a kuesioner lansia

7/21/2019 A Kuesioner Lansia

http://slidepdf.com/reader/full/a-kuesioner-lansia 1/23

SURVEI KESEHATAN WARGA USIA LANJUT KELURAHAN LAMPER TENGAH,SEMARANG SELATANINSTANSI PELAKSANA : Program Sarjana S1 Kedok eran Um!m Un"#er$" a$ %"&onegoro

Persetujuan Setelah Penjelasan( INFORMED CONSENT )

'a&ak( I)!(Sa!dara * +:%a-am rangka keg"a an Prak ek 'e-ajar La&angan S1 .K UN%IP mengena" $!r#e" ke$e+a an

/arga !$"a -anj! d" Ke-!ra+an Lam&er Tenga+, Semarang Se-a an, maka kam" mo+on )an !an'a&ak(I)!(Sdr !n !k mem)er"kan ke$ed"aan g!na me-ak!kan "ndakan -e)"+ -anj!

T"ndakan 0ang akan kam" -ak!kan ada-a+ )er!&a /a/an ara &eng"$"an k!e$"oner dan &emer"k$aan 2"$"k 3&eng!k!ran "ngg" )adan, &en"m)angan )era )adan, dan &eng!k!ran ekanandara+4 &ada /arga !$"a -anj! 35 67 a+!n4 d" Ke-!ra+an Lam&er Tenga+, Semarang Se-a anPer-ak!an )er!&a &emer"k$aan 2"$"k 3&eng!k!ran "ngg" )adan, &en"m)angan )era )adan, dan

&eng!k!ran ekanan dara+4 d"-ak!kan o-e+ ma+a$"$/a S1 .K UN%IP Ke!n !ngan a&a)"-a !r!$e)aga" $!)0ek da-am $!r#e" ada-a+ da&a d"ke a+!" de$kr"&$" ke$e+a an -an$"a d" Ke-!ra+anLam&er Tenga+ "n" dan da&a d"ke a+!" &erma$a-a+an 0ang ada $e+"ngga da&a d" ar" $o-!$" )ag"

&erma$a-a+an er$e)! R"$"ko 0ang da&a "m)!- "dak ada, $!)0ek "dak akan d"kenakan )"a0aam)a+an

Se e-a+ mema+am" &enje-a$an er$e)! a&a)"-a da-am &erja-anan nan "n0a 'a&ak(I)!(Sdr meng+endak" !n !k menar"k d"r" dar" ke"k! $er aan $e "a& $aa , kam" akan meng+orma "ke&! !$an er$e)!

A a$ ke$ed"aan '&k(I)!(Sdr "k! $er a da-am $!r#e" "n", kam" ! a&kan er"ma ka$"+

Se e-a+ mendengar dan mema+am" &enje-a$an, dengan "n" $a0a men0a akanSETUJU / TAK SETUJU

Un !k "k! $e)aga" re$&onden

Semarang,

Saksi Responden

Nama erang : Nama Terang :

A-ama : A-ama :



KUESIONER KESE ATAN !ANSIA"itan#akan pada $ar%a usia & ' tahun

A I"ENTITAS RESPON"EN

1 Nama8 A-ama9 U$"a a+!n( Ta+!n Ke-a+"ran: ; Jen"$ Ke-am"n 1 Lak"<-ak"

8 Perem&!an= Agama 1 I$-am

8 Kr"$ en9 Ka o-"k ; H"nd!= '!d+a

6 U$"a meno&a!$e 3)ag" &erem&!an4 a+!n> S a !$ Pen"ka+an 1 'e-!m men"ka+

8 Men"ka+9 Janda(%!da

? Pend"d"kan Terak+"r 1 T"dak $eko-a+8 L!-!$ S%($ederaja9 L!-!$ SMP($ederaja; L!-!$ SMA($ederaja= L!-!$ Akadem"6 L!-!$ Perg!r!an T"ngg"

> La"n<-a"n @ Pekerjaan 1 T"dak 'ekerja8 PNS9 A'RI(P LRI; W"ra$/a$ a= Kar0a/an S/a$ a6 Pe an"(Ne-a0an> PRT('!r!+? Pen$"!nan 3&ekerjaan$e)e-!mn0a:@ La"n<-a"n

17 Peng+a$"-an BUMR(UMK Ja eng Ko a Semarang a+!n87189 5 R& @@1 =77,77()!-an8 < R& @@1 =77,77()!-an1 T"dak 'er&eng+a$"-an

11 J!m-a+ anggo a ke-!arga dan 0angma$"+ menjad" angg!ngan

orang dan orang



18 T"ngga- 'er$ama 1 S!am"(I$ r"8 Ke-!arga 3anak,menan !, $anak $a!dara49 Send"r"; La"n<-a"n

19 '"a0a +"d!& d" angg!ng o-e+ 1 Send"r"

8 Ke-!arga9 LSM; La"n<-a"n

* "ATA KE+UKUPAN KE*UTU AN POKOK !ANSIA

, -AKANAN +UKUP "AN SE AT

No Pertan#aan , . Skor

1 'era&a ka-" 'a&ak(I)!makan 3makanan &okok4da-am $e+ar"

C9D(+ar" 9D(+ar" 9D(+ar"

8 Jen"$ makanan &okok0ang d"makan "a& +ar"

Na$"F-a!k(na$"F$a0!r

Na$"F-a!kF$a0!r Na$"F-a!kF$a0!rF)!a+

9 'en !k makanan &okok0ang d"makan "a& +ar"

T"dak a+! Pada L!nak

; 'an0akn0a 3&or$"4makanan 0ang d"makan$e+ar"<+ar"

Por$" )an0akdan jarang

Por$" $edang Por$" ke "-a&" $er"ng

= A&aka+ 'a&ak(I)!

mengon$!m$" makananam)a+an 3 em"-an4

T"dak Kadang<kadang Se-a-!

