Abses Hati AmebikMcGirt Lamberth Robert Uniplaita 102011088

Agnes Christie 102011396

Octaviani Sanjaya Jamin 102012012

Maria Firstly 102012162

Frans Pirman Sahala 102012188

Constantia Evelin Kwandang 102012284

Egidius Ian Andrian 102012346

Jessica 102012373

Nadia Cecilia 102012513

Pendahuluan

 Hati adalah organ yang paling sering untuk terjadinya abses. Abses hepar masih

merupakan masalah kesehatan dan sosial pada beberapa negara berkembang. Prevalensi yang

tinggi sangat erat hubungannya dengan sanitasi yang jelek, status ekonomi yang rendah, serta

gizi yang buruk.

Secara umum abses hepar terdiri atas dua jenis, yaitu : abses hepar amebik (AHA) dan

abses hepar piogenik (AHP). Abses hepar amebik merupakan salah satu komplikasi

amebiasis ekstraintestinal yang paling sering dijumpai di daerah tropis/subtropik termasuk di

Indonesia. Abses hepar amebik lebih sering terjadi di daerah endemik negara berkembang

dibandingkan abses hepar piogenik.

Abses hepar amebik terutama disebabkan oleh Entamoeba Histolytica, sedangkan  abses

hepar piogenik paling banyak disebabkan oleh bakteri gram negatif, yang terbanyak yaitu

Escherichia coli, Klebsiella Pnemoniae, juga terjadi akibat komplikasi apendisitis ataupun

dari sistem billiaris.

Tujuan penulisan tinjauan pustaka ini agar dapat mengetahui lebih lanjut mengenai

abses hepar mulai dari etiologi, epidemiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosa,

komplikasi dan juga pengobatan maupun pencegahannya.

1

Anamnesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara

melakukan serangkaian wawancara. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien

(auto-anamanesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis).

Anamnesis yang baik akan terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), riwayat

penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan sistem dan anamnesis pribadi (meliputi keadaan

sosial ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan, lingkungan).

Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama

orang tua atau suami atau isteri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku

bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi

memang benar pasien yang dimaksud. Selain itu, identitas ini juga perlu untuk data

penelitian, asuransi, dan lain sebagainya. Dari skenario, diperoleh identitas laki-laki berusia

38 tahun.

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang pergi ke dokter. Dalam

menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien

mengalami hal tersebut. Dari skenario, keluhan utamanya adalah nyeri perut kanan atas sejak

1 hari yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang yang merupakan cerita yang kronologi, terinci dan jelas

mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang

berobat. Riwayat perjalanan penyakit disusun dalam Bahasa Indonesia yang baik sesuai

dengan apa yang diceritakan oleh pasien.

Dalam melakukan anamnesis, harus diusahakan mendapat data-data seperti sejak

kapan nyerinya, nyerinya menetap atau hilang-timbul, lokasi nyerinya dan penyebarannya

(menjalar atau menetap), hubungannya dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit daripada

siang atau sore, atau sebaliknya, atau terus menerus tidak mengenal waktu, hubungannya

dengan aktifitas, misalnya bertambah berat bila melakukan aktivitas atau bertambah ringan

bila melakukan istirahat, keluhan-keluhan yang menyertai serangan, misalnya keluhan yang

mendahului serangan, atau keluhan lain yang bersamaan dengan serangan, keluhannya baru

pertama kali atau sudah berulang, faktor resiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-faktor

2

yang memperberat atau meringankan serangan, apakah ada saudara atau teman dekat yang

menderita keluhan yang sama, riwayat perjalanan ke daerah yang endemis untuk penyakit

tertentu, perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi, dan upaya yang

telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang diminum oleh pasien, juga

tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita Selain itu,

pertanyaan lain yang perlu ditanyakan yang berhubungan dengan kasus adalah seperti

bagaimana dengan urinnya, apakah warnanya seperti teh, ada kuning atau tidak (di sklera,

kulit), fesesnya bagaimana (darah, lendir), dan sebagainya. Dari skenario diperoleh RPS

keluhan nyeri pada sisi kanan dibawah dada dan nyei memburuk saat tidur terlentang dan

berkurang bila kaki ditekuk atau agak membungkuk.

Riwayat penyakit dahulu, menanyakan apakan pasien sebelumnya sudah pernah sakit

seperti ini karena akan sangat bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan

adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.1

Pemeriksaan Fisik

Tanda fisik umum dilihat keadaannya sadar, mengantuk atau tampak kesakitan.

