A. SYARAT PENCALONAN

NO JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN

KETADA TIDAK ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

1 Model B KWK-Parpol V V2 Model B.l KWK-Parpol V V3 Model B.2 KWK-Parpol V V4 Model B.3 KWK-Parpol V V5 Model B.4 KWK-Parpol V

6 Keputusan tentang KepengurusanPartai Politik sesuai tingkatannya

V \

7 Surat Keputusan pengambilalihanwewenang dalam pendaftaranpasangan calon

B.SYARAT CALON

1. CALON GUBERNUR

NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMENKET

ADA TIDAK ADA

1 Model BB. 1 KWK V2 Model BB.2 KWK V

3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalahAnggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, BawasluProvinsi, Panwas Kabupaten/Kota

4 Surat keterangan tidak pernah sebagai Terpidana berdasarkan putusanpengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang

V

wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon.5 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana

dalam penjara:a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada

surat kabar lokal atau nasional

b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetapc. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani

pidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatanhukum tetap.

6 Bagi Bakal Calon yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belummelampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran danbukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadapanak

a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepalalembaga permasyarakatan

b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

7 Bagi Bakal Calon yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belummelampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran danbukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadapanak

a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepalalembaga permasyarakatan

b. Surat Ketrangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutanbukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuaitingkatannya.

c. Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepalalembaga pemasyarakatan.

d. Surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cutibersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan,dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat

atau cuti menjelang bebas.e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

8 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputitempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:

a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yangtelah mempunyai kekuatan hukum tetap

V

b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atausecara badan hukum yang menjadi tanggungjawabnya yang merugikankeuangan negara

V

9 Surat Keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calonpernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuaitingkatannya

V

10 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggaranegara dari Komisi Pemberantasan Korupsi

V Tanda Terima

11 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusanpengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilanniaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggalcalon

V

12 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yangbersangkutan terdaftar sebagai wajib pajaka. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon Vb. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak

Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untukmasa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak

V

c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak V13 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati

atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur,penjabat Bupati atau penjabat Walikota

14 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik V15 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi

oleh instansi yang berwenangV

16 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana V

Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani PasanganCalon

17 Daftar nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, dan/atauKecamatan

V

18 Foto terbaru

a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar V

b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar V

c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar Vd. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c V

2. Calon Wakil Gubernur

NO JENIS DOKUMEN

HASIL PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMENKET

ADA TIDAK ADA

1 Model BB.l KWK V Salah Tulis

Nama Formulir

2 Model BB.2 KWK V

3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalahAnggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, BawasluProvinsi, Panwas Kabupaten/Kota

4 Surat keterangan tidak pernah sebagai Terpidana berdasarkan putusanpengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yangwilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon.

V

5 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalampenjara:a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada

surat kabar lokal atau nasional

b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalanipidana dalam penjara berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatanhukum tetap.

6 Bagi Bakal Calon yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belummelampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran danbukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadapanak

a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepalalembaga permasyarakatan

b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

7 Bagi Bakal Calon yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belummelampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran danbukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadapanak

a. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepalalembaga permasyarakatan

b. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yangbersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dariKepolisian sesuai tingkatannya.

c. Surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepalalembaga pemasyarakatan.

d. Surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cutibersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan,dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyaratatau cuti menjelang bebas.

e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap8 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi

tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:V

a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yangtelah mempunyai kekuatan hukum tetap

b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atausecara badan hukum yang menjadi tanggungjawabnya yang merugikankeuangan negara

9 Surat Keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calonpernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuaitingkatannya

V

10 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggaranegara dari Komisi Pemberantasan Korupsi

V

11 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusanpengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilanniaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggalcalon

•

12 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yangbersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak

a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon V

b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak V

Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untukmasa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak

c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak13 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati

atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur,penjabat Bupati atau penjabat Walikota

14 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elcktronik V15 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi

oleh instansi yang berwenangV

16 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada RencanaPembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani PasanganCalon

V

17 Daftar nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, dan/atauKecamatan

V

18 Foto terbaru

a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar Vb. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar Vc. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar Vd. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c V

Yang MenyerahkanJakal Pasangan Calon/cal Pasangan Calon*)

Bandung, 9 Januari 2018

Yang MenerimaKetua KPU Provinsi

w3R0VINSI \^\

AYAT)