2.1.1 Defenisi

Bayi kembar adalah bayi yang lahir dari kehamilan dengan lebih dari 1 janin

dari 1 ibu. Terdapat 2 tipe dari bayi kembar, yaitu monozigotik (identik) dan

dizigotik (fraternal). Dan salah satu bayi dalam kehamilan kembar disebut co-

twins. Bayi kembar monozigotik (identik), yang artinya berasal dari zigot y ang

sama, merupakan klon (mempunyai gen individual yang identik yang berasal dari

1 sel telur yang mengalami fertilisasi) . Sedangkan kembar dizigotik (fraternal)

adalah bayi yang berasal dari 2 sel telur yang berbeda dan mengalami fertilisasi

oleh 2 spermatozoa yang berbeda (McGraw-Hill, 2007)

2.1.2 Klasifikasi

Dengan pengertian seperti yang telah dipaparkan,maka bayi kembar dapat

diklasifikasikan menjadi dua tipe, yaitu :

1. Kembar monozigotik

Kembar monozigot terjadi apabila sudah terjadi pembelahan dar i sel telur

yang sudah mengalami proses fertilisasi antara 1 dan 14 hari setelah konsepsi.

Bayi ini akan saling berbagi gen yang sama, dan memiliki perbedaan yang sangat

sedikit karena proses embriologi yang tidak biasa. Dan sering memiliki jenis

kelamin yang sama. (McGraw-Hill, 2007)

Terdapat beberapa variasi yang menarik dari kembar monozigotik.

Pembelahan dari zigot yang terjadi setelah hari ke -7 atau hari ke-8 akan

mengalami peristiwa mirror-image, dimana terjadi kebalikan dari suatu hal.

Contohnya arah dari pertumbuhan rambut. (McGraw-Hill, 2007)

Perbedaan waktu dari pembelahan zigotik juga sangat berpengaruh terhadap

terbentuknya plasenta dan membran amnion. Kembar monozigotik yang berasal

dari pembelahan zigotik yang mulai lebih awal akan mempunyai k orion dan

amnion yang berbeda. Sedangkan yang berasal dari pembelahan sel yang mulai

lebih lama hanya berbagi salah satu dari 2 struktur ini. (McGraw-Hill, 2007)

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.1. Proses embriologi kembar monozigotikSumber : www.medscape.com

2. Kembar Dizigotik

Kembar dizigotik tejadi saat 2 sel telur yang berbeda mengalami fertilisasi

oleh 2 spermatozoa yang berbeda. Dan proses ini tidah haru terjadi pada saat yang

bersamaan. Kembar dizigotik akan memiliki, rata -rata 50% gen yang sama. Yang

artinya mereka memiliki hubungan saudara yang tidak berbeda jauh dari

hubungan saudara seperti biasa. Secara teori, kembar dizigotik akan memiliki

antara 0 sampai 100% gen yang sama. Tetapi rata -rata lebih sering memiliki 50%

gen yang sama. Pada kembar tipe ini, bisa terjadi perbedaan jenis kelamin.

(McGraw-Hill, 2007)

Universitas Sumatera Utara

Sumber : www.medscape.com

Terdapat juga variasi yang tidak biasa pada kembar dizigotik. Variasi ini

dinamakan superfekundasi dan superfetasi. Superfekundasi adalah terjadinya

konsepsi kembar dizigotik yang diikuti dengan fertilisasi yang berbeda. Biasanya

terpisah beberapa hari. Dimana mas ing-masing co-twin memiliki ayah yang

berbeda pula. Sedangkan superfetasi adalah konsepsi multipel yang terjadi dengan

perbedaan waktu beberapa hari atau bahkan bulan. Dimana terdapat interval

selama satu atau lebih siklus ovulatorik diantara dua fertilisa si. (McGraw-Hill,

2007)

Berdasarkan klasifikasi yang telah dipaparkan, maka pembentukan plasenta dan

membran plasenta (korion dan amnion) dapat dibedakan atas:

1.Kembar monozigotik atau dizigotik dengan amnion, korion, dan plasenta

yang terpisah.

2.Kembar monozigotik atau dizigotik dengan amnion dan korion yang

terpisah tapi masih dalam 1 plasenta.

3.Kembar monozigotik dengan amnion yang terpisah, tapi memiliki chorion

dan plasenta yang sama.

4.Kembar monozigot dengan amnion, korion, dan plasenta yang s ama.

