pediatri, Vol. 9, No. 4, Desember 2007

Artikel Asli

Peran Asthma Control Test (ACT) dalam Tata

laksana Mutakhir Asma Anak

Heda Melinda NataprawiraSubbagian Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas PadjadjaranRS Dr. Hasan Sadikin, Bandung

Asma adalah penyakit kronik yang sampai saat ini belum dijumpai obat yang bisa menyembuhkannya.Maka tidak ada istilah sembuh untuk asma, namun asma dapat terkontrol. Strategi tata laksana asma saatini lebih menitikberatkan pada mengontrol asma secara klinis daripada menentukan klasifikasi derajatpenyakit serta tata laksana serangan akut. Untuk mengontrol asma diperlukan suatu alat sederhana danpraktis yang dapat digunakan dalam praktek sehari-hari dan salah satunya adalah asthma control test(ACT). Untuk anak usia 4-11 tahun, ACT memuat empat pertanyaan yang dapat diisi oleh anak dan tigapertanyaan yang diisi orangtua apabila skor >20 dinyatakan asma terkontrol. Untuk usia >12 tahun terdapatlima pertanyaan yang diisi oleh anak. Skor 25 berarti asma anak terkontrol total, sedangkan skor 20-24dinyatakan on target yang berarti asma terkontrol baik tetapi belum mencapai terkontrol total. Apabilaskor <20 menunjukkan off target yang berarti asma tidak terkontrol. Setelah asma terkontrol, pengawasansecara berkala tetap diperlukan. (Sari Pediatri 2007; 9(4):239-45).

Kata kunci: Asthma control test, asma anak

Alamat korespondensiHeda Melinda Nataprawira, dr., SpA(K), M. Kes Subbagian RespirologiBagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UniversitasPadjadjaran RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung Jl. Pasteur 38, BandungTelp/Fax. 022-2034426/2035957 e-mail: [email protected]

Asma adalah penyakit kronik yang sangatkompleks dan hingga saat ini belum adaobat yang dapat dapat menyembuhkannya.Namun, asma tidak dapat sembuh, penyakit

asma dapat terkontrol (tidak pernah kambuh).1-4

Penyakit asma dapat mengenai semua usia yangapabila asma tidak terkontrol akan menyebabkanindividu mempunyai keterbatasan dalam melakukanaktivitas sehari-hari.1-4 Tujuan tata laksana asma sudahdijelaskan dalam global strategy for asthma managementand prevention tahun 1995 yang kemudian direvisipada tahun 2002,2 namun pada tahun 2004 strategitersebut direvisi kembali dengan lebih menitikberatkanpada kontrol asma secara klinis daripada penentuanklasifikasi derajat penyakit.3 Laporan global initiativefor asthma (GINA) tahun berikutnya hingga tahun2006 juga tetap menitikberatkan pada kontrol asmadan bukan lagi pada tata laksana serangan akut.4 Ini

240

Heda Melinda: Asthma Control Test (ACT) dalam Tata laksana Asma Anak

Sari Pediatri, Vol. 9, No. 4, Desember 2007

berarti bahwa anak harus bebas gejala atau gejala asmamenjadi sangat berkurang termasuk gejala malam hari,tidak terdapat keterbatasan dalam melakukan aktivitas,tidak lagi menggunakan obat pereda (rescue medications),fungsi paru menunjukkan nilai normal atau mendekatinormal, sangat jarang mengalami serangan asma, tidakpernah lagi masuk unit gawat darurat, dan bebas dariefek samping obat. Apabila hal tersebut tercapai, makaanak mencapai total kontrol.4

Pedoman pengobatan asma sudah meluas di-sebarkan,1-4 namun hasil penelitian menunjukkan bahwabanyak pasien asma tidak mendapat pengobatansemestinya (undertreated) sehingga berisiko mengalamiekaserbasi asma.5 Oleh sebab itu untuk memberikanpenilaian kontrol asma yang optimal diperlukan suatumetode atau alat yang sederhana dan praktis yang dapatmengidentifikasi asma yang tidak terkontrol.4,6-8

