98980992-laporan-kasus-tirotoksikosis

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Pari No. 8 Luwuk Banggai

RM : 542873

MRS : 30 Maret 2012

Ruang : Lontara 1 Atas Depan Kamar (2)

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

KELUHAN UTAMA : Jantung berdebar-debar

ANAMNESIS TERPIMPIN : Dialami sejak ± 5 Tahun yang lalu dan terasa memberat 1 bulan

SMRS, dirasakan terus-menerus, nyeri dada (-), sesak (+), dirasakan hilang timbul dan datang

dengan tiba-tiba. Pasien merasa cepat lelah dan lemah dan pasien sulit tidur.

Demam (-), riwayat demam (-), pusing (+) bila berjalan, sakit kepala (-), mual (+), muntah (-),

nafsu makan menurun.

Terdapat penurunan berat badan kurang lebih 10 kg dalam 1 tahun terakhir.

Nyeri ulu hati (+)

BAB : Biasa, riwayat sering diare sejak 1 bulan yang lalu

BAK : kesan lancar

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :

Riwayat HT (+) dan minum obat amlodipin namun tidak teratur

Riwayat DM (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Bab hitam (-)

Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama (-)

PEMERIKSAAN FISIS :

Status Present :

SS/GC/CM, BB = 44 kg, TB = 150 cm, IMT = 19,5 kg/m2

Tanda Vital :

TD = 160/70 mmHg, N = 112×/menit, P = 20×/menit, S = 36,8oC

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, bibir tidak sianosis

Mulut : Bibir kering (-), perdarahan gusi (-), Tonsil T1-T1 hiperemis (-), Farings hiperemis

(-) Tidak ditemukan kandidiasis oral.

Leher : Didapatkan massa tumor berukuran 1x1 daerah cervical anterior tidak ada nyeri

tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe leher, tidak ada kaku kuduk, DVS R-2

cmH2O.

Thorax : I : Bentuk normochest, simetris kiri = kanan, ikut gerak napas, tidak tampak

pelebaran sela iga, dan tidak tampak massa tumor.

P : Tidak teraba massa tumor, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus dalam batas

normal.

P : sonor, batas paru hepar ICS VI dextra anterior.

A : BP: vesikuler, BT: Ronkhi --/--- dan Wheezing -/-

Jantung : I : Ictus cordis tidak nampak

P : Ictus cordis teraba

P : Batas jantung dalam batas normal

A : BJ I/II murni reguler, BT (-)

Abdomen : I : Datar, ikut gerak napas

A : Peristaltik (+), kesan normal

P : Tidak ada massa tumor, terdapat nyeri tekan pada regio epigastrium, hepar

dan lien tidak teraba

P : Tympani

Ekstremitas : Edema -/-

Diagnosis sementara : Tirotoksikosis ec goiter multinoduler toksik

Diagnosis banding: grave disease

Pengobatan awal :

IFVD NaCL 09 % 14 tpm

PTU 3 x 100 mg

Omeprazole 20 mg 1 x 1

Amlodipin 10 mg 0-0-1

Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

Propanolol 3 x 20mg

Rencana Pemeriksaan :

Darah Rutin

Foto thoraks AP

Elektrolit

SGOT, SGPT, Ur, Cr, GDS, LED

Albumin

USG leher

Asaam urat

GDP/ GD2PP

Pemeriksaan Laboratorium:

Darah rutin (11/4/2012):

RBC 3,80 3,80 – 5,20×106/mm3

HGB 3,50 11,7 – 15,5 g/dl

HCT 32,9 35,0 – 47,0%

MCV 86,6 82 – 92 µm3

MCH 29,2 27,0 – 31,0 pg

MCHC 33,7 32,0 – 37,0 g/dl

RDW 13,5 11,5 – 14,5%

PLT 154 150 – 450×103/mm3

MPV 12,6 7,8 – 11,0 µm3

PCT 0,19 0,190 – 0,360%

WBC 3,50 3,6 – 11,0×103/mm3

Kimia darah ( 11/4/2012):

SGOT 83 <38 µ/l

SGPT 79 <41 µ/l

Ureum 20 10 – 50 mg/dl

Creatinin 0,4 0,51 – 0,95 mg/dl

albumin 3,4

Asam urat 4,8

Hormon tiroid ( 11 april 2012):

FT4 7,77

TSHs 0,005

Ureum 22 10 – 50 mg/dl

Foto thorax PA (12 april 2012):

Tampak corakan bronchovaskular dalam batas normal

Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru

Cor ukuran dalam batas normal

Kedua sinus dan diafragma baik

Tulang-tulang intak

Kesan: tidak ada kelainan dalam foto thoraks

Elektrolit (16 April 2012):

Elektrolit Hasil Nilai Acuan

Na 139 136-145 mmol/l

K 3,5 3,5-5,1 mmol/l

Cl 108 97-111 mmol/l

Kesan: Dalam batas normal

USG leher ( 12/4/2012)