Kemudian tanda-tanda vital (TTV) yang terdiri dari suhu, tekanan darah, frekuensi nadi dan

pernapasan. Dari kasus diperoleh suhu 36,5oC, TD: 100/60, FN: 86x/menit, FP: 19x/menit.

Pemeriksaan fisik abdomen yang dilakukan meliputi inspeksi, melihat distensi,

benjolan, asites, dan vena kolateral. Setelah inspeksi maka dilakukan palpasi untuk meraba

perbesaran hepar ataupun lien dan untuk mengidentifikasi adanya rasa nyeri pada penekanan,

perkusi untuk meneteksi adanya asites dan juga untuk mengkonfirmasi pembesaran hati

ataupun lien (hepatomegali dan splenomegali), dan yang terakhir adalah auskultasi dapat

mendeteksi bruit dari hepatoma. Dari kasus diperoleh nyeri tekan abdomen kanan atas.2

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan lab: leukositosis, anemia, peningkatakn laju endap darah.

b. Pemeriksaan fungsi hati: peningkatan alkali fosfatase, peningkatan enzim

transaminase. Peningkatan bilirubin serum, berkurangnya kadar albumin serum dan

waktu protrombin yang memanjang menunjukan bahwa terdapat kegagalan fungsi

hati yang disebabkan AHP. Alfa feto protein (AFP pada hepatoma akan mencapai

kadar >500 ng/ml).

3

c. USG, sukar membedakan antara abses hati amebik (AHA) dan abses hati piogenik

(AHP), struktur hipoekoik sampai cairan (anekoik) dengan adanya bercak-bercak

hiperekoik di dalamnya. Tepinya tegas, ireguler yang makin lama makin bertambah

tebal. Sedangkan hasil USG pada hepatoma adalah lesiya bisa soliter maupun

multiple, relatif hipoekoik dengan adanya area-area anekoik (cairan) sebagai akibat

nekrosis dan terdapat permukaan hati yang bergelombang (hump’s sign).

d. CT Scan, pada abses hepar lebih sering terjadi pada lobus kanan dan pada CT Scan

tampak sebagai lesi densitas rendah dan seringkali menunjukan penguatan yang

menyerupai cincin di bagian perifer setelah penyuntikan kontras intravena. Kadang-

kadang, gas terlihat di bagian sentral dari lesi hati memastikan diagnosis abses.

e. Foto toraks dan foto polos abdomen pada abses hepar maka didapatkan gambaran

diafragma kanan meninggi, efusi pleura, atelektasis basiler, empiema atau abses paru.

f. Pungsi abses. Pada pungsi abses di hepar, apabila didapatkan cairan berwarna

tengguli (coklat merah tua) maka diagnosisnya adalah AHA sedangkan apabila yang

didapatkan cairan pus (coklat muda) maka diagnosisnya adalah AHP.

g. Tes serologi ameba (AHA), Kultur darah (AHP). 1,4,5

Diagnosis Banding

a. Abses hati piogenik (AHP). Abses hati merupakan infeksi pada hati yang disebabkan

oleh infeksi bakteri, parasit, jamur, yang berasal dari sistem gastrointestinal dan bilier

yang ditandai dengan proses supurasi dengan pembentukan pus, yang terdiri dari

jaringan hati nekrotik, sel inflamasi, dan sel darah dalam parenkim hati.

AHP biasanya terjadi pada usia yang lebih tua dibanding AHA dan lebih sering

menyerang pria. Abses hepar piogenik paling banyak disebabkan oleh bakteri gram

negatif, yang terbanyak yaitu Escherichia coli, Klebsiella Pnemoniae, juga terjadi

akibat komplikasi apendisitis ataupun dari sistem billiarisManifestasi klinis AHP

biasanya lebih berat dari pada abses hati amebik. Dicurigai adanya AHP apabila

ditemukan sindrom klinis klasik berupa nyeri spontan perut kanan atas, yang ditandai

dengan jalan membungkuk ke depan dengan kedua tangan diletakkan di atasnya.

