85275520 format pengajuan nuptk

8/2/2019 85275520 Format Pengajuan Nuptk

1/15

FORMATINSTRUMENPROFILSEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGAKABUPATEN/KOTAPROVINSI::

TertanggalPengisianInstrumenIni1a.NamaSekolah/Madrasah/Instansi/LembagaJenis

/

/

IDENTITASSEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1.Sekolah

2.Madrasah

3.KantorKecamatan8.SKB

4.KantorDinasKota/Kab

5.KantorDinasPropinsi

6.PusatKursus7.TamanBermainb.c.d.e.f.NSS/NomorRegistrasiNamaPimpinanTanggalPendirianStatusKepemilikanAkreditasi

9....

NPSN

/

/2.PemerintahDaerahLainnya3.Yayasan4.Lembaga5.........................

1.PemerintahPusat

Diisidengannilaiakreditasi(A,B,C)

*KhususSekolahSwastaIsiNamaYayasan/PenyelengggaraSekolah/MadrasahNamaYayasanAlamatYayasanKelompokYayasan1.Aisyiah2.Muhammadyah3.LPMa'arifNU4.MLTamanSiswa5.MPK6.MNPK7.Perwari8.DharmaPertiwi9.YPLPPGRI10.MuslimatNU

11.KemalaBhayangkari12.YKPP13.LainnyaLembagaPembina*KhususSekolahdanMadrasahisilahpoings/dlg.h.StatusSekolah/MadrasahTingkatSekolah1.Negeri2.Swasta1.TK2.SD3.SMP4.SLB5.SMA6.SMK7.RA8.MI9.MTs10.MA11.Lainnya.1.PertaniandanKehutanan2.TeknologidanIndustri3.BisnisdanManagement4.KesejahteraanMasyarakat5.Pariwisata6.SenidanKerajinan7.Keperawatan/Farmasi8.Perikanan9.Kelautan10.Lainnya,sebutkan...............................................

................orangorang

*KhususSekolahMenengahKejuruanisilahpoinii.KelompokSMK

j.k.l.

JumlahGuruJumlahTenagaKepend.

JumlahRombonganBelajar(PerJenjangPendidikan)


2/15

JenjangPendidikanTK/RASD/MI/SDLBSMP/MTs/SMPLBSMA/MA/SMALBIPASMA/MA/SMALBIPSSMA/MA/SMALBIPBSMKJurusan..SMKJurusan..SMKJurusan..

Rombel123456Jml

1

2

3

Murid4

5

6

Jml

*KhususLembagaPendidikanNonFormal(KhususPAUD,PaketA,B,C)isilahbutirm,ndanom.BidangPendidikann.o.p.JumlahPendidikJumlahMuridAlamatKelurahan/DesaKecamatanKualifikasiGeografisq.r.s.t.u.NoTelpon1NoTelpon2NoFax1AlamatemailWebsitehttp://

keterangan:Isilahdenganhurufkapitaldanmudahdibacapoinn.untuknonjurusan,kelompokkankedalamrumpunMPUmum,untukSMKisilahrumpunMPsesuaiyangada,contoh:Tek.Elektro,TataBoga,dll

orangorang

KodePos1.Terpencil2.Pedesaan3.Perkotaan4.DaerahSulit5.DaerahPerbatasan-


3/15

Perhatian:LembariniharusdisatukandenganLembarProfilPendidikdanTenagaKependidikan


4/15

`

`


5/15

FORMATINSTRUMENPROFILPENDIDIKDANTENAGAKEPENDIDIKANKELURAHAN/KECAMATANKABUPATEN/KOTAPROVINSI1a.NamaSekolah/Madrasah/Instansi/LembagaApakahyangtersebutdiatasmerupakansekolahpangkal/indukanda?b.d.e.f.g.h.i.NamaLengkapGelarAkademikTempat,TglLahirNo.KTPAgamaStatusKawin1.Islam2.Protestan3.Katholik4.Hindu5.Budha6.KhongHuChu1.Kawin2.BelumKawin3Duda/JandaJumlahAnakdepanbelakangNIP/NIGB/NIK/NIY/NIGKCentangJikaYa:::IDENTITASPENDIDIKDANTENAGAKEPENDIDIKAN

c.L/P(lingkari)

,

/

/

*JikaandaPNS,Isilahbutirj,kdanlj.k.l.n.TMTPNSPangkat/GolonganTMTGolonganTugasPokok/1.I/a10.III/b//2.I/b11.III/c/3.I/c12III/d4.I/d13IV/a5.II/a14.IV/b6.II/b15.IV/c7.II/c16.IV/d/8.II/d17.IV/e/9.III/a18................

m.TMTsbgPendidik/Tendik

1.Pendidik/Guru2.TenagaKependidikanFormal3.PendidikdanTenagaKependidik

anNonFormalPendidik/GuruadalahGuruyangmengajarTenagaKependidikanadalahTenagayangmenunjangprosespendidikanyangbernaungdisekolah

