LAB/ SMF ILMU BEDAH UROLOGIFK UWK SURABAYA

_______________________________________________________ Anissa Citra Dewi, S.ked

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Rofik

Umur : 47 tahun

Alamat : Galis

Suku bangsa/ Agama : Madura/Islam

Pekerjaan : Petani

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Sulit buang air kecil

2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :Pasien Tn. Rofik 47 tahun datang dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 3

hari yang lalu. Sering merasa ingin kencing namun sulit, sehingga proses kencing berlangsung lebih lama, hingga sampai setengah jam. Saat kencing harus mengedan dan air kencing keluar menetes disertai nyeri. Dari saluran kencing keluar nanah. Pasien mengaku sulit tidur selama 3 hari karena penyakitnya ini. Panas (+), BAB (+) lancar, riwayat kencing disertai batu atau pasir (-), riwayat kencing darah (-), riwayat trauma (-)

3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) :

Pasien tidak pernah susah kencing sebelumnya.

4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini

5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) :Pasien bekerja sebagai petani.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan kesehatan umum : Vital sign : Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 70x/mnt RR : 20x/mnt

2. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala – Leher : a/i/c/d : -/-/-/-Thoraks – Kardiovaskular : cor : S1 S2 tunggal, murmur (-)

Pulmo : rhonki -/-, wheezing -/-

1

Abdomen – Pelvic – Inguinal : BU (+), buli2 teraba penuh

Ekstremitas Atas – Axilla : DBN

Ekstremitas Bawah : DBN

3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) :Status Urologi : *Regio CostovertebraeInspeksi : Bulging (-)Palpasi : Flank mass (-), nyeri tekan (-)Perkusi : Flank test (-) * Regio supra pubikInspeksi : cembungPalpasi : nyeri tekan (+), tidak teraba massa*Genitalia Eksterna : Sirkumsisi (+), MUE penyempitan (+), oedema (-), testis dex et sin (+)Pada scrotum tampak massa single, dengan ukuran 3x4cm, berbentuk oval, permukaan rata, berbatas tegas, warna kemerahan, konsistensi lunak, nyeri tekan (+), mobile.*Rectal toucher : reflex sfingter ani (+), massa (-), mukosa baik, tidak ada tanda-tanda kolaps, darah (-), lendir (-), tidak ada tanda-tanda pembesaran prostat.

IV. RESUME

1. Resume Anamnesa : Pasien laki-laki 47 tahun dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 3 hari yang

lalu. Sering merasa ingin kencing namun sulit, sehingga proses kencing berlangsung lebih lama. Saat kencing harus mengedan dan air kencing keluar menetes disertai nyeri. Dari saluran kencing keluar nanah. Pasien mengaku sulit tidur selama 3 hari karena penyakitnya ini. Panas (+), BAB (+) lancar.

2. Resume Pemeriksaan Fisik :Status Urologi :

- Buli-buli cembung, nyeri tekan (+)- Penyempitan pada MUE (+)- Pada scrotum tampak massa single, dengan ukuran 3x4cm, berbentuk oval, permukaan rata, berbatas tegas, warna kemerahan, konsistensi lunak, nyeri tekan (+), mobile.

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

1. Diagnosa Utama : Retensio urin e.c abses scrotum

2. Diagnosa Penyulit : -

3. Diagnosa Penyerta : -

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

2

1. Laboratorium : DL, UL, LFT, RFT, BSN.

2. Radiologi : X-ray thorax

3. Biopsi / PA : -

4. Lain-lain : EKG

VIII. USULAN TERAPI- Medikamentosa : Antibiotika, Analgesika- Insisi Abses

IX. PROGNOSADubia ad Bonam

3