6 'era&a ge-a$ 'a&ak(I)!m"n!m a"r &! "+ da-am$e+ar" 31 ge-a$ 877 4

C 6 ge-a$ 6<? ge-a$ ? ge-a$

Total skor KO"EPenilaian 0 (3) Baik : 15-18 (2) Cukup : 9-14 (1) Kurang : 6-8 . PAKAIAN "AN KE!EN1KAPAN PA"A !ANSIA

No Pertan#aan , . Skor1 'era&a ka-" da-am $e+ar"

'a&ak(I)! gan " )aj!C1D(+ar"( "dak

era !r 1D(+ar" 1D(+ar"

8 'era&a ka-" da-am $e+ar"'a&ak(I)! gan " &aka"anda-am

C1D(+ar" 1D(+ar" 1D(+ar"

9 A&aka+ 'a&ak(I)! )ergan " &aka"an ke "ka

T"dak Kadang<kadang Se-a-!



ada keg"a an d" -!arr!ma+

Total skor KO"EPenilaian 0 (3) Baik : 7-9 (2) Cukup : 4-6 (1) Kurang : 3

PERU-A AN/ TE-PAT TIN11A!/ TE-PAT *ERTE"U

No Pertan#aan , . Skor1 R!ma+ 0ang d" em&a "

$ekarang ke&!n0aan$"a&a

Men!m&ang(Kon rak

Ke-!arga Send"r"

8 L!a$ r!ma+ 0angd" em&a "

C @m8 (orang @ m8 @ m8 ( orang

9 Jen"$ -an a" da-amr!ma+

Tana+ P-e$ er U)"n(keram"k

; Jen"$ em)ok da-amr!ma+

An0aman 'am)!(Pa&an r"&-ek$

'a-ok Ka0! 'a a

6 A&a a-a$ "d!r 0ang'a&ak(I)! d"g!nakan

Lan a" 3 an&a a-a$4 T"kar Ka$!r

> 'aga"mana keadaan jende-a r!ma+

K!rang )a"k !k!& 'a"k

? Ke !k!&an $"narma a+ar" ma$!k da-amr!ma+

K!rang3C1= dar" -!a$-an a"4

!k!&31=<87 dar"-!a$ -an a"4

'an0ak 3 87 dar" -!a$-an a"4

@ 'aga"mana keadaan#en "-a$" r!ma+

K!rang )a"k 3C= dar" -!a$ -an a"

r!angan4

!k!&3= dar" -!a$

-an a" r!angan4

'a"k 3 = dar" -!a$

-an a" r!angan417 'era&a ka-" r!ma+

d")er$"+kanC 8 ka-"(m"ngg! 8<9 ka-"(m"ngg! Se "a& +ar"

11 Le ak W T"dak P!n0a L!ar R!ma+ %a-am R!ma+Total skor KO"EPenilaian 0 (3) Baik : 27-33 (2) Cukup : 17-26 (1) Kurang : 11-16

2 PERA3ATAN "AN PEN1A3ASAN KESE ATAN

No Akti4itas , . Skor1 Mand" C1D(+ar"( "dak

era !r1D(+ar" 1D(+ar"

8 Pengg!naan $a)!n mand" "dak &erna+ kadang<kadang Se-a-!9 Pengg!naan +and!k $e-a-!

)ergan "ankadang

)ergan "anSend"r"

; Pen ! "an(gan " +and!k 6 +ar" $eka-" 9<6 +ar" $eka-" 9 +ar" $eka-"= Tem&a Mand" S!nga" KM Um!m KM Send"r"



6 Tem&a 'A' T"dak ada jam)an

Se& " ank -e+erang$a 3<4

Se& " ank-e+er ang$a 3F4

> S!m)er a"r !n !k M K A"r +!jan A"r $!m!r A"r PAM? S!m)er a"r !n !k

mema$ak dan m"n!mT"dak a+! A"r $!m!r A"r PAM

@ A-a !n !k mema$ak T!ngk!3ke)"a$aanmen"!&4

Kom&or m"n0akana+ Kom&or ga$

17 ! " angan $e)e-!mmakan

"dak &erna+ kadang<kadang Se-a-!

11 Perg" ke em&a 0an ke$ "dak &erna+ )"-a $ak" R! "n18 Pengo)a an )"-a $ak" "dak &erna+(

o)a /ar!ngA- erna "2 a+-" med"$(

&aramed"$

Pera$atan %i%i dan ke5ersihan 6ulut1 Keadaan g"g" T"dak ada Se)ag"an U !+

8 Pengg!naan $"ka g"g" T"dakmengg!nakan

kadang &"njam m"-"k $end"r"

9 .rek!en$" $"ka g"g" C1D(+ar"( "dakera !r

1D(+ar" 1D(+ar"

; Wak ! $"ka g"g" Mand" $e e-a+ makana a! $aa akan

"d!r

$e e-a+ makandan $aa akan

"d!r = Pemer"k$aan g"g" T"dak &erna+ 6 )!-an 6 )!-an

Total skor KO"EPenilaian 0 (3) Baik : 41-51 (2) Cukup : 26-40 (1) Kurang : 17-25



+ KESE ATAN !ANSIA

, STATUS KESE ATAN 7 RI3A8AT PEN8AKIT Keterangan :3. Sering : 5-7 hari a!a" #e"inggu

2. Ka ang : 2-4 hari a!a" #e"inggu1. $i ak %ernah : & 1 hari a!a" #e"inggu

,) ipertensiA&aka+ 'a&ak(I)! &erna+ ada r"/a0a H"&er en$"a4 *a 3 JIKA SU"A "I"IA1NOSIS "OKTER 4 3Kode ;4 tu!i# k' e i k'!'" k' e