Thyroid kanan : tampak nodul isoechoik berbentuk bulat batas relatif tegas ukuran 1,3 x

0,8 cm

Thyroid kiri : tampak nodul isoechoik berbentuk bulat batas relatif tegas ukuran 1 x 1,7

cm

Isthmus tidak menebal

Kesan : nodul thyroid bilateral

FOLLOW UP

11/04/2012

T = 140/90

N = 120×/i

P = 22×/i

S = 36,5oC

Perawatan hari ke-1

S: berdebar (+)

Demam (-)

O: anemis (-), ikterus (-)

DVS R-2 cm H2O

Cor BJ I/II murni reguler bising (-)

Pulmo Rh -/- Wh-/-

Abdomen : peristaltik (+) Normal

HL TTB, NUH (+)

Edema ekstremitas -/-

A: tirotoksikosis

HT grade I on treatment

Epigastrik pain sindrome

P :

Diet lunak, rendah garam

IVFD NaCl 0,9% 14 tpm

Tyrosol 2 x 20 mg

Propanolol 3 x 20 mg

Alprazolam 0,5 0-0-1


KONSUL GEH

12/04/2012

T = 140/80

N = 108×/i

P = 20×/i

S = 36,2oC

Perawatan hari ke-2

S: berdebar (+)

Demam (-)


DVS R-2 cm H2O


Pulmo Rh -/- Wh-/-


HL TTB, NUH (+)


A: tirotoksikosis ec goiter

multinoduler toksik


Peningkataan enzim transaminase


P :


Tyrosol 2 x 20 mg

Propanolol 3 x ½ 40 mg


Hp pro 2x1


13/04/2012

T= 140/80

N = 100×/i

P = 20×/i

S = 36,4oC

Perawatan hari ke 3

S: berdebar (+)

Demam (-)


DVS R-2 cm H2O


Pulmo Rh -/- Wh-/-


HL TTB, NUH (+)


A: tirotoksikosis ec Goiter

multinoduler toksik


Peningkataan enzim transaminase



Tyrosol 2 x 20 mg



Hp pro 2x1


Echocardiografi

14/04/2012

T = 120/80

N = 88×/i

P = 20×/i

S = 36,2oC

Perawatan hari ke- 4

S: berdebar (+) berkurang

Demam (-)

NUH (+)


DVS R-2 cm H2O


Pulmo Rh -/- Wh-/-


HL TTB


A:tirotoksikosis ec goiter

multinoduler toksik



P :

Diet rendah garam

Tyrosol 2 x 2 10 mg



Hp pro 2x1


Peningkatan enzim transaminase

15/04/2012

T = 120/80mmhg

N = 88×/i

P = 20×/i

S = 36,2oC


S: berdebar (+) berkurang

Demam (-)

NUH (+)


DVS R-2 cm H2O


Pulmo Rh -/- Wh-/-


HL TTB


A: tirotoksikosis ec goiter

multinoduler toksik




P :

Diet rendah garam

Tyrosol 2 x 2 10 mg



Hp pro 2x1


16/04/2012

T = 120/80mmhg

N = 88×/i

P = 20×/i

S = 36,2oC


S: KU baik

berdebar (-)

Demam (-)

NUH (+)


DVS R-2 cm H2O


Pulmo Rh -/- Wh-/-


HL TTB


A: goiter multinoduler toksik

P :

Diet rendah garam

Tyrosol 2 x 2 10 mg



Hp pro 2x1


Kontrol lab

DR,LED

PT,APTT, Ur, Cr, HbsAg, anti HCV,

GOT,GPT, gamma GT, alkali fosfat,

bol total, prot total, albumin

Asam urat




17/04/2012

T = 130/80mmhg

N = 92×/i

P = 20×/i

S = 36,7oC


S: KU baik

berdebar (-)

Demam (-)

NUH (+)


DVS R-2 cm H2O


Pulmo Rh -/- Wh-/-


HL TTB


A: goiter multinoduler toksik



P :

Diet rendah garam

Tyrosol 2 x 2 10 mg



Hp pro 2x1

Omeprazole 1x1

RESUME

Seorang wanita 46 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama jantung berdebar-

debar sejak ± 5 tahun yang lalu dan memberat ± 1 bulan SMRS. Dirasakan terus-menerus, nyeri

dada (-), sesak (+), dirasakan hilang timbul dan muncul tiba-tiba, cepat lelah (+), lemah (+), sulit

tidur (+), demam(-), riwayat demam (-), pusing(+) saat berjalan, sakit kepala (-), mual(+),

muntah(-), dan terdapat penurunan BB ± 10 kg dalam ± 1tahun terakhir.

