nuptk maria magdalena sayuti
TRANSCRIPT
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNSNAMA SEKOLAH SD N BINTARO 12
NSS (NOMOR STATISTIK SEKOLAH) 101016305144TANGGAL NSS IJIN OPERASIONAL 15-09-1987JENIS SEKOLAH SD
STATUS SEKOLAH NEGERI
NO NAMAGELAR
NIP NUPTK TEMPAT LAHIRKUALIFIKASI PENDIDIKAN TERAKHIR
DEPAN BELAKANG JENJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 91 ARLINA MANIK SPD 130719721 7861 7366 3830 0012 PEMATANG SIANTAR 5291958 P S12 EDY ISKANDAR AMPd 131127817 6743 7386 3920 0012 TANGERANG 4111960 L D23 JAKA SUKACA SPD 131307536 5541 7386 3920 0012 SLEMAN 291960 L S14 ROIDA SAGALA BA 130639254 9638 7356 3630 0002 TAPANULI 361957 P S15 ROSNA DEWI PANE SPD 130706216 7434 7386 3930 0032 SIPIROK 121960 P S16 SRI SUPRIHATI AMPd 470017956 4337 7266 2820 0023 YOGYAKARTA 1051948 L D27 JUMIYATI SPD 131480742 6052 7406 4330 0013 YOGYAKARTA 7201962 P S18 MAGDA 131466009 9055 7386 4030 0013 PEMATANG SIANTAR 7231960 P D29 MUSLIAH AMPd 131542828 2252 7376 3930 0043 JAKARTA 9201959 P S1
10 MAWANAH 131480920 2443 7416 4330 0063 TANGERANG 11111963 P S111 SUKIRNO SAG 131455246 4433 7416 4420 0122 BANJARNEGARA 111963 L S112 YAATO HAREFA STh 150303079 1746 7456 4920 0022 NIAS 4141967 L S113 MURLI SIAGIAN 132292501 5459 7446 4630 0033 UJUNG TANDUK 11271966 P S114 SUMIATUN AMPd 132077330 7350 7386 4030 0023 NGAWI 10181960 P S115 SYARIFUDDIN 131863023 5637 7426 4320 0042 JAKARTA 351964 L SD16 ARIEF NUGROHO 991022014 1544 7536 5420 0022 JAKARTA 2121975 L D317 SARWOTO 991022016 4362 7636 6620 0003 PURBALINGGA 10301985 L SMP18 SRI PURWANI S SPD 991022015 3635 7546 5630 0022 JAKARTA 331976 P S119202122232425262728293031
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
3233343536373839404142434445464748495051525354555657585960
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNSALAMAT JL KESEHATAN VI BINTARO
KECAMATAN PESANGGRAHANKABUPATENKOTA JAKARTA SELATANPROVINSI DKI JAKARTA
TELPON 7379411
KUALIFIKASI PENDIDIKAN TERAKHIRJABATAN PANGKATGOL TERAKHIR
FAKULTAS JURUSAN AKTA
10 10 11 12 13 14 15 16
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN
JUMLAH JAM MENGAJAR
STATUS GURU
TMT JADI GURU
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNSJUMLAH ROMBEL NAMA PENGAWAS
JUMLAH MURID NIP PENGAWAS
JUMLAH GURUNAMA KA SEKOLAHNIP KA SEKOLAH
MASA KERJA GOL TERAKHIRNAMA ISTRISUAMI NAMA IBU KANDUNG NOMOR KTP ALAMAT RUMAH
Tahun Bulan
17 18 19 20 21 22 23 24
TMT PANGKAT GOL TERAKHIR
NO REKENING BANK DKI (TEMPAT GAJI)
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS
NOMOR TELEPON
RUMAH HP
25 26 27 28SUDAH
KODE POS
KET SERTIFIKASI
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS
(1) Nama Sekolah SD N BINTARO 12(2) NSS Ijin Operasional) 101016305144 (9) Telepon Fax 7379411(3) Tgl NSS Ijin Operasional 15-09-1987 (10) Rombel (5) Alamat Sekolah JL KESEHATAN VI BINTARO (11) Jumlah Murid (6) Kecamatan PESANGGRAHAN (12) Jumlah Guru (7) Kabupaten Kota) JAKARTA SELATAN(8) Provinsi DKI JAKARTA
NO NAMA GURU TEMPAT LAHIR NIP NUPTK
1 2 3 4 5 6 8 7 9 13
1 ARLINA MANIK SPD PEMATANG SIANTA 290558 130719721 7861 7366 3830 0012 0 S1 0 0 12301899 0 SUDAH
2 EDY ISKANDAR AMPd TANGERANG 110460 131127817 6743 7386 3920 0012 0 D2 0 0 12301899 0 0
3 JAKA SUKACA SPD SLEMAN 090260 131307536 5541 7386 3920 0012 0 S1 0 0 12301899 0 0
4 ROIDA SAGALA BA TAPANULI 060357 130639254 9638 7356 3630 0002 0 S1 0 0 12301899 0 0
5 ROSNA DEWI PANE SPD SIPIROK 020160 130706216 7434 7386 3930 0032 0 S1 0 0 12301899 0 0
6 SRI SUPRIHATI AMPd YOGYAKARTA 051048 470017956 4337 7266 2820 0023 0 D2 0 0 12301899 0 0
7 JUMIYATI SPD YOGYAKARTA 200762 131480742 6052 7406 4330 0013 0 S1 0 0 12301899 0 0
8 MAGDA PEMATANG SIANTA 230760 131466009 9055 7386 4030 0013 0 D2 0 0 12301899 0 0
9 MUSLIAH AMPd JAKARTA 200959 131542828 2252 7376 3930 0043 0 S1 0 0 12301899 0 0
10 MAWANAH TANGERANG 111163 131480920 2443 7416 4330 0063 0 S1 0 0 12301899 0 0
11 SUKIRNO SAG BANJARNEGARA 010163 131455246 4433 7416 4420 0122 0 S1 0 0 12301899 0 0
12 YAATO HAREFA STh NIAS 140467 150303079 1746 7456 4920 0022 0 S1 0 0 12301899 0 0
13 MURLI SIAGIAN UJUNG TANDUK 271166 132292501 5459 7446 4630 0033 0 S1 0 0 12301899 0 0
14 SUMIATUN AMPd NGAWI 181060 132077330 7350 7386 4030 0023 0 S1 0 0 12301899 0 0
15 SYARIFUDDIN JAKARTA 050364 131863023 5637 7426 4320 0042 0 SD 0 0 12301899 0 0
16 ARIEF NUGROHO JAKARTA 120275 991022014 1544 7536 5420 0022 0 D3 0 0 12301899 0 0
17 SARWOTO PURBALINGGA 301085 991022016 4362 7636 6620 0003 0 SMP 0 0 12301899 0 0
18 SRI PURWANI S SPD JAKARTA 030376 991022015 3635 7546 5630 0022 0 S1 0 0 12301899 0 0
19 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
20 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
21 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
22 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
23 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
24 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
25 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
26 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
27 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
28 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
TANGGAL LAHIR
STATUS GURU
KUALIFIKSI PENDIDIKAN TERAKHIR
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN
JML JAM MENG AJAR
TMT MENJADI
GURU
PANGKAT GOL TERAKHIR
KET SERTIFIKASI
29 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
30 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
31 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
32 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
33 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
34 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
35 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
36 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
37 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
38 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
39 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
40 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
41 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
42 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
43 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
44 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
45 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
46 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
47 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
48 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
49 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
50 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
51 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
52 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
53 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