Demam/panas tinggi merupakan keluhan paling utama dengan tipe remiten,

intermiten atau febris kontinu, keluhan lain yaitu nyeri pada kuadran kanan atas

abdomen (68 %), mual dan muntah (39%), berat badan menurun (46%). Setelah

pemakain antibiotik yang adekuat, gejala dan manifestasi klinis AHP adalah malaise,

4

demam yang tidak terlalu tinggi dan nyeri tumpul pada abdomen yang menghebat

dengan adanya pergerakan. Apabila abses hati piogenik letaknya dekat dengan

diafragma, maka akan terjadi iritasi diafragma sehingga terjadi nyeri pada bahu

sebelah kanan, batuk ataupun terjadi atelektasis. Gejala lainnya adalah rasa mual dan

muntah, berkurangnya nafsu makan, terjadi penurunan berat badan, kelemahan badan,

ikterus, buang air besar berwarna seperti kapur dan buang air kecil berwarna gelap.

Pemeriksaan fisik yang didapatkan febris biasa hingga demam/panas tinggi, pada

palpasi terdapat hepatomegali serta perkusi terdapat nyeri tekan hepar, yang

diperberat dengan adanya pergerakan abdomen, splenomegali didapatkan apabila

AHP telah menjadi kronik, selain itu bisa didapatkan asites, ikterus serta tanda-tanda

hipertensi portal. Adanya ikterus pada 24-52 % kasus biasanya menunjukkan adanya

penyakit sistem bilier yang disertai kolangitis dengan prognosis yang buruk.

Diagnosis AHP berdasarkan penyebab yang artinya dengan menemukan bakteri

penyebab pada pemeriksaan kultur hasil aspirasi dan ini merupakan standar emas

untuk diagnosis. 1,2

b. Hepatoma. Merupakan tumor ganas primer yang berasal dari hepatosit. Di Indonesia

HCC dtemukan tersering pada usia tua sekitar umur 50-60 tahun dengan predominasi

pada laki-laki. Mekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya diketahui.

Hepatoma mempunyai faktor resiko seperti pada penderita sirosis hati, hepatitis B dan

C, diabetes melitus, obesitas, NASH (Non-Alcoholic steato-hepatitis), penyakit hati

autoimun seperti hepatitis autoimun, dan sebagainya. Manifestasi klinisnya sangat

bervariasi, dari asimptomatik hingga yang gejala dan tandanya sangat jelas dan

disertai gagal hati. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau perasaan

tak nyaman di kuadran kanan atas abdomen atau teraba pembengkakan lokal di hepar

patut dicurigai menderita HCC. Keluhan gastrointestinal lain adalah anoreksia,

kembung, konstipasi atau diare. Sesak napas dapat dirasakan akibat besarnya tumor

yang menekan diafragma atau karena sudah ada metastasis di paru. Sebagian pasien

HCC sudah menderita sirosis hati, baik yang masih dalam stadium kompensasi,

maupun yang sudah menunjukkan tanda-tanda gagal hati seperti malaise, anoreksia,

penurunan berat badan dan ikterus. Temuan fisis tersering pada HCC adalah

hepatomegali (dengan/tanpa bruit hepatik), splenomegali, asites, ikterus, demam dan

atrofi otot. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kadar AFP serum >500 ng/mL

disertai dengan pemeriksaan USG abdomen yang menunjang adanya karsinoma hepar

dan CT atau MRI yang menunjukkan daerah hipervaskularisasi arterial dari nodul.1

5

Diagnosis Kerja

Abses hati amebik (AHA). Abses hati amebik (AHA) merupakan salah satu komplikasi

amebiasis ekstraintestinal yang paling sering dijumpai di daerah tropis/subtropik termasuk di

Indonesia. Abses hepar amebik lebih sering terjadi di daerah endemik negara berkembang

dibandingkan abses hepar piogenik. Abses hepar amebik terutama disebabkan oleh

Entamoeba Histolytica, yang merupakan komensal di lumen usus besar. AHA lebih sering

menyerang pada usia yang lebih muda dibanding AHP dan sering juga menyerang laki-laki

dibandingkan perempuan. Umumnya gejalanya sama dengan AHP akan tetapi tidak seberat

seperti pada AHP. Pada AHA demamnya tidak terlalu tinggi dan leukositosis ringan. Pada

AHA umumnya absesnya soliter tetapi pada AHP absesnya multiple. Untuk memastikannya

juga dapat dilakukan tes serologi ameba.6,7

Etiologi

Abses hati amebik (AHA) merupakan salah satu komplikasi amebiasis ekstraintestinal, paling

sering terjadi di daerah tropis/subtropis. AHA lebih sering terjadi endemik di negara

berkembang dibandingkan dengan AHP. AHA terutama disebabkan oleh Entamoeba

histolytica yang merupakan komensal di lumen usus besar.7

Epidemiologi

Abses hati pada umumnya lebih sering pada pria dibandingkan wanita dan berhubungan

dengan sanitasi yang jelek, status ekonomi rendah dan gizi buruk. Pada negara berkembang,

abses hati amebik (AHA) didapatkan secara endemik dibandingkan AHP. AHA biasanya

menyerang usia yang lebih muda dibandingkan AHP. Dan penularannya melalui fekal-oral

ataupun lewat vekor.6,7

Patofisiologi

Penularan abses hepar amebik terjadi secara fekal-oral, dengan masuknya kista infektif

bersama makanan atau minuman yang tercemar tinja penderita atau tinja karier amebiasis.