BAB : biasa, riwayat sering diare sejak ± 1 bulan yang lalu

BAK : kesan lancar

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Riwayat HT (+) dan minum amlodipine namun tidak teratur

Riwayat DM (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat BAB hitam (-)

Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama (-)

Dari pemeriksaan fisis didapatkan gambaran umum SS/GC/CM, tanda vital TD : 160/70

mmHg, N : 112x/menit, P : 20x/menit, S : 36,8oC. Pada pemeriksaan leher didapatkan massa

tumor berukuran 1 x 1 cm daerah cervikal anterior, tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran

kelenjar limfe leher, dan DVS - 2cmH2O

Pada pemeriksaan lab didapatkan peningkatan kadar FT4 dan penurunan kadar TSHs, serta

peningkatan kadar SGOT dan SGPT 2 kali dari normal. Pemeriksaan USG menunjukan massa

bilateral pada kelenjar tiroid.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan tambahan yang didapatkan

maka pasien ini didiagnosis tirotoksikosis ec goiter multi nodular toksik + peningkatan

transaminase + epigastric pain syndrome + HT grade 2 on treatment.

DISKUSI

Pasien masuk dengan keluhan jantung berdebar-debar yang dialami ± 5 tahun yang lalu

dan memberat ± 1 bulan terakhir, serta didapatkan massa tumor pada leher berukuran 1 x 1 cm

daerah servikal anterior. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar FT4 yang meningkat

dan TSHs yang menurun dan dari hasil USG leher didapatkan nodul tiroid di kedua kelenjar dan

ishtmus tidak menebal. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan yang didapatkan mengarahkan

diagnosis ke arah goiter multinoduler toksik.

Diagnosis tirotoksikosis diawali oleh kecurigaan klinis. Untuk memastikan telah dikenal

indeks klinis wayne dan newcastle yang didasarkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisis teliti.

Kemudian diteruskan dengan pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis,

status tiroid dan etiologinya.

Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormon yang beredar TT4 dan TSH, namun untuk

penentuan diagnosis fase awal dapat diperiksa kadar FT4 dan TSHs dalam darah. Untuk

pemantauan cukup periksa FT4 saja, sebab TSH sering tetap tersupresi padahal keadaan

membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotop oleh hormon tiroid sehingga

lamban pulih (lazy pitituary).

Pada kelompok usia lanjut, gejala dan tanda tidak sejelas pada usia muda, malahan dalam

beberapa hal sangat berbeda. Perbedaan ini antara lain dalam hal :

1. Berat badan menurun mencolok (usia muda justru naik 20%)

2. Nafsu makan menurun, mual, muntah, dan sakit perut

3. Atrial fibrilasi, payah jantung, block jantung sering merupakan gejala awal dari occult

hypertiroidsm, takiaritmia.

4. Lebih jarang dijumpai takikardi (40%)

5. Eye signs tidak nyata/tidak ada

6. Bukannya gelisah justru apatis

Prinsip pengobatan dari tirotoksikosis tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien,

riwayat alamiah penyakit, tersedianya modalitas obat, dan resiko pengobatan. Dalam tirostatika

yang sering digunakan dalam pengobatan tiroid adalah PTU dengan dosis awal 100-150 mg/6

jam, setelah 4-8 minggu dosis diturunkan menjadi 50-200 mg 1-2x dalam sehari. Keuntungan

PTU dapat menghambat konversi T4 menjadi T3 sehingga efektif menurunkan hormon tiroid

NODUL TIROID

TSH

MENURUN

NORMAL

MENINGKAT

USG LEHER123 I atau T scan

dan evaluasi hipertiroidsme

FNA

JINAK

FOLIKEL NEOPLASMA

MALIGNAN

T SCAN

PEMBEDAHAN

NODUL DINGIN NODUL PANAS

OBSERVASI

aktif secara cepat. Jika menggunakan methimazole menggunakan dosis awal 40 mg setiap pagi

single dose selama 1-2 bulan selanjutnya diturunkan menjadi 5-20 mg sebagai dosis rumatan.

Terapi tambahan menggunakan propanolon untuk mengatasi hipertensi dan reaksi saraf beta

adrenergik dengan dosis 10-40mg/6 jam.

Setelah tirotoksikosis telah tertangani maka penanganan terhadap etiologi dari

tiksotoksikosis harus segera di tangani. Pada pasien diatas didapatkan tirotoksikosis ec plummer

disease, namun sebelum menentukan diagnosis kita harus mengidentifikasi dari nodul tiroid

untuk menentukan pengobatan yang tepat terhadap nodul tiroid. Berikut ini skema untuk

mengidentifikasi nodul tiroid.

Karena pasien juga mengalami hipertensi grade 1 maka diterapi dengan menggunakan anti

hipertensi gol CCB yaitu amlodipin 10 mg malam hari, selain itu pasien ini juga mengalami

peningkatan enzim transaminase dan nyeri ulu hati suspek epigastrik pain sindrom maka di terapi

dengan HP pro 2 x 1 untuk mengatasi inflamasi pada hepar dan Omeprazole 20 mg 1 x 1 untuk

mengatasi nyeri ulu hati.

98980992-laporan-kasus-tirotoksikosis

Documents