54 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
55 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
56 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
57 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
58 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
59 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
60 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
Mengetahui JAKARTAPengawas Sekolah KEPALA SEKOLAH
301299 0NIP NIP
25
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 4 0 3 2 0 0 8
1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahMadrasah B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Jenis 1 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi 1 0 1 0 1 6 3 0 5 1 4 4 NPSN
c H J S R I S U P R I H A T I
d Tanggal Pendirian 1 0 0 7 1 9 8 5
e Status Kepemilikan 2 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5
f Akreditasi B Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
Khusus Sekolah Swasta Isi Nama YayasanPenyelengggara SekolahMadrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1 Aisyiah 2 Muhammadyah 3 LP Maarif NU 4 ML Taman Siswa 5 MPK
6 MNPK 7 Perwari 8 Dharma Pertiwi 9 YPLP PGRI 10 Muslimat NU11 Kemala Bhayangkari 12 YKPP13 Lainnya
Lembaga Pembina
Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n
g Status SekolahMadrasah 1 1 Negeri 2 Swasta
h Tingkat Sekolah 2 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA 11 Lainnya helliphelliphellip
Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j
i Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management
4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi
8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan
j Jumlah Guru 0 0 1 9 orang
k Jumlah Tenaga Kepend 0 0 0 3 orang
l Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 JmlTKRA
SDMISDLB 2 2 2 2 2 2 12 80 75 98 72 77 79 481SMPMTsSMPLB
SMAMASMALB IPA
SMAMASMALB IPS
SMAMASMALB IPB
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD Paket A B C) isilah butir o p dan q
m Bidang Pendidikan
n Jumlah Pendidik orang
o Jumlah Murid orang
p Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 3 1 Terpencil 2 Pedesaan 3 Perkotaan 4 Daerah Sulit 5 Daerah Perbatasan
q No Telpon 1 0 2 1 - 7 3 7 9 4 1 1
r No Telpon 2 -
s No Fax 1 -
t Alamat email
u
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 SKB 9 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nama Pimpinan
Website http
poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN BINTARO - PESANGGRAHAN
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda uuml Centang Jika Ya
b Nama Lengkap M A R I A M A G D A L E N A S A Y U T I c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang A m P d
e NIP NIGB NIK NIY NIG 1 3 1 1 2 8 1 3 1
f Tempat Tgl Lahir K U L O N P R O G O 2 7 0 8 1 9 5 5
g No KTP 0 9 5 3 1 0 6 7 0 8 5 5 0 0 9 6
h Agama 3 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 1 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak 3
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS 0 1 0 7 1 9 8 2
k PangkatGolongan 1 2 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan 0 1 0 4 2 0 0 5 m TMT sbg PendidikTendik 0 1 0 7 1 9 8 2
n Tugas Pokok 1 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas G U R U K E L A S V Jumlah Jam 3 4
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 0 1 1 1 1 9 9 4 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L R A J A I N O 4 5
(Sesuai KTP) RT 0 3 RW 0 4
Kelurahan U L U J A M I Kode Pos 1 2 2 5 0
Kecamatan P E S A N G G R A H A N
KabupatenKota J A K A R T A S E L A T A N
Provinsi D K I J A K A R T A
r No Telpon Rumah 0 2 1 - 7 0 6 3 4 3 4 7 No HP 0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
3233343536373839404142434445464748495051525354555657585960
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNSALAMAT JL KESEHATAN VI BINTARO
KECAMATAN PESANGGRAHANKABUPATENKOTA JAKARTA SELATANPROVINSI DKI JAKARTA
TELPON 7379411
KUALIFIKASI PENDIDIKAN TERAKHIRJABATAN PANGKATGOL TERAKHIR
FAKULTAS JURUSAN AKTA
10 10 11 12 13 14 15 16
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN
JUMLAH JAM MENGAJAR
STATUS GURU
TMT JADI GURU
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNSJUMLAH ROMBEL NAMA PENGAWAS
JUMLAH MURID NIP PENGAWAS
JUMLAH GURUNAMA KA SEKOLAHNIP KA SEKOLAH
MASA KERJA GOL TERAKHIRNAMA ISTRISUAMI NAMA IBU KANDUNG NOMOR KTP ALAMAT RUMAH
Tahun Bulan
17 18 19 20 21 22 23 24
TMT PANGKAT GOL TERAKHIR
NO REKENING BANK DKI (TEMPAT GAJI)
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS
NOMOR TELEPON
RUMAH HP
25 26 27 28SUDAH
KODE POS
KET SERTIFIKASI
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS
(1) Nama Sekolah SD N BINTARO 12(2) NSS Ijin Operasional) 101016305144 (9) Telepon Fax 7379411(3) Tgl NSS Ijin Operasional 15-09-1987 (10) Rombel (5) Alamat Sekolah JL KESEHATAN VI BINTARO (11) Jumlah Murid (6) Kecamatan PESANGGRAHAN (12) Jumlah Guru (7) Kabupaten Kota) JAKARTA SELATAN(8) Provinsi DKI JAKARTA
NO NAMA GURU TEMPAT LAHIR NIP NUPTK
1 2 3 4 5 6 8 7 9 13
1 ARLINA MANIK SPD PEMATANG SIANTA 290558 130719721 7861 7366 3830 0012 0 S1 0 0 12301899 0 SUDAH
2 EDY ISKANDAR AMPd TANGERANG 110460 131127817 6743 7386 3920 0012 0 D2 0 0 12301899 0 0
3 JAKA SUKACA SPD SLEMAN 090260 131307536 5541 7386 3920 0012 0 S1 0 0 12301899 0 0
4 ROIDA SAGALA BA TAPANULI 060357 130639254 9638 7356 3630 0002 0 S1 0 0 12301899 0 0
5 ROSNA DEWI PANE SPD SIPIROK 020160 130706216 7434 7386 3930 0032 0 S1 0 0 12301899 0 0
6 SRI SUPRIHATI AMPd YOGYAKARTA 051048 470017956 4337 7266 2820 0023 0 D2 0 0 12301899 0 0
7 JUMIYATI SPD YOGYAKARTA 200762 131480742 6052 7406 4330 0013 0 S1 0 0 12301899 0 0
8 MAGDA PEMATANG SIANTA 230760 131466009 9055 7386 4030 0013 0 D2 0 0 12301899 0 0
9 MUSLIAH AMPd JAKARTA 200959 131542828 2252 7376 3930 0043 0 S1 0 0 12301899 0 0
10 MAWANAH TANGERANG 111163 131480920 2443 7416 4330 0063 0 S1 0 0 12301899 0 0
11 SUKIRNO SAG BANJARNEGARA 010163 131455246 4433 7416 4420 0122 0 S1 0 0 12301899 0 0
12 YAATO HAREFA STh NIAS 140467 150303079 1746 7456 4920 0022 0 S1 0 0 12301899 0 0
13 MURLI SIAGIAN UJUNG TANDUK 271166 132292501 5459 7446 4630 0033 0 S1 0 0 12301899 0 0
14 SUMIATUN AMPd NGAWI 181060 132077330 7350 7386 4030 0023 0 S1 0 0 12301899 0 0
15 SYARIFUDDIN JAKARTA 050364 131863023 5637 7426 4320 0042 0 SD 0 0 12301899 0 0
16 ARIEF NUGROHO JAKARTA 120275 991022014 1544 7536 5420 0022 0 D3 0 0 12301899 0 0
17 SARWOTO PURBALINGGA 301085 991022016 4362 7636 6620 0003 0 SMP 0 0 12301899 0 0
18 SRI PURWANI S SPD JAKARTA 030376 991022015 3635 7546 5630 0022 0 S1 0 0 12301899 0 0
19 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
20 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
21 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
22 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
