1

A. IdentitasNama:Ny.SUmur: 55 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan:MenikahAgama: Islam Alamat:Pabuaran Suku: Jawa Tanggal masuk: 14 Januari 2015

B. AnamnesisKeluhan Utama : Tangan dan kaki kanan terasa lemah tidak bisa digerakkan sejak tiga hari yang laluKeluhan Tambahan : Bicara pelo dan mulut miring ke kiriRiwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Waled pada tanggal 14 Januari 2015 dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Hal ini sebenarnya sudah dirasakan oleh pasien sejak tiga hari SMRS. Pada awalnya tangan dan kaki kanan terasa lemas setelah bangun tidur, kesemutan, dan masih dapat digerakkan. Namun lama kelamaan kelemahan dirasakan bertambah, tangan dan kaki dirasakan memberat dan tidak bisa digerakkan sama sekali. Pasien juga mengeluhkan bicaranya menjadi pelo dan mulutnya miring ke kiri sejak tangan dan kaki kanannya lemas. Keluhan lainnya seperti sakit kepala, muntah, dan pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan buang air kecil, gangguan buang air besar, dan trauma disangkal oleh pasien.Riwayat Penyakit DahuluPasien baru pertamakali mengalami hal yang seperti ini. Dua tahun yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit karena mengalami sakit kepala hebat yang menjalar sampai ke tengkuk. Setelah di rawat, pasien diketahui menderita darah tinggi. Riwayat penyakit jantung dan kencing manis disangkal oleh pasien.Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan pasien. Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan sakit jantung pada keluarga disangkal oleh pasien.Riwayat PengobatanSetelah timbul keluhan pasien belum pernah berobat sebelumnya. Dulu pasien sempat meminum obat untuk darah tinggi namun sudah lama tidak kontrol dan meminum obatnya lagi.Riwayat KebiasaanPasien gemar makan goreng-gorengan. Kebiasaan merokok disangkal oleh pasien.

C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesadaran: compos mentis E4V5M6Kesan sakit: Kesan sakit sedangTanda vital : Tekanan darah : 180/110 mmHgNadi : 80 x/menitPernapasan : 18 x/menitSuhu : 36,7oCStatus Generalisa. Kulit:Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat. b. Kepala:Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm Hidung: Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-) Telinga: Tidak dilakukan pemeriksaan Mulut : Sudut bibir kanan turun, kering (-), sianosis (-), lidah sedikit mencong ke kanan

c. Pemeriksaan Lehera) Inspeksi: Tidak terdapat tanda trauma maupun massab) Palpasi: Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak terdapat deviasi trakead. Pemeriksaan ToraksJantung Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)Paru Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi otot-otot pernapasan (-) Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) e. Pemeriksaan Abdomena) Inspeksi: Perut datar, massa (-)b) Auskultasi: Bising usus (+) normalc) Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomend) Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)k.Pemeriksaan Ekstremitas Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-) Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra

Status NeurologisKesadaran : Compos mentisGCS: E4 V5 M6Gerakan abnormal: Tidak ada

a.Rangsangan Meningeal1. Kaku kuduk: - 2. Brudzinski I: -/-3. Brudzinski II: -/-4. Kernig: -/-5. Laseque: -/-