Klasifikasi asma

Berbagai upaya telah dilakukan untuk mengelompok-kan asma berdasarkan etiologi, terutama denganmemperhatikan penyebab lingkungan yang menjadipencetus, namun klasifikasi seperti ini mengalamiketerbatasan. Upaya untuk mengenal penyebablingkungan terhadap asma harus merupakan bagiandari penilaian awal sehingga penghindaran terhadapagen pencetus dapat menjadi bagian dari tata laksanaasma.1-4

Derajat penyakit asma

Dalam GINA 2004, klasifikasi derajat penyakit asmamenurut tingkat gejala, keterbatasan aliran udara, danfungsi paru dikategorikan ke dalam empat kategoriyaitu asma intermiten, persisten ringan, persistensedang, dan persisten berat.3 Sejak tahun 2006klasifikasi derajat penyakit, dianjurkan hanyadigunakan untuk kepentingan penelitian.4 Denganmengacu pada GINA 2004, Pedoman Nasional AsmaAnak Indonesia tahun 2004 membagi klasifikasiderajat penyakit asma menjadi asma episodik jarang,asma episodik sering, dan asma persisten.9

Klasifikasi asma lain berdasarkan derajat seranganyaitu serangan ringan, sedang, berat, dan mengancamjiwa.3,4,9 Klasifikasi ini bermanfaat pada saat awalpenanganan pasien. Harus diingat bahwa derajat

serangan asma mengikutsertakan derajat penyakit sertarespons terhadap pengobatan. Oleh karena itu asmadengan gejala dan obstruksi saluran respiratorik beratmasuk dalam klasifikasi persisten berat pada awalnya,apabila menunjukkan respons baik terhadap pengobat-an maka dikelompokkan sebagai asma persisten sedang.Selain itu, derajat penyakit bukan sesuatu kondisi yangmenetap pada seorang pasien asma, tetapi dapatberubah dalam beberapa bulan atau beberapa tahun.Dengan pertimbangan ini, walaupun klasifikasi derajatpenyakit asma tersebut berdasarkan pendapat parapakar dan bukan berbasis bukti, namun masihmempunyai manfaat untuk tujuan penelitian.Keterbatasan menggunakan klasifikasi derajat penyakitadalah kemampuan memprediksi jenis obat yangdiperlukan serta respons yang terjadi pada pasienterhadap pengobatan yang diberikan. Untuk tujuanini, penilaian berkala dari kontrol asma menjadi lebihrelevan dan berguna.3,4,8

Kontrol asma

Secara umum, istilah kontrol dapat diartikan sebagaipencegahan penyakit atau bahkan penyembuhannamun kedua istilah ini tidak berlaku untuk asma.Istilah kontrol untuk asma adalah pengendalianterhadap manifestasi penyakit. Idealnya hal ini tidakhanya berlaku untuk manifestasi klinis tetapi juga nilailaboratorium dan gambaran patofisiologis penyakitdengan pemeriksaan seperti biopsi endobronkial danpengukuran eosinofil sputum dan ekshalasi nitricoxide.4 Namun karena biaya dan/atau ketidaksediaanpemeriksaan tersebut maka direkomendasikan bahwapengobatan ditujukan untuk mengendalikan gambaranklinis penyakit.

Karakteristik kontrol asma yang merupakan ratingadalah asma yang terkontrol (controlled), terkontrolsebagian (partly controlled), dan tak terkontrol(uncontrolled) (Tabel 1). Pembagian dan rating inibelum divalidasi. Kontrol sempurna asma padaumumnya dicapai dengan obat-obatan yang harusdipertahankan untuk jangka waktu lama denganmemperhatikan keselamatan pasien akibat obat yangdiberikan, efek samping, dan biaya pengobatan yangdiperlukan untuk mencapai tujuan ini. 4

Alat atau metode yang sudah tervalidasi untukmenilai kontrol klinis asma dibuat dalam variabel atauitem dengan nilai numerik untuk membedakan derajat