)4 T"dak ( "dak a+!ipertensi Ser"ng 394 Kadang 384 Tdk &erna+ 314

Sak" ke&a-a dan &!$"ngRa$a )era d" engk!k S!kar "d!r dan ma a )erk!nang k!nang

TotalKet : 3 4 : $i ak hiperten#i (1) 5 7 : uriga hiperten#i (2) 8 9 : Ke"ungkinan *e#ar hiperten#i (3)

KO"E

Ri$a#at Pen%o5atan01 %")a/a ke P!$ke$ma$ ( enaga med"$

8 Se-a"n enaga med"$ ( mengo)a " $end"r" 9 %")"arkanKondisi Sekaran%0 1 Sem)!+ ( -e)"+ )a"k 8 Te a& ( $ama $e&er " $aa $ak"

9 Semak"n )!r!k Apakah ada keluar%a #an% 6e6pun#ai pen#akit atau kondisiserupa9 7 T"dak 1 *a

.) Pen#akit Jantun%A&aka+ 'a&ak(I)! mender" a Sak" Jan !nga4 *a 3 JIKA SU"A "I"IA1NOSIS "OKTER 4 3Kode ;4 tu!i# k' e i k'!'" k' e

)4 T"dak ( "dak a+!

1ejala Ser"ng 394 Kadang 384 Tdk &erna+ 314 N0er" dadaSe$ak Na2a$Pa-&" a$" 3)erde)ar4Edem &er"2er 3)"a$an0a kak"4M!da+ -e-a+P"ng$anTotal



Ket : 6 - 10 : $i ak #akit +antung (1) 11 - 14 : uriga #akit +antung (2) 15 - 18 : Ke"ungkinan *e#ar #akit +antung(3)

KO"E


8 Se-a"n enaga med"$ ( mengo)a " $end"r" 9 %")"arkanKondisi Sekaran%0 1 Sem)!+ ( -e)"+ )a"k 8 Te a& ( $ama $e&er " $aa $ak" 9 Semak"n )!r!k Apakah ada keluar%a #an% 6e6pun#ai pen#akit atau kondisiserupa9 7 T"dak 1 *a

) Stroke / ParalisisA&aka+ 'a&ak(I)! mender" a S roke ( Para-"$"$a4 *a 3 JIKA SU"A "I"IA1NOSIS "OKTER 4 3Kode ;4 tu!i# k' e i k'!'" k' e

)4 T"dak ( "dak a+!1EJA!A *A TI%AK

L!m&!+ $e&ar!+ )adanKe$em! an ( )aa- &ada )ag"an er en !'" ara &e-oMeroTotal

Ket : Bi!a +a,a*an a pa a #a!ah #atu pertan aan atau !e*ih/ uriga #tr'ke para!i#i# (2) Bi!a #e"ua +a,a*an $i ak/ "aka ti ak "e"i!iki ri,a at Str'ke para!i#i#

KO"E


8 Se-a"n enaga med"$ ( mengo)a " $end"r" 9 %")"arkanKondisi Sekaran%0 1 Sem)!+ ( -e)"+ )a"k 8 Te a& ( $ama $e&er " $aa $ak"

9 Semak"n )!r!k Apakah ada keluar%a #an% 6e6pun#ai pen#akit atau kondisiserupa9 7 T"dak 1 *a



2) Ken:in% -anisA&aka+ 'a&ak(I)! mender" a ken "ng man"$a4 *a 3 JIKA SU"A "I"IA1NOSIS "OKTER) 3Kode ;4 tu!i# k' e i k'!'" k' e

)4 T"dak( "dak a+!1EJA!A Serin% ( ) Kadan% (.) Tidak pernah (,)

Ke$em! an 8a ( ) Tidak (,)Po-"!r"Po-"2ag"Po-"d"&$"L!ka $!$a+ $em)!+,gam&ang "n2ek$"TotalKet0 5-8 : $i ak ia*ete# "e!!itu# (1) 9-11 : Curiga ia*ete# "e!!itu# (2) 12-15 : Ke"ungkinan *e#ar ia*ete# "e!!itu# (3)

KO"E


8 Se-a"n enaga med"$ ( mengo)a " $end"r" 9 %")"arkanKondisi Sekaran%0 1 Sem)!+ ( -e)"+ )a"k 8 Te a& ( $ama $e&er " $aa $ak" 9 Semak"n )!r!k Apakah ada keluar%a #an% 6e6pun#ai pen#akit atau kondisiserupa9 7 T"dak

1 *a

;) Pen#akit Otot< Tulan%< dan SendiA&aka+ 'a&ak(I)! mender" a &en0ak" !-ang dan $end"a4 *a 3 JIKA SU"A "I"IA1NOSIS "OKTER) 3Kode ;4 tu!i# k' e i k'!'" k' e

)4 T"dak( "dak a+!

1EJA!A 8a Tidak N0er" &!ngg!ng

'!ngk!k R"/a0a &a a+ !-ang

N0er" $end"'engkak &ada $end"TotalKet0

Bi!a #e"ua +a,a*an $i ak : $i ak "en erita pen akit tu!ang #en i (1) Bi!a a a +a,a*an a : Ke"ungkinan "en erita pen akit tu!ang #en i (2)

KO"E




8 Se-a"n enaga med"$ ( mengo)a " $end"r" 9 %")"arkanKondisi Sekaran%0

1 Sem)!+ ( -e)"+ )a"k 8 Te a& ( $ama $e&er " $aa $ak" 9 Semak"n )!r!k Apakah ada keluar%a #an% 6e6pun#ai pen#akit atau kondisi serupa9 7 T"dak 1 *a

') Pen#akit Saluran Na=asA&aka+ 'a&ak(I)! mender" a &en0ak" $a-!ran na&a$a4 *a 3 JIKA SU"A "I"IA1NOSIS "OKTER) 3Kode ;4 tu!i# k' e i k'!'" k' e

)4 T"dak( "dak a+!