23 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
24 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
25 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
26 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
27 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
28 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
TANGGAL LAHIR
STATUS GURU
KUALIFIKSI PENDIDIKAN TERAKHIR
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN
JML JAM MENG AJAR
TMT MENJADI
GURU
PANGKAT GOL TERAKHIR
KET SERTIFIKASI
29 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
30 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
31 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
32 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
33 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
34 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
35 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
36 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
37 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
38 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
39 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
40 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
41 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
42 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
43 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
44 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
45 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
46 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
47 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
48 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
49 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
50 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
51 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
52 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
53 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
54 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
55 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
56 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
57 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
58 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
59 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
60 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
Mengetahui JAKARTAPengawas Sekolah KEPALA SEKOLAH
301299 0NIP NIP
25
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 4 0 3 2 0 0 8
1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahMadrasah B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Jenis 1 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi 1 0 1 0 1 6 3 0 5 1 4 4 NPSN
c H J S R I S U P R I H A T I
d Tanggal Pendirian 1 0 0 7 1 9 8 5
e Status Kepemilikan 2 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5
f Akreditasi B Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
Khusus Sekolah Swasta Isi Nama YayasanPenyelengggara SekolahMadrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1 Aisyiah 2 Muhammadyah 3 LP Maarif NU 4 ML Taman Siswa 5 MPK
6 MNPK 7 Perwari 8 Dharma Pertiwi 9 YPLP PGRI 10 Muslimat NU11 Kemala Bhayangkari 12 YKPP13 Lainnya
Lembaga Pembina
Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n
g Status SekolahMadrasah 1 1 Negeri 2 Swasta
h Tingkat Sekolah 2 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA 11 Lainnya helliphelliphellip
Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j
i Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management
4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi
8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan
j Jumlah Guru 0 0 1 9 orang
k Jumlah Tenaga Kepend 0 0 0 3 orang
l Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 JmlTKRA
SDMISDLB 2 2 2 2 2 2 12 80 75 98 72 77 79 481SMPMTsSMPLB
SMAMASMALB IPA
SMAMASMALB IPS
SMAMASMALB IPB
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD Paket A B C) isilah butir o p dan q
m Bidang Pendidikan
n Jumlah Pendidik orang
o Jumlah Murid orang
p Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 3 1 Terpencil 2 Pedesaan 3 Perkotaan 4 Daerah Sulit 5 Daerah Perbatasan
q No Telpon 1 0 2 1 - 7 3 7 9 4 1 1
r No Telpon 2 -
s No Fax 1 -
t Alamat email
u
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 SKB 9 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nama Pimpinan
Website http
poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN BINTARO - PESANGGRAHAN
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda uuml Centang Jika Ya
b Nama Lengkap M A R I A M A G D A L E N A S A Y U T I c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang A m P d
e NIP NIGB NIK NIY NIG 1 3 1 1 2 8 1 3 1
f Tempat Tgl Lahir K U L O N P R O G O 2 7 0 8 1 9 5 5
g No KTP 0 9 5 3 1 0 6 7 0 8 5 5 0 0 9 6
h Agama 3 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 1 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak 3
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS 0 1 0 7 1 9 8 2
k PangkatGolongan 1 2 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan 0 1 0 4 2 0 0 5 m TMT sbg PendidikTendik 0 1 0 7 1 9 8 2
n Tugas Pokok 1 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas G U R U K E L A S V Jumlah Jam 3 4
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 0 1 1 1 1 9 9 4 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L R A J A I N O 4 5
(Sesuai KTP) RT 0 3 RW 0 4
Kelurahan U L U J A M I Kode Pos 1 2 2 5 0
Kecamatan P E S A N G G R A H A N
KabupatenKota J A K A R T A S E L A T A N
Provinsi D K I J A K A R T A
r No Telpon Rumah 0 2 1 - 7 0 6 3 4 3 4 7 No HP 0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNSALAMAT JL KESEHATAN VI BINTARO
KECAMATAN PESANGGRAHANKABUPATENKOTA JAKARTA SELATANPROVINSI DKI JAKARTA
TELPON 7379411
KUALIFIKASI PENDIDIKAN TERAKHIRJABATAN PANGKATGOL TERAKHIR
FAKULTAS JURUSAN AKTA
10 10 11 12 13 14 15 16
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN
JUMLAH JAM MENGAJAR
STATUS GURU
TMT JADI GURU
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNSJUMLAH ROMBEL NAMA PENGAWAS
JUMLAH MURID NIP PENGAWAS
JUMLAH GURUNAMA KA SEKOLAHNIP KA SEKOLAH
MASA KERJA GOL TERAKHIRNAMA ISTRISUAMI NAMA IBU KANDUNG NOMOR KTP ALAMAT RUMAH
Tahun Bulan
17 18 19 20 21 22 23 24
TMT PANGKAT GOL TERAKHIR
NO REKENING BANK DKI (TEMPAT GAJI)
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS
NOMOR TELEPON
RUMAH HP
25 26 27 28SUDAH
KODE POS
KET SERTIFIKASI
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS
(1) Nama Sekolah SD N BINTARO 12(2) NSS Ijin Operasional) 101016305144 (9) Telepon Fax 7379411(3) Tgl NSS Ijin Operasional 15-09-1987 (10) Rombel (5) Alamat Sekolah JL KESEHATAN VI BINTARO (11) Jumlah Murid (6) Kecamatan PESANGGRAHAN (12) Jumlah Guru (7) Kabupaten Kota) JAKARTA SELATAN(8) Provinsi DKI JAKARTA