241



kontrol yang berbeda. Contoh alat yang sudahtervalidasi adalah Asthma Control Test/ACT,6,7 Asthmacontrol questionnaire/ACQ,10 Asthma therapy assessmentquestionnaire/ATAQ,11 dan Asthma control scoringsystem/ACSS.12 Tidak semua alat tersebut menyertakanpengukuran fungsi paru. Alat ini dipromosikanpenggunaannya tidak hanya dalam penelitian tetapijuga untuk penanganan pasien sehari-hari. Salah satualat atau metode untuk menilai kontrol asma secaraklinis tanpa menyertakan pengukuran fungsi paruadalah ACT.4,6,7

Penanganan dan pencegahan asma

Asma mempunyai pengaruh yang nyata baik terhadapanak, keluarga, dan lingkungan. Meskipun tidak adaobat yang dapat menyembuhkan asma, namunpenanganan yang sesuai yaitu dengan mengikutsertakankerjasama antara dokter dan pasien/keluarga dapatmencapai kontrol penyakit ini. Tujuan penanganan asmayang berhasil adalah untuk mencapai dan mem-pertahankan tanpa gejala, mempertahankan tingkataktivitas normal termasuk olah raga, mempertahankanfungsi paru menjadi normal, mencegah eksaserbasi asma,mencegah efek samping obat asma, dan mencegahmortalitas asma. Penelitian klinis menunjukkan bahwaasma dapat dikontrol secara efektif dengan cara menekandan menghilangkan peradangan serta mengobatibronkokonstriksi dan gejala yang berkaitan. Selain itu,

intervensi dini dengan menghentikan pajanan terhadapfaktor risiko yang mensensitisasi saluran respiratorikdapat membantu memperbaiki kontrol asma danmengurangi perlunya obat.

Rekomendasi penanganan asma dibuat dalambeberapa komponen yang saling berkaitan yaitu4

1). Mengembangkan kerjasama dokter/pasien,2). Mengenal dan mengurangi pajanan faktor risiko,3). Menilai, memberikan pengobatan, dan monitor

asma,4). Penanganan eksaserbasi asma.

Komponen 1: mengembangkan kerjasama dokter/pasien

Penanganan asma yang efektif memerlukan hubunganpasien asma dengan tenaga profesional kesehatan danorangtua/pengasuh. Tujuan hubungan ini agar pasienasma dapat memperoleh pengetahuan, kepercayaandiri, dan kemampuan untuk berperan dalam pe-nanganan asma mereka. Hubungan ini dibentuk dandiperkuat saat pasien dan profesional kesehatanberdiskusi dan menyetujui tujuan pengobatan, rencanatindakan, serta secara berkala menilai pengobatan danderajat kontrol asma. Pendekatan ini disebut denganpenanganan mandiri dan terbukti mengurangimorbiditas asma baik pada orang dewasa maupunanak. Edukasi merupakan bagian integral dari semuainteraksi antara profesional kesehatan dan pasien/orangtua. Komunikasi yang baik mempunyai arti

Tabel 1. Derajat kontrol asma4

Karakteristik Terkontrol Terkontrol Sebagian Tidak Terkontrol(semua yang (salah satu kejadiandi bawah) dalam seminggu)

Gejala sehari-hari Tidak ada >2 x/minggu(<2 x/minggu)

Keterbatasan aktivitas Tidak ada Ada >3 kondisi asmaGejala nokturnal/terbangun malam Tidak ada Ada terkontrol sebagianPerlu obat pereda/reliever Tidak perlu >2 x/minggu yang terjadi dalam

(<2 x/minggu)Fungsi paru (PEF atau FEV

1)‡ Normal <80% nilai prediksi

Eksaserbasi Tidak ada >1 x/tahun* Sekali dalam salahsatu minggu†

* Setiap terjadi eksaserbasi harus dinilai ulang kecukupan pengobatan pencegahan yang sedang diberikan† Eksaserbasi pada salah satu minggu membuat minggu tersebut minggu asma tidak terkontrol‡ Tes fungsi paru tidak dapat diandalkan pada anak usia <5 tahun

242



penting sebagai dasar untuk kepatuhan pengobatan.Hasil kajian sistematik mengemukakan pentingnyaperanan edukasi dan strategi penanganan asma yangdipandu (guided self management) dalam penata-laksanaan asma.13