Di dalam usus, oleh pengaruh enzim tripsin dinding kista pecah dan keluarlah trofozoit.

Bentuk trofozoit dapat menginvasi jaringan, amoeba dapat menjadi patogen dengan

6

mensekresi enzim cysteine protease, sehingga dapat melisiskan jaringan maupun eritrosit dan

menyebar ke seluruh organ secara hematogen.

Amoeba yang masuk ke submukosa memasuki kapiler darah, ikut dalam aliran darah melalui

vena porta ke hati. Di hati Entamoeba Histolytica mensekresi enzim proteolitik yang

melisiskan jaringan hati dan membentuk abses. Didaerah sentral dari abses terjadi pencairan

yang berwarna coklat kemerahan, yang disebut “anchovy sauce” yang terdiri dari jaringan

hati nekrotik dan berdegenerasi. Amoebanya dapat ditemukan pada dinding abses dan sangat

jarang ditemukan di dalam cairan di bagian sentral abses. Kira-kira 25 % abses hati amoebik

mengalami infeksi sekunder sehingga cairan absesnya menjadi purulen dan berbau busuk.7

Manifestasi Klinis

Keluhan yang timbul dapat bermacam-macam. Gejala dapat timbul secara mendadak

(bentuk akut), atau secara perlahan-lahan (bentuk kronik). Dapat timbul bersamaan dengan

stadium akut dari amebiasis intestinal atau berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun

setelah keluhan intestinal sembuh.

Pada bentuk akut, gejalanya lebih nyata dan biasanya timbul dalam masa kurang dari

3 minggu. Keluhan yang sering diajukan yaitu rasa nyeri di perut kanan atas. Rasa nyeri

terasa seperti tertusuk – tusuk dan panas, demikian nyerinya sampai ke perut kanan. Dapat

juga timbul rasa nyeri di dada kanan bawah, yang mungkin disebabkan karena iritasi pada

pleura diafragmatika. Pada akhirnya dapat timbul tanda – tanda pleuritis. Rasa nyeri

pleuropulmonal lebih sering timbul pada abses hepatis jika dibandingkan dengan hepatitis.

Rasa nyeri tersebut dapat menjalar ke punggung atau skapula kanan. Pada saat timbul rasa

nyeri di dada dapat timbul batuk – batuk. Keadaan serupa ini timbul pada waktu terjadinya

perforasi abses hepatis ke paru – paru. Sebagian penderita mengeluh diare. Hal seperti itu

memperkuat diagnosis yang dibuat.

Gejala demam merupakan tanda yang paling sering ditemukan pada abses hepar.

Gejala yang non spesifik seperti menggigil, anoreksia, mual dan muntah, perasaan lemah

badan dan penurunan berat badan merupakan keluhan yang biasa didapatkan. Lebih dari 90

% didapatkan hepatomegali yang teraba nyeri tekan. Hati akan membesar kearah kaudal atau

kranial dan mungkin mendesak kearah perut atau ruang interkostal. Pada perkusi diatas

daerah hepar akan terasa nyeri. Konsistensi biasanya kistik, tetapi bisa pula agak keras seperti

pada keganasan. Pada tempat abses teraba lembek dan nyeri tekan. Dibagian yang ditekan

7

dengan satu jari terasa nyeri, berarti tempat tersebutlah tempatnya abses. Abses yang besar

tampak sebagai massa yang membenjol didaerah dada kanan bawah. Batas paru-paru hepar

meninggi. Ikterus jarang terjadi, kalau ada biasanya ringan. Gambaran klinik abses hati

amebik mempunyai spektrum yang luas dan sangat bervariasi, hal ini disebabkan lokasi

abses, perjalanan penyakit dan penyulit yang terjadi.1

Penatalaksanaan

a. Medikamentosa

Metronidazole adalah amebisid jaringan yang saat ini merupakan pilihan

pertama. Dosisnya bervariasi antara 3x750 mg hingga 3x800 mg per-hari selama 10

hari. Amebisid jaringan lainnya ialah klorokuin. Dosis yang diberikan 600 mg

klorokuin basa (4 tablet), lalu 6 jam kemudian 300 mg (2 tablet) selanjutnya 2x150

mg/hari selama 28 hari. Cara lain adalah klorokuin 1 gr/hari (4 tablet) selama 2 hari,

diteruskan 500 mg/hari (2 tablet) sampai 21 hari.