*JikaTugasPokokAndaseorangGuru,Isilahbutirn.1dann.2StatusKepegawaian1.PNS2.PNSDPK3.PNSDEPAG4.GTY5.GTT6.GTTPNS7.PTT8.GuruBina9.GURUBANTU10.GURUHONDATKI11.GURUHONDATKII12.Lainnya.n.1.MataKelasn.2.MataPelajaranLainn.3.TMTdiSekolahinio.JabatanPokok//*JikaTugasPokokAndaTenagaKependidikanFormal,Isilahbutiro1.KepalaSekolah2.WakilKepalaSekolah3.KepalaTU4.StafAdministrasiTU5.Bendahara6.Laboran7.Pustakawan8.PetugasInstalasi9.JuruBengkel10.Pesuruh/PenjagaSekolah11.PengawasSekolah12.Lainnya.TMTdiSekolah/InstansiIniTMTsebagolahStatusStatusKepegawaian////*JikaJabatanPokokAndaadalahKepalaS

ekolah,Isilahbutirberikut:*JikaJabatanPokokAndaadalahPengawasSekolah,Isilahbutirberikut:1.PengawasTK/SD2.PengawasRumpunMP3.PengawasPLB4.PengawasMP1.PNS2.PegawaiTetapYayasan3.Honorer4.Lainnya,sebutkan................................................1.TutorKeaksaraan2.PamongBelajar3.TLD4.Penilik5.PengelolaPKBM6.InstrukturKursus7.PendidikPAUDStatusq.AlamatRumah(SesuaiKTP)KelurahanKecamatanKabupaten/KotaProvinsir.NoTelponRumahNoHPRTRWKodePos1.PNS2.NONPNS8.TutorPaketA9.TutorPaketB10.TutorPaketCJumlahJamJumlahJamr

r

*JikaTugasPokokAndaPendidikdanTenagaKependidikanNonFormal,Isilahbutirpp.JabatanPokok

Bidangygdiajarkan

keterangan:Isilahdenganhurufkapitaldanmudahdibacapointa.Namasekolah/madrasahtempatmengajarataulembaga/instansitempatbekerja.Tandaijikasekolah/instansitsbadalahsekolah/instansipangkalpoint1.b.NamalengkapdiisisesuaiyangterterapadaKTP(tanpagelar).Usahakantidakmenggunakansingkatan,kecualikolomtidakmencukupi.point1.c.LingkarisesuaijenisKelamin(Luntuklaki=laki,PuntukPerempuan)point1.d.Gelarakademikyangdimiliki,jikamemilikilebihdarisatugelar,dapatdisambungkan,contoh:Spd,MPd,MMpoint1.e


6/15

.IsiNIPuntukPNS,NIGBuntukGuruBantu,atauNomorlainnyasesuaiStatusmasing-masingpoint1.j.TMTPNSadalahTerhitungMulaiTugassabagaiPNS(khususPNS)point1.l.TMTGolonganadalahTerhitungMulaiTugasdenganGolonganyangsekarang(khususPNS)point1.m.TMTsebagaiPendidik/TendikadalahTanggalawalMulaibertugassebagaiPendidikatauTenagaKependidikanpoint1.n3.TMTdiSekolahIni:adalahTerhitungMulaiTugaspadasekolahini.

Perhatian:LembariniharusdisatukandenganLembarProfilSekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi


7/15

PENDIDIKDANTENAGAKEPENDIDIKAN

DIKDANTENAGAKEPENDIDIKAN

L/P(lingkari)

18................

nadalahTenagayangmenunjangprosespendidikanyangbernaungdisekolah

URUHONDATKI11.GURUHONDATKII12.Lainnya.

`


8/15

2No.1234

MENGAJARDISEKOLAHLAINSAATINI(KHUSUSGURU)NamaSekolahdanAlamatAdalahSeklhPangkalYa/bukanYa/bukanYa/bukanYa/bukanStatusdanTMTTMT:TMT:TMT:TMT:

MataPelajaran1

MataPelajaran2

JmlJamJmlJamJmlJamJmlJam

JmlJamJmlJamJmlJamJmlJam

keterangan:Diisihanyajikamengajardisekolahlain,sekolahindukhanyabolehdipilihsalahsatu

3No.12345678SatuanPendidikan/NamaInstansi

RIWAYATPENDIDIKANFORMALFakultasJurusan/ProdiKpdJenjangTahunMasukLulus

keterangan:Pendidikanformaldariyangterendahketertinggi;IsiKpd='00'untukNonkependidikan,dan'01'untukkependidikan

4No.12345keterangan:Contohpendidikannonformal:kursus

RIWAYATPENDIDIKANNONFORMALLembaga/InstansiBidangStudiTingkatTahunMasukLulus

5No123456786No123456787a.b.OrangTuaNamaSuami/IstriPekerjaanc.AnakNama:::NamaInstansiNamaSekolah

RIWAYATMENGAJARSEBELUMNYAMasaTugasDarithns.d.MataPelajaranJumlahJam

RIWAYATPEKERJAAN(NONGURU)MasaTugasDarithns.d.Pekerjaan/JabatanBeriTandajkmshaktif