NO NAMA GURU TEMPAT LAHIR NIP NUPTK
1 2 3 4 5 6 8 7 9 13
1 ARLINA MANIK SPD PEMATANG SIANTA 290558 130719721 7861 7366 3830 0012 0 S1 0 0 12301899 0 SUDAH
2 EDY ISKANDAR AMPd TANGERANG 110460 131127817 6743 7386 3920 0012 0 D2 0 0 12301899 0 0
3 JAKA SUKACA SPD SLEMAN 090260 131307536 5541 7386 3920 0012 0 S1 0 0 12301899 0 0
4 ROIDA SAGALA BA TAPANULI 060357 130639254 9638 7356 3630 0002 0 S1 0 0 12301899 0 0
5 ROSNA DEWI PANE SPD SIPIROK 020160 130706216 7434 7386 3930 0032 0 S1 0 0 12301899 0 0
6 SRI SUPRIHATI AMPd YOGYAKARTA 051048 470017956 4337 7266 2820 0023 0 D2 0 0 12301899 0 0
7 JUMIYATI SPD YOGYAKARTA 200762 131480742 6052 7406 4330 0013 0 S1 0 0 12301899 0 0
8 MAGDA PEMATANG SIANTA 230760 131466009 9055 7386 4030 0013 0 D2 0 0 12301899 0 0
9 MUSLIAH AMPd JAKARTA 200959 131542828 2252 7376 3930 0043 0 S1 0 0 12301899 0 0
10 MAWANAH TANGERANG 111163 131480920 2443 7416 4330 0063 0 S1 0 0 12301899 0 0
11 SUKIRNO SAG BANJARNEGARA 010163 131455246 4433 7416 4420 0122 0 S1 0 0 12301899 0 0
12 YAATO HAREFA STh NIAS 140467 150303079 1746 7456 4920 0022 0 S1 0 0 12301899 0 0
13 MURLI SIAGIAN UJUNG TANDUK 271166 132292501 5459 7446 4630 0033 0 S1 0 0 12301899 0 0
14 SUMIATUN AMPd NGAWI 181060 132077330 7350 7386 4030 0023 0 S1 0 0 12301899 0 0
15 SYARIFUDDIN JAKARTA 050364 131863023 5637 7426 4320 0042 0 SD 0 0 12301899 0 0
16 ARIEF NUGROHO JAKARTA 120275 991022014 1544 7536 5420 0022 0 D3 0 0 12301899 0 0
17 SARWOTO PURBALINGGA 301085 991022016 4362 7636 6620 0003 0 SMP 0 0 12301899 0 0
18 SRI PURWANI S SPD JAKARTA 030376 991022015 3635 7546 5630 0022 0 S1 0 0 12301899 0 0
19 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
20 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
21 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
22 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
23 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
24 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
25 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
26 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
27 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
28 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
TANGGAL LAHIR
STATUS GURU
KUALIFIKSI PENDIDIKAN TERAKHIR
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN
JML JAM MENG AJAR
TMT MENJADI
GURU
PANGKAT GOL TERAKHIR
KET SERTIFIKASI
29 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
30 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
31 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
32 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
33 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
34 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
35 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
36 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
37 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
38 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
39 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
40 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
41 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
42 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
43 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
44 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
45 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
46 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
47 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
48 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
49 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
50 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
51 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
52 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
53 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
54 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
55 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
56 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
57 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
58 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
59 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
60 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
Mengetahui JAKARTAPengawas Sekolah KEPALA SEKOLAH
301299 0NIP NIP
25
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 4 0 3 2 0 0 8
1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahMadrasah B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Jenis 1 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi 1 0 1 0 1 6 3 0 5 1 4 4 NPSN
c H J S R I S U P R I H A T I
d Tanggal Pendirian 1 0 0 7 1 9 8 5
e Status Kepemilikan 2 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5
f Akreditasi B Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
Khusus Sekolah Swasta Isi Nama YayasanPenyelengggara SekolahMadrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1 Aisyiah 2 Muhammadyah 3 LP Maarif NU 4 ML Taman Siswa 5 MPK
6 MNPK 7 Perwari 8 Dharma Pertiwi 9 YPLP PGRI 10 Muslimat NU11 Kemala Bhayangkari 12 YKPP13 Lainnya
Lembaga Pembina
Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n
g Status SekolahMadrasah 1 1 Negeri 2 Swasta
h Tingkat Sekolah 2 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA 11 Lainnya helliphelliphellip
Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j
i Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management
4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi
8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan
j Jumlah Guru 0 0 1 9 orang
k Jumlah Tenaga Kepend 0 0 0 3 orang
l Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 JmlTKRA
SDMISDLB 2 2 2 2 2 2 12 80 75 98 72 77 79 481SMPMTsSMPLB
SMAMASMALB IPA
SMAMASMALB IPS
SMAMASMALB IPB
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD Paket A B C) isilah butir o p dan q
m Bidang Pendidikan
n Jumlah Pendidik orang
o Jumlah Murid orang
p Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 3 1 Terpencil 2 Pedesaan 3 Perkotaan 4 Daerah Sulit 5 Daerah Perbatasan
q No Telpon 1 0 2 1 - 7 3 7 9 4 1 1
r No Telpon 2 -
s No Fax 1 -
t Alamat email
u
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 SKB 9 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nama Pimpinan
Website http
poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN BINTARO - PESANGGRAHAN
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda uuml Centang Jika Ya
b Nama Lengkap M A R I A M A G D A L E N A S A Y U T I c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang A m P d
e NIP NIGB NIK NIY NIG 1 3 1 1 2 8 1 3 1
f Tempat Tgl Lahir K U L O N P R O G O 2 7 0 8 1 9 5 5
g No KTP 0 9 5 3 1 0 6 7 0 8 5 5 0 0 9 6
h Agama 3 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 1 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak 3