1EJA!A Serin% ( ) Kadan% (.) Tidak pernah (,)'a !k Se$ak na&a$Meng"%emam

N0er" enggorokanP"-ek TotalKet0 $i ak "en erita pen akit #a!. napa#: 6-12 (1)Curiga "en erita pen akit #a!. napa# : 13-15 (2)

Ke"ungkinan *e#ar "en erita pen akit #a!. napa# : 16-18 (3)

KO"E


8 Se-a"n enaga med"$ ( mengo)a " $end"r" 9 %")"arkanKondisi Sekaran%0 1 Sem)!+ ( -e)"+ )a"k 8 Te a& ( $ama $e&er " $aa $ak" 9 Semak"n )!r!k Apakah ada keluar%a #an% 6e6pun#ai pen#akit atau kondisiserupa9 7 T"dak

1 *a



>) Pen#akit 1injal dan Saluran Ke6ihA&aka+ 'a&ak(I)! mender" a Pen0ak" g"nja- dan $a-!ran kem"+

a4 *a 3 JIKA SU"A "I"IA1NOSIS "OKTER 4 3Kode ;4 tu!i# k' e i k'!'" k' e )4 T"dak( "dak a+!

1EJA!A Serin% Kadan% Tidak

pernah N0er" $aa ken "ngTer)ang!n d" ma-am +ar" karena "ng"n ken "ngAn0ang<an0angan

N0er" &"nggang da&a menja-ar ke &a+a, $!&ra &!)"$'engkak &ada !ngka"TotalKet0 $i ak "en erita pen akit gin+a! an #a!. Ke"ih : 5-8 (1)Curiga "en erita pen akit gin+a! an #a!. Ke"ih : 9-11(2)

Ke"ungkinan *e#ar "en erita pen akit gin+a! an #a!.Ke"ih : 12-15

KO"E


8 Se-a"n enaga med"$ ( mengo)a " $end"r" 9 %")"arkanKondisi Sekaran%0 1 Sem)!+ ( -e)"+ )a"k 8 Te a& ( $ama $e&er " $aa $ak" 9 Semak"n )!r!k Apakah ada keluar%a #an% 6e6pun#ai pen#akit atau kondisi serupa9

7 T"dak 1 *a

?) Pen#akit atiA&aka+ 'a&ak(I)! mender" a Pen0ak" +a "

a4 *a 3 JIKA SU"A "I"IA1NOSIS "OKTER 4 3Kode ;4 tu!i# k' e i k'!'" k' e )4 T"dak( "dak a+!

1EJA!A Pernah Tidak

PernahWarna kek!n"ngan &ada ma a dan(a a!

e-a&ak angan N0er" !-! +a "Per! mem)e$ar dengan k!-" mengk"-a&A"r ken "ng $e&er " +eTotalKet0 $i ak "en erita pen akit hati : 4-5(1) KO"E



Curiga "en erita pen akit hati : 6-7(2) Ke"ungkinan *e#ar "en erita pen akit hati : 8(3)Ri$a#at Pen%o5atan0

1 %")a/a ke P!$ke$ma$ ( enaga med"$ 8 Se-a"n enaga med"$ ( mengo)a " $end"r" 9 %")"arkanKondisi Sekaran%0 1 Sem)!+ ( -e)"+ )a"k 8 Te a& ( $ama $e&er " $aa $ak" 9 Semak"n )!r!k Apakah ada keluar%a #an% 6e6pun#ai pen#akit atau kondisiserupa9 7 T"dak 1 *a

@) 1an%%uan un%si IntelektualA&aka+ 'a&ak(I)! menga-am" gangg!an "n e-ek !a- 3%" an0akan ke&ada ke-!arga a a!kera)a deka 4

a4 *a e a& d" an0akan 17 &er an0aan d" )a/a+ "n" )4 T"dak( "dak a+! e a& d" an0akan 17 &er an0aan d")a/a+ "n"

No Pertan#aan *enar (,) Salah ( )

1 Tangga- )era&aka+ +ar" "n" 3 angga-()!-an( a+!n48 Har" a&aka+ +ar" "n"9 A&aka+ nama ke-!ra+an "n"; %"manaka+ anda "ngga- 3RT dan RW4= 'era&a !$"a anda6 Ka&anka+ anda -a+"r 3 g-()-n( +n4> S"a&aka+ nama &re$"den k" a $ekarang? S"a&aka+ nama &re$"den &er ama@ Ka&an Indone$"a merdeka17 H" !ng m!nd!r 9<9, m!-a" dar" 87 3+"ngga 9

+" !ngan

TOTA! NI!AIKe erangan:7<8 ke$a-a+an )a"k 3149<; ke$a-a+an gangg!an "n e-ek r"ngan 384=<> ke$a-a+an gangg!an "n e-ek $edang 394?<17 ke$a-a+an gangg!an "n e-ek )era 3;4J"ka &ender" a "dak $eko-a+, n"-a" ke$a-a+an d"k!rang" 1

KO"E



J"ka &ender" a $eko-a+ -e)"+ dar" SMA, n"-a" ke$a-a+and" am)a+ 1Ri$a#at Pen%o5atan0

1 %")a/a ke P!$ke$ma$ ( enaga med"$ 8 Se-a"n enaga med"$ ( mengo)a " $end"r" 9 %")"arkanKondisi Sekaran%0 1 Sem)!+ ( -e)"+ )a"k 8 Te a& ( $ama $e&er " $aa $ak" 9 Semak"n )!r!k Apakah ada keluar%a #an% 6e6pun#ai pen#akit ataukondisi serupa9 7 T"dak 1 *a