Komponen 2: mengenal dan mengurangi pajananfaktor risiko

Untuk meningkatkan kontrol asma dan mengurangiperlunya obat-obatan, pasien harus melakukantindakan untuk menghindari faktor risiko yangmenyebabkan gejala asma. Banyak pasien asma yangbereaksi terhadap berbagai faktor yang terdapat disekeliling mereka sehingga menghindari faktorpencetus tersebut seringkali tidak mungkin. Olehkarena itu, obat-obatan untuk mempertahankankontrol asma mempunyai peran yang penting karenapasien sering kurang perhatian terhadap faktor risikosaat asma mereka terkontrol.

Aktivitas fisik seringkali merupakan penyebabgejala asma timbul, namun pasien jangan sampaimenghindari aktivitas berolahraga. Gejala asma dapatdicegah dengan obat agonis ß

2-kerja cepat sebelum

melakukan olahraga, dan sebagai alternatif lain bisadigunakan obat golongan leukotrine modifier. Tindakanpenghindaran perlu dilakukan untuk meningkatkankontrol asma dan mengurangi perlunya obat-obatanantara lain menghindar dari asap rokok, orangtua tidakboleh merokok, menghindarkan obat-obatan,makanan, dan bahan aditif bila diketahui dapatmenyebabkan gejala, cuci sprei dan selimut setiapminggu dalam air panas.3,4

Komponen 3: menilai, memberikan pengobatan,dan monitor asma4

Tujuan tata laksana asma adalah mencapai danmempertahankan kontrol klinis dapat dicapai olehpasien dengan menggunakan strategi intervensifarmakologis yang dikembangkan dari hubunganantara pasien/keluarga dan dokter. Tiap pasienditempatkan pada satu dari lima langkah tata laksanayang tergantung pada derajat kontrol dan pengobatandisesuaikan dengan siklus berkesinambunganmenurut status kontrol asma. Siklus ini menilaikontrol asma (Gambar 1), pengobatan untukmendapatkan kontrol, dan monitoring untukmempertahankan kontrol.

Menilai kontrol asma

Asthma control test (ACT) adalah salah satu dari beberapaalat penilai kontrol asma. Berdasarkan usia anak makaterdapat ACT untuk anak usia 4-11 tahun (Lampiran1)dan anak usia >12 tahun (Lampiran2). Asma yang tidakterkontrol dapat berlanjut sehingga terjadi eksaserbasisehingga langkah segera harus diambil untuk kembalimendapatkan kontrol (Komponen 4). Asthma controltest untuk anak usia 4-11 tahun dilakukan bersama-samadengan orang tua dan hasilnya didiskusikan dengandokter anak. Untuk anak usia >12 tahun dan dewasaapabila didapatkan skor 25 berarti asma sudah tercapaitotal kontrol, sedangkan apabila skor antara 20-24menunjukkan on target yang berarti asma terkontrol baiktetapi belum mencapai total kontrol. Apabila skor <20menunjukkan off target yang berarti asma tidakterkontrol (Lampiran 1 dan 2)

Pengobatan untuk mendapatkan kontrol

Tidak banyak penelitian untuk pengobatan asma anakusia <5 tahun, namun pengobatan terbaik untukmengontrol asma kelompok usia ini adalah gluko-kortikosteroid inhalasi dan pada langkah 2, di-rekomendasikan dosis-rendah glukokortikosteroidinhalasi sebagai obat controller awal. Apabilapengobatan ini tidak dapat mengendalikan gejala,peningkatan dosis glukokortikosteroid inhalasi adalahmerupakan pilihan terbaik.4,14 Untuk anak usia >5tahun, setiap anak ditempatkan dalam salah satu darilangkah pengobatan (Gambar 1). Pada setiap langkahpengobatan, obat reliever harus diberikan apabilaterjadi eksaserbasi untuk mengatasi gejala secara cepat(akan tetapi hati-hati mengenai berapa banyak obatreliever yang digunakan pasien–pemakaian secararutin atau dosis yang meningkat menunjukkan bahwaasma tidak terkontrol secara baik). Pada Langkah 2hingga 5, pasien juga membutuhkan satu atau lebihobat controller untuk mencegah timbulnya gejalamaupun serangan.4