b. Aspirasi terapeutik dilakukan dengan tuntunan USG

Indikasi: Abses yang dikhawatirkan akan pecah; Dalam 48-72 jam tidak

respons terhadap terapi medikamentosa; Abses di lobus kiri karena abses disini

mudah pecah ke rongga perikardium atau peritoneum; Abses dengan serologi ameba

negative; Abses multiple

c. Tindakan pembedahan jarang dilakukan karena mortalitas tinggi

Indikasi: Abses yang sangat besar dan menonjol ke dinding abdomen atau

ruang interkostal; Bila terapi medikamentosa dan aspirasi tidak berhasil; Ruptur abses

ke dalam rongga pleura/ intraperitoneal/ prekardial.

Faktor yang mempengaruhi penyembuhan adalah seperti ukuran abses, hipoalbuminemia dan

juga anemia.7

Komplikasi

Komplikasi yang paling sering adalah ruptur abses sebesar 5-5,6%. Ruptur dapat

terjadi ke pleura, paru, perikardium, usus, intraperitoneal, atau kulit. Kadang-kadang dapat

terjadi superinfeksi, terutama setelah aspirasi atau drainase. Saat diagnosis ditegakkan,

menggambarkan keadaan penyakit yang berat, seperti peritonitis generalisata dengan

8

mortalitas 6-7%, kelainan pleuropulmonal, gagal hati, perdarahan ke dalam rongga abses,

hemobilia, empiema, fistula hepatobronkial, ruptur ke dalam perikard atau retroperitoneum.

Sesudah mendapat terapi, sering terjadi diatesis hemoragik, infeksi luka, abses rekuren,

perdarahan sekunder dan terjadi rekurensi atau reaktivasi abses.7

Prognosis

Mortalitas abses hati piogenik yang diobati dengan antibiotika yang sesuai bakterial

penyebab dan dilakukan drainase adalah 10-16%. Prognosis buruk apabila terjadi

keterlambatan diagnosis dan pengobatan, jika hasil kultur darah yang memperlihatkan

bakterial penyebab multipel, tidak dilakukan drainase terhadap abses, adanya ikterus,

hipoalbuminemia, efusi pleural atau adanya penyakit lain.7

Kesimpulan

Laki-laki berusia 38 tahun tersebut menderita abses hati amebik (AHA). Terdapat nyeri tekan

pada sisi kanan atas dibawah dada. Tanda spesifik pada abses hati adalah orang tersebut

mengeluh nyeri saat tidur terlentang dan membaik sat membungkuk, dimana meupakan tanda

spesifik dari abses hati sehingga apabila orang tersebut berjalan maka agak sedikit

membungkuk dan memegang daerah yang sakit tersebut. Pada pemeriksaan fisik tidak

terdapat demam sedangkan pada abses hati piogenik justru terdapar demam dan leukositosis.

Akan tetapi pada AHA tidak separah AHP. Sedangkan terdapat nyeri tekan pada sisi kanan

atas dibawah dada.

9

Daftar Pustaka

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit

dalam. Ed 5 (1). Jakarta: Interna Publishing; 2010. h. 25-7, 685-94.

2. Bickley LS. Pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Ed 8. Jakarta: EGC; 2009. h.

344-7.

3. Sutarto AS, dkk. Radiologi diagnostik. Ed 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. h.

469.

4. Halim SL, Iskandar I, Edward H, Kosasih R,, Sudiono H. Patologi klinik kimia klinik.

Jakarta: Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UKRIDA; 2013. h. 120.

5. Patel PR. Radiologi. Ed 2. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2005. h. 144-6.

6. Sulaiman A, Akbar N, Lesmana LA, Noer MS. Buku ajar ilmu penyakit hati. Ed 1.

Jakarta: Jayabadi; 2007. h. 487-92.

7. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterologi. Jakarta: Biro Publikasi Fakultas Kedokteran

UKRIDA; 2013. h. 181-5.

10