KELUARGANamaIbuKandung1.NONPNSStatusAnak2.PNSNIPJenjangSekolahTahunMasuk

Tempatlahir///

TanggalLahir///

keterangan:Daftaranakdiisihanyauntukyangmasihdalamusiasekolah,1untukanakkandungdan2untukanaktidakkandung

6


9/15

8No.123459No.1234510No.1234511No.1234512No.1234513A.UJIPERTAMAa.ApakahPernahMengikutiUjiSertifikasiTanggal,Bulan,TahunPelaksanaan:LPTKPenyelenggara:b.ApakahUjiSertifikasiLulusatauBelumNilai:Pedagogik/JenisJenisJenisJudul

KARYATULISTahunPembuatanPublikasiKeterangan

PENINGKATANPROFESI(KKG,MGMP,KKKS,KKPS,OrganisasiProfesi)OrganisasiAktivitas/KegiatanTahun

PENGHARGAAN(CONTOHSATYALENCANA)TahunInstansiyangMemberikanTingkat

KESEJAHTERAANDANPERLINDUNGAN(CONTOHASURANSI)PenyelenggaraDariTahunSampaiTahunMasihmenerimaya/tidakya/tidakya/tidakya/tidakya/tidakBEASISWAPenyelenggaraDariTahunSampaiTahunMasihmenerimaya/tidakya/tidakya/tidakya/tidakya/tidakUJISERTIFIKASI1.Ya/1.YaSosial1.Ya2.Belum/TidakKepribadian2.Belum/TidakProfesional2.Belum/Tidak

cApakahSudahRemediasiB.UJIKEDUAa.PelaksanaanUjiSertifikasiTanggal,Bulan,TahunPelaksanaan:LPTKPenyelenggara:b.ApakahUjiSertifikasiLulusatauBelumNilai:C.UJIKETIGAa.PelaksanaanUjiSertifikasiTanggal,Bulan,TahunPelaksanaan:LPTKPenyelenggara:b.ApakahUjiSertifikasiLulusatauBelumNilai:Pedagogik/Pedagogik/

/1.Ya2.Belum/TidakKepribadianProfesional

Sosial

/1.Ya2.Belum/TidakKepribadianProfesional

Sosial

7


10/15

14No.Judul

PENULISANBUKUTahunPenerbit

15No.Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYATahunPeranPenyelenggara

16No.JenisStudiBanding

STUDIBANDINGPenyelenggaraTahunSumberDanaTujuan(Tempat)

17a.DalamNegeriNo.JenisPenataranPeran

PENATARAN/DIKLAT

Tahun

Pola

Penyelenggara

Tingkatan

BidStudi

b.LuarNegeriNo.JenisPenataranPeranTahunPolaPenyelenggaraTingkatanBidStudi

18No.

TESTKEBAHASAAN/UJISERTIFIKASI(Contoh:TOEFL,TOEIC)NamaTest/UjiPenyelenggaraTahunSkor

19No.

NILAIUANDARIMATAPELAJARANYANGDIAJARKAN(3TahunTerakhir)MatapelajaranNi

laiTertinggiNilaiTerendahTahunJumlahSiswa

20No.JenisTunjangan

INFORMASITUNJANGANTahunMenerimaInstansiyangMemberiSumberDana

21

LAIN-LAIN(CATATAN)

Yangbertandatangandibawahinibertanggungjawabsecarahukumterhadapkebenarandatayangtercantum.

Mengetahui:KepalaSekolah/Madrasah/Instansi..Kab/Kota.

Yangbersangkutan,..200

8


11/15


12/15

OLAHLAINSAATINI(KHUSUSGURU)MataPelajaran2

ATPENDIDIKANFORMALTahunLulus

PENDIDIKANNONFORMALTahunLulus

TMENGAJARSEBELUMNYAJumlahJam

TPEKERJAAN(NONGURU)BeriTandajkmshaktif

KELUARGA

TahunMasuk

9


13/15

KARYATULISKeterangan

KKG,MGMP,KKKS,KKPS,OrganisasiProfesi)Tahun

AAN(CONTOHSATYALENCANA)Tingkat

NPERLINDUNGAN(CONTOHASURANSI)Masihmenerimaya/tidakya/tidakya/tidakya/tidakya/tidakBEASISWAMasihmenerimaya/tidakya/tidakya/tidakya/tidakya/tidakUJISERTIFIKASI

10


14/15

PENULISANBUKUPenerbit

HOP/SEMINAR/LOKAKARYAPenyelenggara

STUDIBANDINGTujuan(Tempat)

PENATARAN/DIKLAT

BidStudi

BidStudi

UJISERTIFIKASI(Contoh:TOEFL,TOEIC)Skor

AJARANYANGDIAJARKAN(3TahunTerakhir)JumlahSiswa

FORMASITUNJANGANSumberDana

AIN-LAIN(CATATAN)

11


15/15

85275520 format pengajuan nuptk

Documents