(McGraw-Hill, 2007)

Gambar 2.2 Proses Embriologi Pada Kembar Dizigotik

Universitas Sumatera Utara

Sumber : www.medscape.com

Sumber: McGraw-Hill

2.1.3 Fisiologi pertumbuhan Janin

Dalam beberapa jam setelah ovulasi akan terjadi fertilisasi di ampula tuba.

Embrio akan berkembang sejak usia 3 minggu hasil konsepsi. Secara klinik pada

usia gestasi 4 minggu dengan USG akan tampak sebagai kantong gestasi

berdiameter 1 cm, tetapi embrio belum tampak. Pada minggu ke -6 dari haid

terakhir, usia konsepsi 4 minggu dam embrio berukuran 5 mm, kantong gestasi

berukuran 2-3 cm. Pada saat itu akan tampak denyut jantung seca ra USG. Pada

akhir minggu ke-8 usia gestasi, embrio berusia 6 minggu dan berukuran 22 -24 cm,

dimana akan tampak kepala dan tonjolan jari. (Wiknjosastro 2010)

Berikut ini akan diungkapkan hal -hal utama dalam perkembangan organ dan

fisiologi janin.

Gambar 2.3. Gambar pembagian letak plasenta, korion, dan amnion padabayi kembar monozigotik dan dizigotik

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.1 Perkembangan fungsi organ janin

Usia Gestasi Organ

6

7

8

9

13-16

17-24

25-28

29-32

33-36

Pembentukan hidung, dagu, palatum, dan tonjolan paru. Jari -jaritelah berbentuk namun masi tergenggam. Jantung telah terbentukpenuh.

Mata tampak pada muka. Pembentukan alis dan lidah.

Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genitalia eksterna.Sirkulasi melalui tali pusat sudah dimulai/ tulang mulai terbentuk.

Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk ‘muka’ janin;kelopak mata terbentuk namun tak akan membuka sampai 28minggu.

Janin berukuran 15 cm. Ini merupakan awal trimester ke -2. Kulitjanin masih transparan, telah mulai tumbuh lanugo. Janinbergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban. Telahterbentuk mekonium (feses) dalam usus. Jantung berdenyut 120 -150 kali/menit

Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh tubuhdiliputi oleh verniks kaseosa (lemak). Janin mempunyai refleks.

Saat ini disebut permulaan trimester ke -3,dimana terdapatperkembangan otak yang cepat. Sistem saraf mengendalikangerakan dan fungsi tubuh, mata sudah membuka. Kelangsunganhidup pada periode ini sangat sulit bila lahir.

Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50 -70%).Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan napas telah reguler,suhu relatif stabil.

Universitas Sumatera Utara

Sumber : Ilmu Kebidanan

37-38

Berat janin 1500-2500 gram. Bulu janin (lanugo) mulaiberkurang, pada saat minggu 35 paru telah matur. Janin akandapat hidup tanpa kesulitan.

Sejak minggu ke 37 kehamilan disebut aterm, dimana bayi akanmeliputi seluruh tubuh. Air ketuban mulai berkurang, tetapi masihdalam batas normal.

2.1.4 Diagnosis

Diagnosa bayi kembar seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan

tua, dan terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan

penyulit janin ganda banyak terlewat, bukan karena sukar, tetapi karena pemeriksa

tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan ganda tersebut. Untuk

mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan

kembar dengan tanda-tanda klinis seperti; besarnya u terus melebihi lamanya

amenorea, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan

berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh

edema atau obesitas, banyak bagian kecil yang teraba pada palpasi, teraba 3

bagian besar janin, teraba dua ballotement.

Diagnosa dari bayi kembar dapat ditegakkan dengan :

A. Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar

adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat

pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar : fundus uteri >

4cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan

berat badan ibu yang mencolok.

B. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

Universitas Sumatera Utara

Sumber : www.medscape.com

Adanya cairan amnion yang berlebiha n dan regangan dinding perut

menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50%

diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat 1 janin kurang dari

2500 gram, dan 75% jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk

menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila

dalam pemeriksaan ditemukan hal -hal berikut; besarnya uterus melebihi

lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat, dan terdengar 2 DJJ.

C. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat te rlihat 2 bayangan janin atau lebih

dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan

6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin dalam uterus

dari jumlah kantong gestasional yang terlihat (NICE, 2011)

2.1.5 Komplikasi

Kehamilan multipel sangat berkaitan dengan peningkatan resiko hampir

semua komplikasi potensial dalam kehamilan, dengan pengecualian pada

kehamilan postterm dan macrosomia. Komplikasi yang dimaksud adalah

Gambar 2.4. Hasil Pemeriksaan USG pada bayi kembar

Universitas Sumatera Utara

kehilangan kehamilan spontan, Intrauterine Fetal Demise (IUFD), Perkembangan

janin terhambat (PJT), Diabetes gestasional, Gangguan hipertensi pada kehamilan

dan Pecah membran spontan (Norwitz, Edusa & Park 2005)

2.2 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

2.2.1 Definisi dan Klasifikasi

Menurut WHO, definisi dari berat bayi lahir rendah (BBLR) adalah bayi

baru lahir yang mempunyai berat badan pada saat kelahiran kurang dari 2500

gram tanpa memandang usia gestasi. Tetapi BBLR dapat dibagi lebih jauh lagi

yaitu; Very Low Birth Weight (<1500 gram), dan Extremely Low Birth weight

(<1000 gram). Terdapat dua bentuk penyebab kelahiran bayi dengan berat badan

kurang dari 2500 gram, yaitu umur kehamilan (usia gestasi) kurang dari 37

minggu dan perkembangan janin terhambat, dimana berat badan lahir bayi rendah

dari semestinya meskipun umur kehamilannya telah cukup (UNICEF, 2004).

2.2.2 Penyebab terjadinya BBLR

Berdasarkan penyebabnya, BBLR dapa terjadi karena dua hal, yaitu

Prematuritas dan Perkembangan janin terhambat (PJT).

1. Prematuritas

Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai

dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang

bulan sesuai untuk masa kehamilan. Makin rendah masa gestasi dan makin kecil

bayi yang dilahirkan maka makin tinggi morbiditas dan morta litasnya. WHO

membagi kelompok bayi prematur dalam 3 kelompok :

1. Extremely preterm (< 28 minggu)

2. Very preterm (< 32 minggu)

3. Moderate to late preterm (32 sampai < 37minggu) (WHO, 2012)

Prematuritas metupakan komplikasi paling sering yang terjadi pada

kehamilan kembar. Jika bayi kembar tidak mempunyai riwayat kelainan fetal atau

Universitas Sumatera Utara

twin-to-twin transfusion, maka bayi-bayi ini tidak akan memiliki perbedaan pada

nilai Apgar, mortalitas perinatal, dan respiratory distress syndrome atau sindroma

gangguan pernafasan) . Kehamilan kembar memiliki resiko maternal yang lebih

tinggi akan pecah membran prematur, atau premature rupture of membranes

(PROM), yang juga ada hubungannya dengan meningkatnya resiko neonatal akan

sepsis. Resiko akan terjadinya hipoglikemia pada bayi kembar juga akan

meningkat, tanpa berikatan dengan adanya perkembangan janin terhambat

(Hodson 2003)

Beberapa penyakit maternal, kondisi, dan pengobatan medis berhubungan

dengan PROM. Kelahiran prematur spontan umumnya timbul akibat kelahiran

prematur atau pecahnya membran fetal secara spontan. Maka dari itu, indikasi

prematur timbul saat kelahiran dilakukan dengan intervensi medis karena

komplikasi kehamilan yang berbahaya. (Behrman & Butler, 2007)

Akan tetapi, tidak ada perbedaan pada tumbuh kembang dari Bayi BBLR

dengan bayi tunggal BBLR. Kedua macam bayi ini mengalami pertumbuhan

terhambat pada 3 parameter: tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala. Dan

pada umur ke-4, mereka bisa menyusul besar lingkar kepala dengan anak normal,

tetapi tetap memiliki tinggi dan berat badan yang lebih kecil (Chaudari et al.

1997)

1. Kelahiran Prematur Spontan dan Underweight

Rendahnya berat badan dan BMI ( Body Mass Index) saat sebelum

kehamilan dipercaya memiliki hubungan terhadap kelahiran prematur. Moutquin

(2003) mengatakan bahwa wanita dengan BMI kurang dari 20 memiliki resiko

hampir 4 kali lebih tinggi dari wanita yang lebih berat terhadap kelahiran

prematur spontan. Rendahnya BMI juga dapat dihubungkan kontribusinya

terhadap pertambahan berat bdana kehamilan y ang rendah, akan meningkatkan

resiko kelahiran prematur. Dibandingkan dengan kehamilan normal (BMI 19,8 -

26,0) dengan pertambahan berat badan saat kelahiran yang adekuat (0,5 -1,5

kg/minggu), resiko terhadap kelahiran prematur dibawah minggu ke -37 akan

meningkat 6 kali lipat terhadap ibu yg berat badan rendah (BMI < 19,8) dengan

Universitas Sumatera Utara

pertambahan berat badan yang rendah (< 0,5 kg/minggu) dan 3 kali lipat lebih

tinggi daripada ibu dengan berat badan rendah dengan pertambahan berat badan

kehamilan yang rendah (F. Loos et al. 2005)

