ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki 42 tahun dirawat dibangsal penyakit dalam RSUD Lubuk Basung

sejak 6 juli 2015 dengan:

Keluan Utama :Nyeri perut kanan atas sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri perut kanan atas meningkat sejak 2 hari yang lalu,nyeri dirasakan mendadak

dan bertambah berat saat beraktifitas

Sesak dada & nyeri dada sejak 2 hari yang lalu,jika batuk dada terasa sakit

Demam 2 hari yang lalu sebelum masuk RS,tidak tinggi,tidak terus menerus tidak

menggigil dan tidak berkeringat

Batuk (+) berdahak

Nafsu makan berkurang (+)

Mual (+)

Muntah (-)

BAK biasa

BAB biasa

Riwayat penyakit Dahulu

Belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Tidak ada riwayat makan obat yang 6 bulan

Riwayat sakit kuning (-)

Dm,hiperetensi,jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat penyakit keganasan pada keluarga (-)

Riwayat Pekerjaan,Sosial,Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh sawit,dengan akitifitas berat

PEMERIKSAAN FISIK

1

-Kesadaran :CMC Keadaan umum: sedang

-Tekanan Darah : 80/70 mmHg Keadaan gizi : sedang

-Nadi : 80x/menit Tinggi badan : 163 cm

-Nafas : 28x/menit Berat badan : 55 kg

-Suhu : 37,0o c Anemia : -

Ikterik : +

Kulit : Terdapat bercak seperti tinea

Kelenjar getah bening : Tak membesar

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis.

Sklera ikterik (+)

Telinga : Tak ada kelainan

Hidung : Tak ada kelainan

Tenggorokan : Tak ada kelainan

Gigi dan mulut : Tak ada kelainan

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Dada

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,pergerakan dada dinamis

Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler,RH +/+,WH -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medilal linea mid clavicula sinistra RIC V

Perkusi : Sonor

Auskultasi : BJ murni,reguler,bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut kanan membengkak,distensi (+)

Palpasi : Hepar teraba membesar,konsistensi

kenyal,permukaan rata, pinggir tajam,

nyeri tekan (+)

2

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalian : tak dinilai

Anus : tak dinilai

Anggota gerak :

Edema : -/-

Akral dingin

Reflek fisiologis : +/+

Reflek patologis : -/-

Laboratorium :

Darah rutin :

Hb : 12.4 g%

Leukosit : 20400/mm

LED :4/-

Trombosit :562.000/mm3

Trombosit : 562 000/mm3

Diff count : 0/0/1/86/10/3

Kimia darah

Gula darah : 85 mg%

Ureum : 20 mg%

Kreatinin : - mg%

Natrium : 133 mEq/l

Kalium : 3,4 mEq/l

Urinalisis

Fisis : Kuning pekat

Kimia : Protein (-)

Reduksi (-)

Sedimen : lekosit 1-2/LPB

Eritrosit (-)

Silinder (-)

3

Kristal (-)

Rutin : Bilirubin(-)

Urobilin (-)

Benda keton (-)

Feses

Warna : Kuning

Konsistensi :lembek

Darah :(-) Askariasis (-)

Lendir :(-)

Eritrosit ; (-)

Lekosit : 0-1/LPB

Diagnosis kerja :

Abses hepar

CAP

Therapi : Ivfd RL 20 Tpm

Ceftriaxon 2 x 1 gr IV

Ranitidin 2 x 1 amp

Metronidazol inf 3 x 500 mg

Rencana pemeriksaan :

USG abdomen

FOLLOW UP

4

11 pebruari 2008A/ Nyeri perut (+),Batuk (+) ,Demam (+)PF/ KU :sedang, kesadaran :CMC, TD :120/70mmHg,

Nadi : 80x/menit, Nafas : 20 /menit, Suhu :38 o ClaboratoriumKimia darah

Total protein: 6.5 g/dlAlbumin : 4.4 g/dlGlobulin : 2,1 g/dlBil total : 0.9 mg/dlSGOT : 18SGPT : 12

Therapi : Lanjut

12 -2-2008USG Abdomen

Hati membesar,permukaan rata,parenkim homogen dan halus,duktus biliaris tidak melebar,SOL (+),Kista (+) irreguler dan multipel.