Pen#akit / 1ejala 8a Tidak Tidak TahuKegana$an 3&ada organ 4Ke$!-" an mena+an )!ang a"r ke "-Ke$!-" an mena+an )!ang a"r )e$ar Gangg!an &eng-"+a anGangg!an &endengaranJa !+L!ka ak")a "d!ran(d!d!k er-a-! -ama 3dek!)" !$4Pen0ak" K!-" 3$e)! kan 4Park"n$on('!0! an

, ) Keluhan Pen#akit !ain%a2 ar ke-!+an 0ang d"der" a 1 a+!n erak+"r a a! $edang d"der" a $ekarang, )a"k karenaman"2e$ a$" &en0ak" 0ang d"der" a a a! dar" &en0ak" 0ang )e-!m erd"agno$"$

Keluhan Sejak Kapan

Te6pat*ero5at

JenisPen%o5atan

Terakhir*ero5at

KondisiSaat ini

,,) O5atBo5atan



1 A&aka+ 'a&ak(I)! ak+"r<ak+"r "n"( $aa "n" $edang mengon$!m$" o)a <o)a an( $!&-emen(#" am"n( jam!:a *a ) T"dak J"ka 8A , $e)! kan o)a <o)a an( $!&-emen( #" am"n( jam! er$e)! ,

No Jenis O5at Na6a O5at Sejak Kapan /*erapa!a6a -en%onsu6si

1 )a <o)a an re$e& dok er

8 )a <o)a an d" -!ar re$e& dok er

9 S!&-emen(#" am"n re$e& dok er

; S!&-emen(#" am"n d" -!ar re$e& dok er

= Jam!

6 La"n<-a"n

8 J"ka8A , o)a <o)a an( $!&-emen( #" am"n( jam! er$e)! d"$ed"akan o-e+ $"a&aa Send"r"

) Anggo a ke-!arga 3$e)! kan, La"n<-a"n, 3$e)! kan,

9 J"ka8A , adaka+ 0ang meng"nga kan 'a&ak(I)! !n !k m"n!m o)aa Send"r"

) Anggo a ke-!arga 3$e)! kan, La"n<-a"n, 3$e)! kan,

. ASKES "AN PE-*IA8AAN KESE ATAN, 'aga"mana &em)"a0aan ke$e+a an 'a&ak(I)!:

a Tangg!ngan &r")ad"( ke-!arga e JAMKES%A ) ASKES 2 JPKM

A$!ran$" Ke$e+a an Pr")ad" g La"n<-a"n d JAMKESMAS

. ntuk +a,a*an / e/ an / a&aka+ &engg!naan JAMKESMAS( JAMKES%A( JPKMda&a mem!da+kan 'a&ak(I)! !n !k menda&a kan &e-a0anan ke$e+a ana *a, a-a$an :

) T"dak,a-a$an : ntuk +a,a*an * an , a&aka+ &engg!naan ASKES( a$!ran$" &r")ad" !n !k )an !an

ke$e+a an da&a mem!da+kan 'a&ak(I)! !n !k menda&a kan &e-a0anan ke$e+a ana *a, a-a$an :

) T"dak,a-a$an :



2 A&aka+ em&a "ngga- 'a&ak(I)! deka dengan Pe-a0anan Ke$e+a ana %eka

) Ja!+ 3 = km4



*ANTUAN A!ATBA!AT PAN+A IN"ERA

No Pertan#aan KO"E1 A&aka+ 'a&ak(I)! mengg!nakan a-a )an ! dengar

1 *a 8 T"dak mengg!nakan 9 T"dak ada gangg!an &endengaran

8 A&aka+ 'a&ak(I)! mengg!nakan ka ama a8 *a 8 T"dak mengg!nakan 9 T"dak ada gangg!an &eng-"+a an9 A&aka+ 'a&ak(I)! mengg!nakan a-a )an ! ja-an

9 *a 8 T"dak mengg!nakan 9 T"dak ada gangg!an da-am )erja-an

2 PERI!AKU

,) SKA!A KETER*ATASAN AKTICITAS KATD

3Mod"2"ka$" Ska-a Ke er)a a$an Ak "#" a$ Ke+"d!&an Se+ar"<+ar" Ka 4

Akti4itas(poin / ,)

Independen (poin ,)-elakukan tanpa pen%a$asan<

arahan dan 5antuan

"ependen (poin )-elakukan den%an pen%a$asan<

arahan dan atau 5antuanMand"

Po"n:

%a&a mand" $end"r" $am&a" $e-e$a"a a! mem)! !+kan )an !an +an0a &ada1 area er en ! $e&er " &!ngg!ng,gen" a-, a a! area 0ang menga-am"d"$a)"-" a$

Mem)! !+kan )an !an &ada -e)"+ dar" 1 )ag"an $aa mand", +ar!$ d")an ! ke-!arma$!k )ak 3 !)4 a a! $+o/er, a a! )! !+

)an !an o a-

'er&aka"an

Po"n:

%a&a mengam)"- &aka"an dar" -emar",da&a memaka" &aka"an er$e)! ,

m!ngk"n mem)! !+kan )an !an da-ammena-" $e&a !