Diagnosis

A. Pemeriksaan Servikal

Pemeriksaan manual . Dilatasi serviks, pembukaan, konsistensi, posisi, dan

stase dari serviks yang ditentukan dengan pemeriksaan manual berhubungan

dengan meningkatnya kelahiran prematur. Akan tetapi, wal aupun hal-hal

tadi digabungkan dan dinilai dengan cervical scores, akan memiliki

sensitifitas yang rendah.

Evaluasi Sonografik . Panjang serviks yang diukur dengan menggunakan

pemeriksaan endovaginal ultrasound juga memiliki hubungan dengan

meningkatnya kelahiran prematur (Behrman & Butler 2007)

2. Perkembangan Janin Terhambat (PJT)

Perkembangan Janin terhambat atau PJT didefinisikan pada bayi dengan

berat badan lahir dibawah 10% dari berat badan lahir yang sesuai dengan masa

gestasinya. Kondisi ini pada umumnya disebabkan oleh karena tidak adekuatnya

sirkulasi antara ibu-anak, yang menyebabkan terhambatnya pertumbuhan

neonatus. (Vandenbosche & Kirchner 1998)

Terdapat bermacam yang dapat menyebabkan terjadinya PJT, tetapi dapat

dibagi menjadi 2 bagian besar, yaitu faktor fetoplasenta dan faktor maternal

(uteroplasental). PJT juga dibagi menjadi 2 kategori, yaitu simetrik dan asimetrik.

PJT simetrik adalah laju pertumbuhan terhambat yang sama pada kepala,

abdomen, dan tulang panjang. Sedangkan PJT asimetrik adalah terdapatnya

Universitas Sumatera Utara

Sumber : www.medscape.com

perbedaan laju pertumbuhan yang terhambat antara kepala dan tulang panjang dan

abdomen. (Vandenbosche & Kirchner 1998)

Berikut beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya PJT :

1. Twin-to-twin Syndrome (TTTS)

TTTS merupakan kondisi spesifik yang hanya muncul pada kehamilan

multipel yang monozigot (monokorionik). Saat bayi kembar memiliki plasenta

yang sama (kembar monokorionik), pembuluh darah masing -masing fetus

menjadi berhubungan dalam plasenta tersebut, s ehingga aliran darah mengalir

terus menerus antar tiap bayi dan biasanya tidak akan menyebabkan gangguan

kehamilan (Murakoshi 2012)

TTTS timbul jika terjadi ketidakseimbangan yang timbul dari aliran darah

yang tidak proporsional antara 1 bayi dengan bayi yang lainnya. Jika kondisi

berlanjut dan semakin parah, bengkak secara general akan muncul pada bayi yang

menerima darah (recipient), yang akhirnya bisa menuju gagal jantung dan

Gambar 2.5. Grafik perbedaan pertumbuhan bayi tunggal dengan bayikembar dalam kandungan

Universitas Sumatera Utara

hydrops fetalis. Polihidramnion juga dapat terjadi karena meningkatnya output

urin pada fetus (Murakoshi 2012)

2. Abnormalitas dari Plasenta

Struktur plasenta yang normal sangat penting bagi kehamilan, plasenta

bertanggung jawab untuk transportasi nutrisi dan oksigen, pembuangan sisa -sisa

zat metabolisme, perlindungan terhada p infeksi, merupakan modulasi dari sistem

imun maternal, serta produksi hormon untuk kelangsungan kehamilan. Kelainan

dari plasenta ini diantaranya : FGR, preeclampsia, placental abruption , dan

kelainan insersi tali pusat. (Baschat & Hecher 2004)