Kesan : Kista hepar DD/ Hemangioma Abses hatiKonsul Konsulen Gastroenterohepatologi

Advis : Aspirasi kista Serology amuba Kultur cairan kista Sitologi cairan kista Th/ lanjut

14-2 08A/ Nyeri perut (+), Demam (-),Batuk (+),Post aspirasi kistaPf/ KU :sedang, kesadaran :CMC, TD :120/70mmHg,

Nadi : 80x/menit, Nafas : 20 /menit, Suhu :37 o CLaboratoriumL Kultur sputum : Streptococcus pneumoniaSensitiv dengan: Sefotaxime Ro thorak : Paru : Tampak nodul infiltrat di kedua lap paru,batas tegas,tepi reguler Cor : Dbn Sinus diafragma baikKesan : Susp metastase DD/ Around pneumonia Mikosis paruSikap: - Th/ lanjut - Kultur jamur

5

- Sitologi sputum

16-2 – 08Sitologi cairan kista:

Makroskopik : cairan hepar warna merah kecoklatanMikroskopik ; Tampak massa amorf,beberapa sel limfosit,epitel yang atropfi dan beberapa kelompok kecil hepatosit yang atrofi.Tak tampak sel ganas dalam sediaan.

Kesan : Sesuai untuk suatu kistaSitologi Sputum:

Makroskopis: Tampak beberapa epitel gepeng,debris dan massa nekrotik Konsul konsulen gastrohepatologiAdvis: USG ulang 6 bulan lagi

Sikap : th/ lanjut Kultur sputum ulang

18 februari 2008 A/ Nyeri perut (+),Batuk (+) ,Demam (+)PF/ KU :sedang, kesadaran :CMC, TD :120/70mmHg,

Nadi : 90x/menit, Nafas : 20 /menit, Suhu :37.8 o CLaboratorium:Hb : 11.4 g/dlLeukosit : 37.000/mm3DC : 0/0/3/82/12/3Trombosit : 518.000Gambaran darah tepi: Eritrosit: Normokrom,anisositosis

Lekosit : Leukositosis,Netrofilia,shift to the Right Trombosis : Jumlah normal

Serologi anti amuba : negatifKultur cairan hepar: Tidak ditemukan pertumbuhan kuman.Sikap : Th/ ciprofloxacin 2 x 200 IV

Th/ lain lanjut.

21 februari 2008A/ Nyeri perut (+),Batuk (+)↓↓ ,Demam (+)PF/ KU :sedang, kesadaran :CMC, TD :120/70mmHg,

Nadi : 80x/menit, Nafas : 20 /menit, Suhu :38 o C Labor :

Hb: 10.7 g% Leukosit : 36 000 Trombosit : 431.000

Sikap: th/ lanjut

6

25 februari 2008A/ Nyeri perut (+),Batuk (+) ,Demam (-)PF/ KU :sedang, kesadaran :CMC, TD :120/70mmHg,

Nadi : 88x/menit, Nafas : 20 /menit, Suhu :387.5o C

Labor:Kultur Sputum: Klebsiela pneumonialSensitif : CifrofloxacinKultur sputum untuk jamur: Ditemukan pertumbuhan jamur candida SP.

Konsul konsulen paruAdvis: ketokonazol 1 x 200 mg

CT Scan thorak Th/ lanjut

28 februari 2008A/ Nyeri perut (+),Batuk (+) ,Demam (+)PF/ KU :sedang, kesadaran :CMC, TD :120/70mmHg,

Nadi : 80x/menit, Nafas : 20 /menit, Suhu :38 o CLabor: Hb : 9.1 g/dl

Lekosit : 20.000/mm3 LED : 3/-

DC : 0/2/2/72/18/6 Trombosit : 458.000/mm3 Retikulosit : 24 %0

Total Protein : 4.58 g/dl Albumin : 2.61 g/dl

Globulin : 1.97 g/dl Bil Tot : 0.62 mg/dl SGOT : 31 u/l SGPT : 28 u/l

Alkali fosfatase : 76 u/l Gama –GT : 55 u/l

7