Mam)! !+kan )an !an da-am )er&aka"ana a! "dak da&a )er&aka"an

To"-e "ng(&erg"ke o"-e

Po"n:

%a&a &erg" ke o"-e , mengangka danmen! !& &en! !& o"-e , mem)!ka

e-ana(rok, mera&"kan kem)a-" &aka"an, mem)er$"+kan gen" a- an&ake$!-" an

'! !+ )an !an ke o"-e , mem)! !+kan )an !an !n !k mem)er$"+kan d"r",memaka" )ed&an(a-a$ om&o-(&o&ok

'ergerak(tran# erring

Po"n:

'ang!n(&"nda+ dar" k!r$"(ka$!r an&ad")an ! M!ngk"n memaka" a-a )an !mekan"k er en ! 3 ongka ,/a-ker4

'! !+ )an !an orang -a"n !n !k )ergerak( "dak da&a )ergerak

Kon "nen$"aPo"n:

%a&a mengon ro- $e ara &en!+ )!anga"r ke "- dan )e$ar

Menga-am" "nkon "nen$"a

Makan(2eed"ngPo"n:

%a&a makan an&a )an !anTe a&" men0ed"akan makanan m!ngk"nd"$"a&kan(d")an ! orang -a"n

'! !+ )an !an( "dak da&a makan j"ka"dak d")an !(makan me-a-!" ja-!r

&aren era-Total poin0

KO"E0

Ke erangan:6 : 2!ng$" &en!+ 394; : gangg!an 2!ng$"ona- $edang 384



F 9 : gangg!an 2!ng$"ona- )era 314.) KE*IASAAN 8AN1 *ERPEN1ARU PA"A KESE ATAN

1 A&aka+ 'a&ak(I)! merokok (Bi!a +a,a*an ti ak pernah/ !ang#ung ke

pertan aan n'. 4)

9 T"dak &erna+ $ama $eka-"8 %!-! &erna+ $ekarang "dak

1 *a

KO"E

8 S!da+ )era&a -ama merokok 9 C = a+!n8 =<17 a+!n1 17 a+!n7 T"dak merokok

9 'era&a )a ang rokok 0ang d"+a)"$kanda-am /ak ! $e+ar"

9 C = )a ang8 =<17 )a ang1 17 )a ang7 T"dak merokok

; A&aka+ 'a&ak(I)! &!n0a ke)"a$aanm"n!m ko&" (Bi!a +a,a*an ti ak

pernah/ !ang#ung ke pertan aan n'.8)

8 T"dak 1 *a

= Se)era&a $er"ng 'a&ak(I)! m"n!m ko&" 8 Jarang 3 9 +ar"(m"ngg!41 Ser"ng 3 9 +ar"(m"ngg!47 T"dak m"n!m ko&"

6 S!da+ )era&a -ama 'a&ak(I)! m"n!mko&"

9 C = a+!n8 =<17 a+!n1 17 a+!n7 T"dak merokok

> Se+ar" 'a&ak(I)! meng+a)"$kan )era&age-a$ ko&"

9 1 ge-a$8 8 ge-a$1 8 ge-a$

7 T"dak m"n!m ko&"? A&aka+ 'a&ak(I)! &!n0a ke)"a$aan

m"n!m a-ko+o- (Bi!a +a,a*an ti ak pernah/ !ang#ung ke pertan aan n'.11)

8 T"dak 1 *a

@ Se)era&a $er"ng 'a&ak(I)! m"n!ma-ko+o-

8 Jarang 3 9 +ar"(m"ngg!41 Ser"ng 3 9 +ar"(m"ngg!47 T"dak m"n!m ko&"

17 S!da+ )era&a -ama 'a&ak(I)! m"n!ma-ko+o-

9 C = a+!n8 =<17 a+!n1 17 a+!n7 T"dak merokok

11 A&aka+ 'a&ak(I)! $!ka makan makanan0ang "ngg" garam

8 T"dak 1 *a

18 A&aka+ 'a&ak(I)! r! "n )ero-a+raga 9 R! "n 39<; ka-" $em"ngg!48 Kadang<kadang 31<8 ka-" $em"ngg!41 T"dak &erna+

19 'era&a -ama 'a&ak(I)! )ero-a+raga 7 T"dak o-a+raga1 C 17 men"8 17<87 men"



9 87 men"1; 'aga"mana jen"$ o-a+ragan0a 7 T"dak o-a+raga

1 R"ngan 3ja-an<ja-an48 Sedang 3-ar" &ag", $enam49 'era 3 R &erma"nan 3)!-! angk"$,

#o-",d--41= 'era&a -ama /ak ! 0ang 'a&ak( I)! )! !+kan !n !k "d!r da-am 1 +ar"

1 C6 jam8 ? jam9 6<? jam

16 Se)era&a n0en0ak "d!r 'a&ak( I)! 1 S!-" "d!r 8 T"d!r e a&" "dak n0en0ak(

$er"ng er)ang!n9 T"d!r n0en0ak

) REKREASI "AN I*URAN SE AT !AINN8A

1 Se)era&a $er"ng 'a&ak(I)! &erg" ja-an<ja-an !n !k )erekrea$"1 T"dak &erna+8 Jarang 31D ( )!-an49 Ser"ng 31D ( m"ngg!4

KO"E

8 Jen"$ keg"a an 0ang da&a meng+")!r 'a&ak(I)! : 3)o-e+ -e)"+ dar" $a !41 Menon on TV = 'ekerja8 'erk!nj!ng ke e angga 6 Ar"$an9 -a+raga > La"nn0a,; Mem)a a 7 T"dak ada keg"a an 0ang meng+")!r