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS 0 1 0 7 1 9 8 2
k PangkatGolongan 1 2 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan 0 1 0 4 2 0 0 5 m TMT sbg PendidikTendik 0 1 0 7 1 9 8 2
n Tugas Pokok 1 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas G U R U K E L A S V Jumlah Jam 3 4
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 0 1 1 1 1 9 9 4 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L R A J A I N O 4 5
(Sesuai KTP) RT 0 3 RW 0 4
Kelurahan U L U J A M I Kode Pos 1 2 2 5 0
Kecamatan P E S A N G G R A H A N
KabupatenKota J A K A R T A S E L A T A N
Provinsi D K I J A K A R T A
r No Telpon Rumah 0 2 1 - 7 0 6 3 4 3 4 7 No HP 0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNSJUMLAH ROMBEL NAMA PENGAWAS
JUMLAH MURID NIP PENGAWAS
JUMLAH GURUNAMA KA SEKOLAHNIP KA SEKOLAH
MASA KERJA GOL TERAKHIRNAMA ISTRISUAMI NAMA IBU KANDUNG NOMOR KTP ALAMAT RUMAH
Tahun Bulan
17 18 19 20 21 22 23 24
TMT PANGKAT GOL TERAKHIR
NO REKENING BANK DKI (TEMPAT GAJI)
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS
NOMOR TELEPON
RUMAH HP
25 26 27 28SUDAH
KODE POS
KET SERTIFIKASI
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS
(1) Nama Sekolah SD N BINTARO 12(2) NSS Ijin Operasional) 101016305144 (9) Telepon Fax 7379411(3) Tgl NSS Ijin Operasional 15-09-1987 (10) Rombel (5) Alamat Sekolah JL KESEHATAN VI BINTARO (11) Jumlah Murid (6) Kecamatan PESANGGRAHAN (12) Jumlah Guru (7) Kabupaten Kota) JAKARTA SELATAN(8) Provinsi DKI JAKARTA
NO NAMA GURU TEMPAT LAHIR NIP NUPTK
1 2 3 4 5 6 8 7 9 13
1 ARLINA MANIK SPD PEMATANG SIANTA 290558 130719721 7861 7366 3830 0012 0 S1 0 0 12301899 0 SUDAH
2 EDY ISKANDAR AMPd TANGERANG 110460 131127817 6743 7386 3920 0012 0 D2 0 0 12301899 0 0
3 JAKA SUKACA SPD SLEMAN 090260 131307536 5541 7386 3920 0012 0 S1 0 0 12301899 0 0
4 ROIDA SAGALA BA TAPANULI 060357 130639254 9638 7356 3630 0002 0 S1 0 0 12301899 0 0
5 ROSNA DEWI PANE SPD SIPIROK 020160 130706216 7434 7386 3930 0032 0 S1 0 0 12301899 0 0
6 SRI SUPRIHATI AMPd YOGYAKARTA 051048 470017956 4337 7266 2820 0023 0 D2 0 0 12301899 0 0
7 JUMIYATI SPD YOGYAKARTA 200762 131480742 6052 7406 4330 0013 0 S1 0 0 12301899 0 0
8 MAGDA PEMATANG SIANTA 230760 131466009 9055 7386 4030 0013 0 D2 0 0 12301899 0 0
9 MUSLIAH AMPd JAKARTA 200959 131542828 2252 7376 3930 0043 0 S1 0 0 12301899 0 0
10 MAWANAH TANGERANG 111163 131480920 2443 7416 4330 0063 0 S1 0 0 12301899 0 0
11 SUKIRNO SAG BANJARNEGARA 010163 131455246 4433 7416 4420 0122 0 S1 0 0 12301899 0 0
12 YAATO HAREFA STh NIAS 140467 150303079 1746 7456 4920 0022 0 S1 0 0 12301899 0 0
13 MURLI SIAGIAN UJUNG TANDUK 271166 132292501 5459 7446 4630 0033 0 S1 0 0 12301899 0 0
14 SUMIATUN AMPd NGAWI 181060 132077330 7350 7386 4030 0023 0 S1 0 0 12301899 0 0
15 SYARIFUDDIN JAKARTA 050364 131863023 5637 7426 4320 0042 0 SD 0 0 12301899 0 0
16 ARIEF NUGROHO JAKARTA 120275 991022014 1544 7536 5420 0022 0 D3 0 0 12301899 0 0
17 SARWOTO PURBALINGGA 301085 991022016 4362 7636 6620 0003 0 SMP 0 0 12301899 0 0
18 SRI PURWANI S SPD JAKARTA 030376 991022015 3635 7546 5630 0022 0 S1 0 0 12301899 0 0
19 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
20 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
21 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
22 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
23 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
24 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
25 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
26 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
27 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
28 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
TANGGAL LAHIR
STATUS GURU
KUALIFIKSI PENDIDIKAN TERAKHIR
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN
JML JAM MENG AJAR
TMT MENJADI
GURU
PANGKAT GOL TERAKHIR
KET SERTIFIKASI
29 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
30 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
31 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
32 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
33 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
34 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
35 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
36 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
37 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
38 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
39 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
40 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
41 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
42 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
43 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
44 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
45 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
46 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
47 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
48 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
49 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
50 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
51 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
52 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
53 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
54 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
55 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
56 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
57 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
58 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
59 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
60 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
Mengetahui JAKARTAPengawas Sekolah KEPALA SEKOLAH
301299 0NIP NIP
25
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 4 0 3 2 0 0 8
1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahMadrasah B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Jenis 1 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi 1 0 1 0 1 6 3 0 5 1 4 4 NPSN
c H J S R I S U P R I H A T I
d Tanggal Pendirian 1 0 0 7 1 9 8 5
e Status Kepemilikan 2 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5
f Akreditasi B Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
Khusus Sekolah Swasta Isi Nama YayasanPenyelengggara SekolahMadrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1 Aisyiah 2 Muhammadyah 3 LP Maarif NU 4 ML Taman Siswa 5 MPK
6 MNPK 7 Perwari 8 Dharma Pertiwi 9 YPLP PGRI 10 Muslimat NU11 Kemala Bhayangkari 12 YKPP13 Lainnya
Lembaga Pembina
Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n
g Status SekolahMadrasah 1 1 Negeri 2 Swasta
h Tingkat Sekolah 2 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA 11 Lainnya helliphelliphellip
Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j
i Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management
4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi
8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan
j Jumlah Guru 0 0 1 9 orang
k Jumlah Tenaga Kepend 0 0 0 3 orang
l Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 JmlTKRA
SDMISDLB 2 2 2 2 2 2 12 80 75 98 72 77 79 481SMPMTsSMPLB
SMAMASMALB IPA
SMAMASMALB IPS
SMAMASMALB IPB
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD Paket A B C) isilah butir o p dan q
m Bidang Pendidikan
n Jumlah Pendidik orang
o Jumlah Murid orang
p Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 3 1 Terpencil 2 Pedesaan 3 Perkotaan 4 Daerah Sulit 5 Daerah Perbatasan
q No Telpon 1 0 2 1 - 7 3 7 9 4 1 1
r No Telpon 2 -
s No Fax 1 -
t Alamat email
u
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 SKB 9 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nama Pimpinan
Website http
poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN BINTARO - PESANGGRAHAN
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda uuml Centang Jika Ya
b Nama Lengkap M A R I A M A G D A L E N A S A Y U T I c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang A m P d
e NIP NIGB NIK NIY NIG 1 3 1 1 2 8 1 3 1
f Tempat Tgl Lahir K U L O N P R O G O 2 7 0 8 1 9 5 5
g No KTP 0 9 5 3 1 0 6 7 0 8 5 5 0 0 9 6
h Agama 3 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 1 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak 3
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS 0 1 0 7 1 9 8 2
k PangkatGolongan 1 2 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan 0 1 0 4 2 0 0 5 m TMT sbg PendidikTendik 0 1 0 7 1 9 8 2
n Tugas Pokok 1 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas G U R U K E L A S V Jumlah Jam 3 4
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 0 1 1 1 1 9 9 4 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L R A J A I N O 4 5
(Sesuai KTP) RT 0 3 RW 0 4
Kelurahan U L U J A M I Kode Pos 1 2 2 5 0
Kecamatan P E S A N G G R A H A N
KabupatenKota J A K A R T A S E L A T A N
Provinsi D K I J A K A R T A
r No Telpon Rumah 0 2 1 - 7 0 6 3 4 3 4 7 No HP 0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS
NOMOR TELEPON
RUMAH HP
25 26 27 28SUDAH
KODE POS
KET SERTIFIKASI
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS
(1) Nama Sekolah SD N BINTARO 12(2) NSS Ijin Operasional) 101016305144 (9) Telepon Fax 7379411(3) Tgl NSS Ijin Operasional 15-09-1987 (10) Rombel (5) Alamat Sekolah JL KESEHATAN VI BINTARO (11) Jumlah Murid (6) Kecamatan PESANGGRAHAN (12) Jumlah Guru (7) Kabupaten Kota) JAKARTA SELATAN(8) Provinsi DKI JAKARTA
NO NAMA GURU TEMPAT LAHIR NIP NUPTK
1 2 3 4 5 6 8 7 9 13
1 ARLINA MANIK SPD PEMATANG SIANTA 290558 130719721 7861 7366 3830 0012 0 S1 0 0 12301899 0 SUDAH
2 EDY ISKANDAR AMPd TANGERANG 110460 131127817 6743 7386 3920 0012 0 D2 0 0 12301899 0 0
3 JAKA SUKACA SPD SLEMAN 090260 131307536 5541 7386 3920 0012 0 S1 0 0 12301899 0 0
4 ROIDA SAGALA BA TAPANULI 060357 130639254 9638 7356 3630 0002 0 S1 0 0 12301899 0 0
5 ROSNA DEWI PANE SPD SIPIROK 020160 130706216 7434 7386 3930 0032 0 S1 0 0 12301899 0 0
6 SRI SUPRIHATI AMPd YOGYAKARTA 051048 470017956 4337 7266 2820 0023 0 D2 0 0 12301899 0 0
7 JUMIYATI SPD YOGYAKARTA 200762 131480742 6052 7406 4330 0013 0 S1 0 0 12301899 0 0
8 MAGDA PEMATANG SIANTA 230760 131466009 9055 7386 4030 0013 0 D2 0 0 12301899 0 0
9 MUSLIAH AMPd JAKARTA 200959 131542828 2252 7376 3930 0043 0 S1 0 0 12301899 0 0
10 MAWANAH TANGERANG 111163 131480920 2443 7416 4330 0063 0 S1 0 0 12301899 0 0
11 SUKIRNO SAG BANJARNEGARA 010163 131455246 4433 7416 4420 0122 0 S1 0 0 12301899 0 0
12 YAATO HAREFA STh NIAS 140467 150303079 1746 7456 4920 0022 0 S1 0 0 12301899 0 0
13 MURLI SIAGIAN UJUNG TANDUK 271166 132292501 5459 7446 4630 0033 0 S1 0 0 12301899 0 0
14 SUMIATUN AMPd NGAWI 181060 132077330 7350 7386 4030 0023 0 S1 0 0 12301899 0 0
15 SYARIFUDDIN JAKARTA 050364 131863023 5637 7426 4320 0042 0 SD 0 0 12301899 0 0
16 ARIEF NUGROHO JAKARTA 120275 991022014 1544 7536 5420 0022 0 D3 0 0 12301899 0 0
17 SARWOTO PURBALINGGA 301085 991022016 4362 7636 6620 0003 0 SMP 0 0 12301899 0 0
18 SRI PURWANI S SPD JAKARTA 030376 991022015 3635 7546 5630 0022 0 S1 0 0 12301899 0 0
19 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
20 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
21 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
22 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
23 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
24 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
25 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
26 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
27 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
28 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
TANGGAL LAHIR
STATUS GURU
KUALIFIKSI PENDIDIKAN TERAKHIR
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN
JML JAM MENG AJAR
TMT MENJADI
GURU
PANGKAT GOL TERAKHIR
KET SERTIFIKASI
29 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
30 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
31 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
32 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
33 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
34 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
35 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
36 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
37 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
38 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
39 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
40 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
41 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
42 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
43 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
44 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
45 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
46 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
47 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
48 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
49 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
50 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
51 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
52 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
53 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
54 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
55 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
56 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
57 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