Bagi sebagian besar pasien yang baru didiagnosisasma atau belum mendapat pengobatan, makapengobatan harus dimulai pada Langkah 2 (atau bilapasien sangat simtomatik, mulai dari Langkah 3).Bila asma tidak terkontrol pada regimen pengobatanyang sedang berlangsung, maka langkah pengobatan

243



harus dinaikkan hingga tercapai kontrol. Berbagaiobat controller dan reliever untuk asma yangdikemukakan adalah merupakan panduan dalampenanganan asma, namun ketersediaan obat lokaldan kondisi masing-masing pasien yang me-

nentukan pengobatan yang akan diberikan.4 Carapengobatan dengan inhalasi lebih disarankan karenadapat menghantarkan obat secara langsung ke dalamsaluran respiratorik sebagai target kerja obat,sehingga terjadi efek terapeutik maksimal denganefek samping sistemik minimal.4

Gambar 1. Pendekatan tata laksana berdasarkan asma terkontrol4

244



Monitoring untuk mempertahankan kontrol4

Monitoring penting untuk mempertahankan kontroldan mendapatkan langkah serta dosis terendah untukmenekan biaya dan keamanan akibat pemberian obat.Biasanya pasien diperiksa setiap satu hingga tiga bulansetelah kunjungan pertama, dan selanjutnya setiap tigabulan. Bila terjadi eksaserbasi, pemantauan harusdilakukan dalam dua minggu hingga satu bulan.

Penyesuaian pengobatan adalah sebagai berikut• Asma tidak terkontrol dengan regimen pengobatan

yang diberikan, maka langkah pengobatan perludinaikkan dan umumnya perbaikan terlihat dalamsatu bulan. Teknik penggunaan obat, kepatuhan,dan penghindaran faktor risiko harus dinilai dulu.Bila asma terkontrol sebagian, maka perludipertimbangkan untuk menaikkan langkahpengobatan, tergantung pada pilihan obat yanglebih efektif, keamanan dan biaya pilihanpengobatan, serta kepuasan pasien dengan derajatkontrol yang didapat.

• Asma kontrol dapat dipertahankan selama palingsedikit tiga bulan, turunkan langkah pengobatansecara bertahap yang bertujuan untuk mem-pertahankan kontrol.Pengawasan tetap diperlukan bahkan setelah

kontrol tercapai dan karena asma merupakan penyakityang bervariasi, maka pengobatan harus diatur secaraberkala dalam hal respons terhadap hilangnya kontrolseperti terlihat berupa gejala yang memburuk atautimbulnya eksaserbasi. Apabila anak tidak beresponsterhadap pengobatan yang diberikan atau bila asmatetap tidak terkontrol setelah dilakukan pengobatanpada Langkah 3, maka perlu dilakukan konsultasidengan spesialis respirologi anak.4

Komponen 4: penanganan eksaserbasi4

Eksaserbasi asma (serangan asma) adalah episodeperburukan yang progresif dari gejala sesak, batuk,wheezing, dada tertekan, atau kombinasi dari gejalatersebut. Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalahbahwa anak/remaja berisiko mengalami kematianakibat asma dan anak yang perlu diberi perhatian lebihketat dan dianjurkan untuk berobat pada awaleksaserbasi mereka dengan riwayat asma yangmengancam nyawa, pernah dirawat di rumah sakit atauinstalasi gawat darurat karena asma dalam satu tahun

terakhir, sedang menggunakan atau baru sajamenghentikan pemakaian glukokortikoid oral,tergantung kepada agonis beta-β

2 inhalasi kerja-cepat,

atau riwayat tidak patuh terhadap rencana penangananasma. Pasien harus segera dibawa berobat apabilaterjadi serangan asma berat. Pasien sesak saat istirahat,membungkuk ke depan, bicara hanya berbentuk katadan bukan kalimat (bayi tidak mau menetek), gelisah,mengantuk atau bingung, bradikardi, atau laju napas>30 kali/menit; suara wheezing keras atau menghilang,laju nadi >160/menit pada bayi, >120/menit pada anak1-2 tahun dan >110/menit pada anak 2-8 tahun, peakexpiratory rate <60% dari nilai prediksi bahkan setelahterapi awal, anak kelelahan, tidak segera memberikanrespons terhadap obat bronkodilator awal dan bertahanminimal 3 jam, tidak terjadi perbaikan dalam 2 hingga6 jam setelah dimulai terapi glukokortikosteroid, danterjadi perburukan lebih lanjut.