2) PERASAAN A-AN "AN TENTRA-

1 A&aka+ 'a&ak( I)! mera$a egang,ema$, a a! ak!

1 *a8 T"dak

8 A&aka+ 'a&ak( I)! $er"ng menang"$ 1 *a8 T"dak

9 A&aka+ 'a&ak( I)! mera$a $!-" !n !kmen"kma " keg"a an $e+ar"<+ar"

1 *a8 T"dak

; A&aka+ 'a&ak( I)! $!-" !n !kmengam)"- ke&! !$an

1 *a8 T"dak

= A&aka+ 'a&ak( I)! ke+"-angan m"na (ara$<ara$en &ada )er)aga" +a-

1 *a8 T"dak

6 A&aka+ 'a&ak( I)! mera$a -e-a+(jen!+$e&anjang /ak !

1 *a8 T"dak

> %a-am ke-!arga "n", a&aka+ 'a&ak(I)!$er"ng mera$a d")"arkan

1 *a8 T"dak

? %a-am ke-!arga "n", a&aka+ 'a&ak(I)!$er"ng mera$a d")en ak

1 *a8 T"dak

Total Skor 0 KO"E



*aik 0 , B,' . +ukup 0 @B,. , Kuran% 0 G@ F

;) TRANSPORTASI *A1I !ANSIA

1 '"-a 'a&ak(I)! )er&erg"an ke &e-a0anan

ke$e+a an a a! 2a$"-" a$ !m!m, a-aran$&or a$" a&a 0ang d"&aka"

9 Tran$&or a$" Pr")ad"

8 Tran$&or a$" Um!m1 Ja-an kak"8 Kemam&!an mengg!nakan kendaraan 9 Ma$"+ )"$a dan $angg!& $ d $ekarang

8 '"$a a&" $ekarang $!da+ jarang1 T"dak )"$a dar" d!-!

Total Skor 0 KO"E *aik 0 ;B' . +ukup 0 B2 , Kuran% 0 G. F

') PARTISIPASI SOSIA!

1 Se)era&a $er"ng 'a&ak( I)! )erkom!n"ka$"( me-ak!kan keg"a an )er$ama anggo a ke-!arga -a"n 30ang

"dak $er!ma+4

9 Ser"ng 3=<> +ar"(m"ngg!48 Kadang<kadang 38<; +ar"(m"ngg!41 T"dak &erna+

8 A&aka+ 'a&ak( I)! meng"k! " keg"a an$o$"a- $e ara r! "n3m"$a- : ar"$an, keg keagamaan,

&er em!an RT, -a"nn0a,$e)! kan 4

9 Ser"ng8 Kadang<kadang1 T"dak "k! a&a&!n

9 Se)era&a $er"ng 'a&ak( I)!

)er$o$"a-"$a$" dengan eman( e angga

9 Ser"ng 3=<> +ar"(m"ngg!4

8 Kadang<kadang 38<; +ar"(m"ngg!41 T"dak &erna+Total Skor 0 KO"E

*aik 0 ?B@ . +ukup 0 ;B> , Kuran% 0 G; F

>) POS8AN"U !ANSIA

1 A&aka+ d" -"ngk!ngan "n" 3RW4erda&a &ag!0!)an a a! &erk!m&!-an

-an$"a

8 Ada, )"-a ada a&a $aja keg"a ann0a1 T"dak ada7 T"dak a+!

8 A&aka+ 'a&ak( I)! a+! d" -"ngk!ngan

$"n" ada Po$0and! Lan$"a a a! "dak

8 Ada

1 T"dak ada7 T"dak a+!

9 J"ka ada, d"adakan )era&a ka-" 8 $e)!-an $eka-"1 1 )!-an $eka-"7 "dak ada &o$0and! -an$"a

; 'aga"mana ak$e$ ke &o$0and! -an$"a 8 m!da+1 $!-"7 "dak a+!



= A&aka+ 'a&ak( I)! meng+ad"r" $e "a&ada keg"a an &o$0and! -an$"a

8 *a1 T"dak 7 T"dak ada &o$0and! -an$"a

6 A&aka+ 'a&ak( I)! menge a+!"keg"a an 0ang d"-ak!kan d" &o$0and!

-an$"a

8 *a1 T"dak

7 T"dak ada &o$0and! -an$"a

-a+raga Lan$"aPen0!-!+an ke$e+a anPen"m)angan )era )adanPeng!k!ran "ngg" )adanPeng!k!ran ekanan dara+Pem)er"an makanan am)a+an

> A&aka+ men!r! 'a&ak(")! &er-!d"adakan &o$0and! -an$"a


? A&aka+ 'a&ak(I)! mera$akan man2aa &o$0and! -an$"a


@ A&aka+ 'a&ak(I)! mem"-"k" KMS-an$"a


" ASES-EN !IN1KUN1AN !ANSIA

Kriteria 8a Tidak 1 %a2 ar Keamanana A&aka+ 'a&ak(I)! da&a :

- Mem)!ka a a! meng!n " &"n !- Men ar" &er o-ongan )"-a &er-! 3 e-e&on, e angga deka , d--4- Men a&a" $ake-ar -am&!- 'erja-an da-am r!ma+ dengan aman 3W , kamar mand",

meja makan, r!ang am!, d--4 ) A&aka+ "dak erda&a )a+a0a 0ang je-a$(n0a a

- ." "ng -"$ r"k 0ang )er !m&!k< !m&!k - Ka)e-<ka)e- -"$ r"k 0ang e-anjang- Pen0"naran 0ang ak erang 3$"ang(ma-am4- Pera)o an 3)e$ar(ke "-4 0ang )er$erakan- Pera)o an(me)e- 0ang "dak aman 3m!da+ &a a+, r"ngk"+,

m!da+ erg!-"ng, d$)4- Kar&e (ke$e a a! -an a" 0ang "dak ra a

8 %a2 ar )a+a0a(&en0e)a) ja !+ :a %ar" -"ngk!ngan r!ma+, &a$ "kan )a+/a +a- )er"k! "n" er&a$ang

)a"k :



- Lan a" dan kar&e da-am keadaan )a"k dan "dak menonjo-d"$ana<$"n", 0ang m!ngk"n men0e)a)kan er&e-e$e a a! ja !+

- Pen a+a0aan !k!& erang dan "dak $"-a!- Penem&a an -am&! !k!& )a"k, er! ama d" deka angga a a!

em&a an ara em&a "d!r dan kamar mand" Sake-ar -am&!

d" em&a )er"$"ko "ngg" ka-a! &er-! dar" jen"$ 0ang )"$a )er&endar - Te-e&on d" em&a kan $edem"k"an $e+"ngga "dak &er-! +ar!$

)ergega$ !n !k menja/a) &angg"-an- Ka)e-<ka)e- -"$ r"k "dak er-e ak d" -an a" '"-a &er-! +ar!$

d"&er&endek dan d"&ak!kan ke d"nd"ng- Tak erda&a )arang )er$erakan d" ja-an em&a -am&!