58 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
59 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
60 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
Mengetahui JAKARTAPengawas Sekolah KEPALA SEKOLAH
301299 0NIP NIP
25
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 4 0 3 2 0 0 8
1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahMadrasah B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Jenis 1 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi 1 0 1 0 1 6 3 0 5 1 4 4 NPSN
c H J S R I S U P R I H A T I
d Tanggal Pendirian 1 0 0 7 1 9 8 5
e Status Kepemilikan 2 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5
f Akreditasi B Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
Khusus Sekolah Swasta Isi Nama YayasanPenyelengggara SekolahMadrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1 Aisyiah 2 Muhammadyah 3 LP Maarif NU 4 ML Taman Siswa 5 MPK
6 MNPK 7 Perwari 8 Dharma Pertiwi 9 YPLP PGRI 10 Muslimat NU11 Kemala Bhayangkari 12 YKPP13 Lainnya
Lembaga Pembina
Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n
g Status SekolahMadrasah 1 1 Negeri 2 Swasta
h Tingkat Sekolah 2 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA 11 Lainnya helliphelliphellip
Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j
i Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management
4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi
8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan
j Jumlah Guru 0 0 1 9 orang
k Jumlah Tenaga Kepend 0 0 0 3 orang
l Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 JmlTKRA
SDMISDLB 2 2 2 2 2 2 12 80 75 98 72 77 79 481SMPMTsSMPLB
SMAMASMALB IPA
SMAMASMALB IPS
SMAMASMALB IPB
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD Paket A B C) isilah butir o p dan q
m Bidang Pendidikan
n Jumlah Pendidik orang
o Jumlah Murid orang
p Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 3 1 Terpencil 2 Pedesaan 3 Perkotaan 4 Daerah Sulit 5 Daerah Perbatasan
q No Telpon 1 0 2 1 - 7 3 7 9 4 1 1
r No Telpon 2 -
s No Fax 1 -
t Alamat email
u
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 SKB 9 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nama Pimpinan
Website http
poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN BINTARO - PESANGGRAHAN
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda uuml Centang Jika Ya
b Nama Lengkap M A R I A M A G D A L E N A S A Y U T I c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang A m P d
e NIP NIGB NIK NIY NIG 1 3 1 1 2 8 1 3 1
f Tempat Tgl Lahir K U L O N P R O G O 2 7 0 8 1 9 5 5
g No KTP 0 9 5 3 1 0 6 7 0 8 5 5 0 0 9 6
h Agama 3 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 1 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak 3
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS 0 1 0 7 1 9 8 2
k PangkatGolongan 1 2 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan 0 1 0 4 2 0 0 5 m TMT sbg PendidikTendik 0 1 0 7 1 9 8 2
n Tugas Pokok 1 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas G U R U K E L A S V Jumlah Jam 3 4
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 0 1 1 1 1 9 9 4 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L R A J A I N O 4 5
(Sesuai KTP) RT 0 3 RW 0 4
Kelurahan U L U J A M I Kode Pos 1 2 2 5 0
Kecamatan P E S A N G G R A H A N
KabupatenKota J A K A R T A S E L A T A N
Provinsi D K I J A K A R T A
r No Telpon Rumah 0 2 1 - 7 0 6 3 4 3 4 7 No HP 0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
DAFTAR NAMA GURU DAN KARYAWAN PNS DAN NON PNS
(1) Nama Sekolah SD N BINTARO 12(2) NSS Ijin Operasional) 101016305144 (9) Telepon Fax 7379411(3) Tgl NSS Ijin Operasional 15-09-1987 (10) Rombel (5) Alamat Sekolah JL KESEHATAN VI BINTARO (11) Jumlah Murid (6) Kecamatan PESANGGRAHAN (12) Jumlah Guru (7) Kabupaten Kota) JAKARTA SELATAN(8) Provinsi DKI JAKARTA
NO NAMA GURU TEMPAT LAHIR NIP NUPTK
1 2 3 4 5 6 8 7 9 13
1 ARLINA MANIK SPD PEMATANG SIANTA 290558 130719721 7861 7366 3830 0012 0 S1 0 0 12301899 0 SUDAH
2 EDY ISKANDAR AMPd TANGERANG 110460 131127817 6743 7386 3920 0012 0 D2 0 0 12301899 0 0
3 JAKA SUKACA SPD SLEMAN 090260 131307536 5541 7386 3920 0012 0 S1 0 0 12301899 0 0
4 ROIDA SAGALA BA TAPANULI 060357 130639254 9638 7356 3630 0002 0 S1 0 0 12301899 0 0
5 ROSNA DEWI PANE SPD SIPIROK 020160 130706216 7434 7386 3930 0032 0 S1 0 0 12301899 0 0
6 SRI SUPRIHATI AMPd YOGYAKARTA 051048 470017956 4337 7266 2820 0023 0 D2 0 0 12301899 0 0
7 JUMIYATI SPD YOGYAKARTA 200762 131480742 6052 7406 4330 0013 0 S1 0 0 12301899 0 0
8 MAGDA PEMATANG SIANTA 230760 131466009 9055 7386 4030 0013 0 D2 0 0 12301899 0 0
9 MUSLIAH AMPd JAKARTA 200959 131542828 2252 7376 3930 0043 0 S1 0 0 12301899 0 0
10 MAWANAH TANGERANG 111163 131480920 2443 7416 4330 0063 0 S1 0 0 12301899 0 0
11 SUKIRNO SAG BANJARNEGARA 010163 131455246 4433 7416 4420 0122 0 S1 0 0 12301899 0 0
12 YAATO HAREFA STh NIAS 140467 150303079 1746 7456 4920 0022 0 S1 0 0 12301899 0 0
13 MURLI SIAGIAN UJUNG TANDUK 271166 132292501 5459 7446 4630 0033 0 S1 0 0 12301899 0 0
14 SUMIATUN AMPd NGAWI 181060 132077330 7350 7386 4030 0023 0 S1 0 0 12301899 0 0
15 SYARIFUDDIN JAKARTA 050364 131863023 5637 7426 4320 0042 0 SD 0 0 12301899 0 0
16 ARIEF NUGROHO JAKARTA 120275 991022014 1544 7536 5420 0022 0 D3 0 0 12301899 0 0
17 SARWOTO PURBALINGGA 301085 991022016 4362 7636 6620 0003 0 SMP 0 0 12301899 0 0
18 SRI PURWANI S SPD JAKARTA 030376 991022015 3635 7546 5630 0022 0 S1 0 0 12301899 0 0
19 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
20 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
21 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
22 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
23 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
24 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
25 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
26 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
27 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
28 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
TANGGAL LAHIR
STATUS GURU
KUALIFIKSI PENDIDIKAN TERAKHIR
MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN
JML JAM MENG AJAR
TMT MENJADI
GURU
PANGKAT GOL TERAKHIR
KET SERTIFIKASI
29 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
30 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
31 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
32 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
33 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
34 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
35 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
36 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
37 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
38 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