Kesimpulan

Pedoman tata laksana dan pencegahan asma untuk anaktelah disebarluaskan di seluruh dunia dan bahkan sudahdiadaptasi di Indonesia, namun panduan pengobatanasma saja tidak cukup untuk menjamin penilaiankontrol asma yang tepat. Untuk mengidentifikasi asmayang tidak terkontrol atau terkontrol sebagian,diperlukan suatu alat atau metode yang praktis dansederhana. Salah satu metode yang dapat dipakai untukmenilai kontrol asma dan tidak menggunakanpemeriksaan fungsi paru adalah Asthma Control Test(ACT). Untuk anak, ACT sudah divalidasi dan dikemasuntuk anak usia 4-11 tahun dan >12 tahun. Pengawasantetap diperlukan bahkan setelah kontrol tercapai, dankarena asma merupakan penyakit kronik dengan gejalabervariasi, maka pengobatan harus dipantau secaraberkala dalam hal respons terhadap hilangnya kontrol.

Daftar Pustaka

1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and

Blood Institute. National asthma education and

prevention program. expert panel. Clinical practice

guidelines: expert panel report 2-guidelines for the

diagnosis and management of asthma. Bethesda:

National Insitutes of Health, National Heart, Lung, and

Blood Institute. Publication no. 97-4051; 1997.

245



2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy

for asthma management and prevention: NHLBI/WHO

workshop report. Bethesda: National Institutes of

Health, National Heart, Lung and Blood Institute.

Publication No. 02-3659; 2002.

3. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy

for asthma management and prevention. Updated

2004, 2004.

4. Global Initiative For Asthma (GINA). Global Strategy

for asthma management and prevention. Revised

2006; 2006.

5. Fuhlbrigge AL, Adams RJ, Guilbert TW Grant E,

Lozano P, Janson SL, dkk. The burden of asthma in the

United States: level and distribution are dependent on

interpretation of the national asthma education and

prevention program guidelines. Am J Respir Care. 2002;

166:1044-9.

6. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li

JT, Marcus P, dkk. Development of the asthma control

test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin

Immunol. 2004; 113:59-65.

7. American Lung Association. Asthma Control Test. 2003.

Didapat dari: http://www. asthma control com/. (Diakses

pada 24 Desember 2006).

8. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse W W, Clark

TJH, Pauwels RA, dkk. Can guideline-defined asthma

control be achieved. The gaining optimal asthma control

study. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170:836-44.

9. Unit Koordinasi Kerja Pulmonologi. Pengurus Pusat

Ikatan Dokter Anak Indonesia (UKK Pulmonologi-PP

IDAI). Pedoman Nasional Asma Anak. Jakarta: 2004.

10. Juniper EF, Buist AS, Cox FM, Ferrie PJ, King DR.

Validation of a standardized version of The Asthma Quality

of Life Questionnaire. Chest 1999; 115:1265-70.

11. Vollmer WM, Markson LE, O’Connor E, Sanocki LL,

Fitterman L, Berger M, dkk. Association of asthma

control with health care utilization and quality of life.

Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160:1647-52.

12. Boulet LP, Boulet V, Milot J. How should we quantify

asthma control? A proposal. Chest. 2002; 122:2217-23.

13. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects

of educational interventions of self management of

asthma in children and adolescents: systematic review

and meta-analysis. BMJ. 2003; 326:1308-9.

14. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT,

Boehmer SJ, Szefler SJ, dkk. Long-term inhaled

corticosteroids in preschool children at high risk for

asthma. N Engl J Med. 2006; 354:1985-97.

act versi indo ii

Documents