) Kamar mand":- Terda&a r"- &egangan d" daera+ o"-e dan )ak mand", $er a

m!da+ er a&a" )"-a d"&er-!kan

- Perm!kaan -an a" &an !ran a a! )ak rendam ak -" "n '"-amem&erg!nakan &e-a&"$ )ak rendam +ar!$ dengan k!a-" a$ )a"k

- 'e-akang ke$e +ar!$ )er-a&"$ kare 0ang ak -" "n %ra"na$ea"r +ar!$ )a"k +"ngga men ega+ -an a" -" "n $e e-a+ d"&aka"mand"

Kamar "d!r:- Ke$e "dak mer!&akan +am)a an 0ang mem!ngk"nkan

er&e-e$e a a! erge-"n "r er! ama 0ang d"ja-an men!j!kamar mand"

- Terda&a meja d" $am&"ng em&a "d!r !n !k me-e akkanka ama a a a! )arang -a"n, $e+"ngga "dak d"-e akkan d"$am&"ng -an a" em&a "d!r

d %a&!r :- Lan a" er)!a dar" )a+an 0ang "dak -" "n- T!m&a+an< !m&a+an e&a d")er$"+kan !n !k men ega+

er&e-e$e- 'a+an !n !k mem)er$"+kan dan mema$ak d"-e akkan d"

em&a 0ang "dak er-a-! "ngg" 3$e+"ngga orang 0ang agak

&endek ak &er-! memanja 4 a a! "dak er-a-! &endek 3!n !korang 0ang $er"ng mera$a ngg-"0eng(&en"ng $e e-a+mem)!ngk!k

- %"$ed"akan k!r$" "ngg" !n !k ke&er-!an men ! " &"r"ng- Ter$ed"a em&a &"jakan 0ang $ a)"- !n !k men a&a" )arang

0ang -e akn0a agak "ngg"

e Kamar d!d!k:



- Ke$e <ke$e "dak er-e ak d" a a$ kar&e a a! er$erak d" $ana<$"n"

- Me)e- a a! &era)o an d"-e akkan $edem"k"an r!&a $e+"ngga ja-an -a-! !k!& -e)ar

- T"ngg" k!r$" dan $o2a !k!& $e+"ngga m!da+ )ag" -an$"a

!n !k d!d!k a a! )angk" dar"n0a

2 Tangga:- Terda&a r"- &egangan 0ang k!a d" ked!a $"$" anak angga,

erma$!k anak angga ke -an a" da$ar- Lan a" anak angga "dak -" "n- 'a+an a a! )arang<)arang "dak d"-e akkan d" -an a" anak

angga er)a/a+ a a! -an a" anak angga era a$- '"-a m!ngk"n, anak angga er)a/a+ dan era a$ d"/arna

dengan /arna erang !n !k menanda" a/a- dan ak+"r

g %" -!ar r!ma+:- P"n ! ma$!k de&an dan )e-akang da-am keadaan )a"k Padam!$"m +!jan er$ed"a &a$"r !n !k men ega+ -an a" menjad"-" "n

- Ja-an -a-! +ar!$ )e)a$ dar" -!m&!r a a! a"r d" m!$"m +!jan,$e+"ngga men ega+ er&e-e$e a a! ja !+

- Anak angga a a! r"- &egangan +ar!$ er&a$ang k!a a a! )a"k

S!r#e0or



PE-ERIKSAAN ISIK !ANSIA

1 'era )adan : kg

8 T"ngg" )adanB : mBG!nakan "ngg" -! ! )"-a &o$ !r !)!+ re$&onden )!ngk!k Lak"<-ak" 31,@8; D T"ngg" L! ! 4 F 6@,9?Wan" a 38,88= D T"ngg" L! ! 4 F =7,8=

9 Indek$ Ma$$a T!)!+ : ; Laj! re$&"ra$" : ka-"(men"= Nad" : ka-"(men"6 Tekanan dara+ : ( mmHg> Po$ !r !)!+ : ? Ga0a )erja-an :

, Postur Tu5uh

%r W"--"am S+e-don mengka egor"kan &o$ !r !)!+ menjad" 9 "&e 0akn": &"kn"k 3en '"'rph

kappa 4, -e& o$om 3e t'"'rph ata 4 dan a -e "$ 3"e#'"'rph pitta 4 T"&e &"kn"k mem"-"k"

karak er"$ "k )en !k )adan )!-a , anggo a )adan !m!mn0a &endek, dan /aja+n0a )!-a -e)ar

T"&e -e& o$om )erkarak er"$ "k )en !k !)!+ ke "- dan -ema+, )a+! am&ak ke "- dan anggo a

Pemer"k$a



)adan men!nj!kkan ke$an k!r!$ &anjang Sedangkan "&e a -e "$ )en !k )adan koko+, &!ndak

am&ak -e)ar, &"ngg!- )er"$", anggo a )adan !k!& &anjang, )adan )ero o dan kekar, /aja+n0a

)!-a e-!r a a! -onjong

. 1a#a *erjalan

LeptosomAtletisPiknik

a kuesioner lansia

Documents