Pada bayi PJT, transfer antarplasenta oksigen, glukosa, dan asam amino

menjadi terhambat dan respon insulin dari pankreas kepada glukosa menjadi

terganggu. Keadaan hipoinsulinemia bahkan dapat memperparah transfer glukosa

dari plasenta. Keadaan ini menyebabkan fet us dalam situasi dimana suplai

oksigen dan substrat lain menurun, dan akhirnya metabolisme aerobik dan

pertumbuhan jaringan menjadi terhambat juga. (Baschat & Hecher 2004)

2.2.3 Komplikasi

Salah satu komplikasi yang paling berbahaya dari bayi prematur dan BBLR

adalah Respiratory Distress syndrome (sindroma gangguan pernafasan) . Etiologi

yang paling sering dari penyakit ini adalah tachypnea transien dari bayi baru lahir,

yang diakibatkan dari cairan paru2 yang berlebihan. Dan biasanya simtom timbul

secara spontanitas. Respiratory distress syndrome dapat timbul pada bayi

premature, yang diakibatkan defisiensi surfaktan dan anatomi par -paru yang

belum matang (Hermansen & Lorah 2007)

1. Transient Tachypnea (TTN)

Transient tachypnea atau TTN terjadi akhibat hasil dari tidak komplitnya

penyerapan kembali cairan dalam paru -paru pada bayi baru lahir. Prostaglandin

dilepaskan sesaat setelah melahirkan mendilatasikan pembuluh limfe untuk

Universitas Sumatera Utara

menarik cairan paru-paru dan sirkulasi pulmonal meningkat saat pernafasan

pertama. Jika proses ini tidak terjadi, TTN pada bayi baru lahir ini dapat terjadi.

Beberapa faktor resiko TTN adalah: Asma maternal, jenis kelamin laki -laki,

makrosomia, diabetes maternal, dan kelahiran sectio saecaria (Guglani,

Lakshminrushimha & Ryan 2008)

2. Respiratory distress syndrome

Keadaan ini juga disebut sebagai penyakit membran hyalin, yang

merupakan pnyebab paling sering dari respiratory distress pada bayi prematur.

Keadaan ini berkorelasi dengan ketidakmatangan struktural dan fungsional dari

paru-paru. Memiliki patofisiologi yang kompleks, dimana sel alveoli tipe II

memproduksi surfaktan yang sedikit, menyebabkan peningkatan tekanan

permukaan alveolar. Keadaan ini bisa berlanjut menjadi atelektasis paru -paru dan

menyebabkan konstriksi pembulu h darah pulmonal, hipoperfusi, dan iskemik

jaringan paru-paru

Tetapi peneliti telah menemukan solusi agar dapat mengurangi bahkan

mengobati penyakit ini, yaitu dengan menggunakan terapi surfaktan. Terapi

surfaktan dapat dibagi menjadi 2, yaitu surfaktan natural dan surfaktan sintetik.

Dimana surfaktan natural merupakan obat yang diambil dari surfaktan hewan

yang diekstrak dari paru-parunya, dengan tambahan produk DPPC

(dipalmitoyphosphatidylcholine). Sedangkan surfaktan sintetik yang berisi

protein-protein sintetis dari surfaktan yang mirip dengan protein pada manusia

(Ma & Cheng-Hwa Ma 2012)

3. Infeksi

Infeksi bakterial juga merupakan satu kemungkinan yang menyebabkan

respiratory distress neonatal. Patogen yang dering yaitu streprococcus grup B

(GBS), staphylococcus aureus, dan streptococcus pneumoniae . Pneumonia dan

sepsis mempunyai manifestasi yang bervariasi, termasuk tanda -tanda tipikal

distress dan juga tidak stabilnya temperature. Faktor resiko dari pneumonia adalah

Universitas Sumatera Utara

membran yang ruptut dalam jangka waktu lama, dan demam maternal (Catlin et

al. 2012)

Tabel 2.2 Kondisi yang berhubungan dengan PJT

Medical Maternal Infectious

Chronic hypertension

Preeclampsia

Diabetes melitus

Sistemic Lupus

Erythematous

Chronic Renal Disease

Inflamatory bowel

disease

Severe hypoxic lung

disease

Smoking

Alcohol use

Cocaine use

Warfarin(Coumadin,

Panwarfarin)

Phenytoin(Dilantin)

Malnutrition

Prior history of

pregnancy with

Intrauterine groeth

retardation

Residing at altitude

above 5,000 feet

Syphilis

Cytomegalovirus

Toxoplasmosis

Rubella

Hepatitis B

HSV-1 or HSV-2

HIV-1

Sumber : www.aafp.org

Universitas Sumatera Utara