MINI CEXAbscess Hepar Lobus Dekstra + Cholecystolithiasis + DM Tipe II

DISUSUN OLEH:Hans Natanael 1015129 Matthew

1015162Prita Sukma Rani 1015064Theresia Bintang1015157

PEMBIMBING: dr. Selonan S. Obeng, Sp.B-KBD, FinaCSBAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHARUMAH SAKIT IMMANUEL2014

I. Identitas PasienNama Pasien

: Tn. Lala

Umur

: 57 tahunJenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Loskulalet KP, RT 4; RW 8 Ruang

: LCB / 8

Tanggal dirawat: 8 September 2014No. RM

: 01.174.091

Diagnosis Masuk: Abscess hepar lobus dekstra + Cholecystolithiasis

+ DM Tipe II

Diagnosis Kerja: Abscess hepar lobus dekstra + Cholecystolithiasis + DM Tipe II

II. Anamnesis:

Keluhan utama : mual dan rasa penuh (sebah) Seorang pria datang dengan keluhan mual dan rasa penuh (sebah) di perut atas + 10 hari, disertai muntah dan riwayat demam naik turun. Tidak dirasakan adanya nyeri di daerah perut maupun nyeri yang menjalar. BAB dan BAK dalam batas normal.

UB: belum pernah berobat sebelumnyaRPD: DM (+) + sudah 5 tahun, rutin berobat, sekarang dengan insulin 2x/hari Membawa hasil USG, didapatkan Abscess hati lobus kanan dan batu

kandung empedu

Riwayat alergi dan kelainan darah : (-)III. Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: baik

Kesan sakit

: sedang

Kesadaran

: compos mentis

Status gizi

: BB 50 Kg, TB 165 cm BMI= 18,36 Kulit

: Tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis

TANDA VITAL

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/mnt, regular, isi cukup

Respirasi

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,6 C

STATUS GENERALIS

Kepala

- Mata

: konjungtiva anemis -/, sklera ikterik -/-

- Pupil

: bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya

direk +/+, indirek +/+

Leher

: dalam batas normal

Axilla

: dalam batas normal

Thorax

: B/P simetris kiri = kanan

- Pulmo

: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/

- Cor

: BJM, regular, murmur Abdomen

: (status lokalis)

Anus & rectum: tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas

: akral hangat, CRT < 2 detik, ekstremitas -/-, oedem -/-STATUS LOKALIS

a/r Abdomen :

Datar, soepel, BU + Normal Nyeri tekan (+) di perut kanan atas Hepatomegali 2 jari BAC, Lien tidak teraba membesarIV. Pemeriksaan Penunjang8 September 2014

Hematologi Rutin dan Kimia Klinik Hb: 14,0 g/dL Ht: 41,1 % (L)Leukosit: 17.390 /mm3 (H)Trombosit: 268.000 /mm3Eritrosit: 4.600.000 / mm3 MCV: 89 fL MCH: 30 pg/mL MCHC: 34 g/dL PT: 13,7 detik

APTT: 38,0 detik

INR: 1,05

SGOT (AST): 22 U/L

SGPT (ALT): 30 U/L

Natrium (Na):133 mEq/L (L)Kalium (K): 4,9 mEq/L

GDS: 123 mg/Dl (H)

- pukul 17.30 240 mg/dL

- pukul 21.00215 mg/dLProtein total: 6,2 g/dL

Albumin: 3,2 g/dL (L)Globulin: 3,00 g/dL

Foto Thorax

Kesan :

Tidak tampak TB paru aktif/pneumonia

Cor dalam batas normal 9 September 2014

USG HepatobilierLIVER:

Besar lobus kanan meningkat dan bentuk normal, permukaan rata, tepi tajam. Texture parenkim homogeny, echogenisitas normal. Pada lobus kanan ada massa yang bersifat kistik, di dalamnya ada bercak-bercak echogenic terutama pada bagian dasarnya, ukuran massa 8,8 x 9,5 x 8,0 cm. Pembuluh darah normal. Saluran empedu normal

GALL BLADDER:

Besar dan bentuk normal. Dinding rata, tidak menebal. Intraluminal didekat collum ada tonjolan kecil massa echogenic berukuran 0,5 cm dan di daerah collumnya ada massa echogenic berukuran 0,6 cm

COMMON BILE DUCT:

Tidak melebar. Intraluminal tidak tampak kelainan

D/ USG saat ini:Abses hepatic pada lobus kanan liver

Susp. Polip kecil di dekat collum dan daerah collum gallbladder, yang di daerah collum DD/ small stoneCBD tak terlihat kelainan

10 September 2014

LP (a)

2 mg/dL

Ca 19-9 (pancreas) 4,0 U/mL12 September 2014

Specimen: Pus

Isolate 1: NegatifGDS

200 mg/dl

GP

230 mg/dl

GD2PP133 mg/dl

13 September 2014GDS

238 mg/dl

14 September 2014

GP

228 mg/dl

GD2PP200 mg/dlV. Timeline

VI. Diagnosis Kerja

Abscess Hepar Lobus Dekstra + Cholecystolithiasis + DM Tipe IIVII. Penatalaksanaan

Terapi : Formuno 1x1 Narfoz 8mg 2x1 Flagyl 3x1 Pantoprazole 1 vial 1x1 Ceftriaxone 2gr 1x1 Novomix 2x1 Metronidazole 500mg 3x1 Baquinor 500mg 2x1 Polic Acid 2x Zypras 0,5 mg 1x1 Pelastin 1 gr 3x1 Dynastat 1 vial 2x1 Tramal 50 mg 4x1 Novomix 6-0-6VIII. Laporan Operasi

Tanggal dan jam operasi: 12/09/2014 pk. 09.35-10.20 WIBDiagnosis pra operasi: Cholecystolithiasis + Polip Gall BladderDiagnosis pasca operasi: CholecystolithiasisTindakan operatif

: Laparoscopic CholecystectomyAlat yang digunakan: ClipTeknik operasi

: Double clip cystic duct, clip arteriInstruksi pasca operasi: Infus, Pelastin 1 gr IV, Pantoprazole 40 mg

IV, Analgetic drip 3x

IX. Prognosis Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanationam: ad bonam