b.Nervus Kranialis1. N-I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman2. N-II (Optikus)a. Visus: Tidak dilakukan pemeriksaan b. Warna: Tidak dilakukan pemeriksaanc. Funduskopi: Tidak dilakukan pemeriksaand. Lapang pandang: Tidak dilakukan pemeriksaan3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)a. Gerakan bola mata: atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/+), atas lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+), bawah medial (+/+)b. Ptosis: - / -c. Pupil: Isokor, bulat, 3mm / 3mme. Refleks Pupil langsung: + / + tidak langsung: + / +4.N-V (Trigeminus)a.Sensorik : Tidak Dilakukan Pemeriksaanb.Motorik:+ Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulutc.Refleks kornea: Tidak Dilakukan Pemeriksaan5.N-VII (Fasialis)a. Sensorik (indra pengecap):Tidak Dilakukan Pemeriksaan b. Motorik Angkat alis:+ / +, terlihat simetris kanan dan kiri Menutup mata:+ / + Menggembungkan pipi :kanan (baik), kiri (baik) Menyeringai`:kanan (lemah minimal), kiri (baik) Gerakan involunter :- / -6.N. VIII (Vestibulocochlearis)a.Keseimbangan Nistagmus:Tidak Dilakukan Pemeriksaan Tes Romberg:Tidak Dilakukan Pemeriksaan b.Pendengaran Tes Rinne:Tidak Dilakukan Pemeriksaan. Tes Schwabach:Tidak Dilakukan Pemeriksaan. Tes Weber:Tidak Dilakukan Pemeriksaan.7.N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)a.Refleks menelan:+ b.Refleks batuk:Tidak Dilakukan Pemeriksaanc.Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.d. Refleks muntah:Tidak Dilakukan Pemeriksaan.e.Posisi uvula:Tidak Dilakukan Pemeriksaanf. Posisi arkus faring:Tidak Dilakukan Pemeriksaan8.N-XI (Akesorius)a.Kekuatan M. Sternokleidomastoideus: Tidak Dilakukan Pemeriksaanb.Kekuatan M. Trapezius:Tidak Dilakukan Pemeriksaan9.N-XII (Hipoglosus)a.Tremor lidah: -b. Atrofi lidah: -c. Ujung lidah saat istirahat: -d. Ujung lidah saat dijulurkan: Deviasi ke kanane.Fasikulasi: -

c.Pemeriksaan Motorik1.Refleksa.Refleks Fisiologi Patella:N/ N Achiles :N / N Branchioradialis:N / N

b.Refleks Patologis Babinski:- / - Oppenheim:- / - Chaddock:- / - Gordon:- / - Scaeffer:- / - Hoffman-Trommer:- / -2.Kekuatan Otot 1Ekstremitas Superior Dextra5Ekstremitas Superior Sinistra

1Ekstremitas Inferior Dextra5Ekstremitas Inferior Sinistra

3.Tonus Otota.Hipotoni:- / -b.Hipertoni:- / -

d.Sistem Koordinasi1.Romberg Test:Tidak Dilakukan Pemeriksaan.2.Finger to Finger Test:Tidak Dilakukan Pemeriksaan3.Finger to Nose Test:Tidak Dilakukan Pemeriksaan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGHemoglobin (Hb): 10,3Leukosit: 7900Trombosit: 261000Eritrosit: 3,44Hematokrit: 30Basofil: 0Eosinofil: 0Netrofil Batang: 0Netrofil Segmen: 54Limfosit: 39Monosit: 7

E. RESUMESeorang perempuan Ny.S usia 55 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Waled dengan keluhan hemiplegi dekstra disertai diartria sejak 3 hari SMRS. Pasien belum pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Dulu pasien pernah di rawat inap karena mengalami cephalgia berat akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Dari pemeriksaan fisik status generalis tidak ditemukan kelainan yang berarti selain hipertensi. Dari pemeriksaan status neurologis ditemukan adanya hemiparesis N.VII dan N.XII ke arah dekstra. Kelemahan pada ekstremitas dekstra. Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan anemia.F. DIAGNOSIS BANDING Stroke non hemoragik Stroke hemoragikG. PEMERIKSAAN USULAN CT-ScanH. DIAGNOSIS Skor stroke Sirijaj(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 x penanda ateroma) 12 (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 110) (3 x 1) 12= -4 (infark serebri)

Skor stroke Gadjah MadaPenurunan KesadaranNyeri KepalaBabinskiJenis Stroke

+++Perdarahan

+--Perdarahan

-+-Perdarahan

--+Iskemik

---Iskemik

Stroke Non Hemoragik e.t ateriotrombotik sistem karotis sinistra faktor risiko hipertensi

I. TERAPI Bed rest IVFD RL 20 tpm Inj. Citicholin 2x1000mg Asam Salisilat 1x1 tab Clopidogrel 1x1 tab

J. PROGNOSISAd vitam : Ad bonamAd fungsionam : Dubia ad bonamAd sanationam : Dubia ad malam