39 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
40 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
41 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
42 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
43 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
44 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
45 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
46 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
47 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
48 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
49 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
50 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
51 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
52 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
53 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
54 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
55 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
56 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
57 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
58 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
59 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
60 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
Mengetahui JAKARTAPengawas Sekolah KEPALA SEKOLAH
301299 0NIP NIP
25
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 4 0 3 2 0 0 8
1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahMadrasah B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Jenis 1 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi 1 0 1 0 1 6 3 0 5 1 4 4 NPSN
c H J S R I S U P R I H A T I
d Tanggal Pendirian 1 0 0 7 1 9 8 5
e Status Kepemilikan 2 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5
f Akreditasi B Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
Khusus Sekolah Swasta Isi Nama YayasanPenyelengggara SekolahMadrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1 Aisyiah 2 Muhammadyah 3 LP Maarif NU 4 ML Taman Siswa 5 MPK
6 MNPK 7 Perwari 8 Dharma Pertiwi 9 YPLP PGRI 10 Muslimat NU11 Kemala Bhayangkari 12 YKPP13 Lainnya
Lembaga Pembina
Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n
g Status SekolahMadrasah 1 1 Negeri 2 Swasta
h Tingkat Sekolah 2 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA 11 Lainnya helliphelliphellip
Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j
i Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management
4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi
8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan
j Jumlah Guru 0 0 1 9 orang
k Jumlah Tenaga Kepend 0 0 0 3 orang
l Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 JmlTKRA
SDMISDLB 2 2 2 2 2 2 12 80 75 98 72 77 79 481SMPMTsSMPLB
SMAMASMALB IPA
SMAMASMALB IPS
SMAMASMALB IPB
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD Paket A B C) isilah butir o p dan q
m Bidang Pendidikan
n Jumlah Pendidik orang
o Jumlah Murid orang
p Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 3 1 Terpencil 2 Pedesaan 3 Perkotaan 4 Daerah Sulit 5 Daerah Perbatasan
q No Telpon 1 0 2 1 - 7 3 7 9 4 1 1
r No Telpon 2 -
s No Fax 1 -
t Alamat email
u
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 SKB 9 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nama Pimpinan
Website http
poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN BINTARO - PESANGGRAHAN
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda uuml Centang Jika Ya
b Nama Lengkap M A R I A M A G D A L E N A S A Y U T I c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang A m P d
e NIP NIGB NIK NIY NIG 1 3 1 1 2 8 1 3 1
f Tempat Tgl Lahir K U L O N P R O G O 2 7 0 8 1 9 5 5
g No KTP 0 9 5 3 1 0 6 7 0 8 5 5 0 0 9 6
h Agama 3 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 1 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak 3
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS 0 1 0 7 1 9 8 2
k PangkatGolongan 1 2 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan 0 1 0 4 2 0 0 5 m TMT sbg PendidikTendik 0 1 0 7 1 9 8 2
n Tugas Pokok 1 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas G U R U K E L A S V Jumlah Jam 3 4
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 0 1 1 1 1 9 9 4 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L R A J A I N O 4 5
(Sesuai KTP) RT 0 3 RW 0 4
Kelurahan U L U J A M I Kode Pos 1 2 2 5 0
Kecamatan P E S A N G G R A H A N
KabupatenKota J A K A R T A S E L A T A N
Provinsi D K I J A K A R T A
r No Telpon Rumah 0 2 1 - 7 0 6 3 4 3 4 7 No HP 0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
29 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
30 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
31 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
32 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
33 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
34 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
35 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
36 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
37 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
38 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
39 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
40 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
41 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
42 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
43 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
44 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
45 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
46 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
47 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
48 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
49 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
50 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
51 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
52 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
53 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
54 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
55 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
56 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
57 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
58 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
59 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
60 0 301299 0 0 0 0 0 12301899 0 0
Mengetahui JAKARTAPengawas Sekolah KEPALA SEKOLAH
301299 0NIP NIP
25
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 4 0 3 2 0 0 8
1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahMadrasah B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Jenis 1 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi 1 0 1 0 1 6 3 0 5 1 4 4 NPSN
c H J S R I S U P R I H A T I
d Tanggal Pendirian 1 0 0 7 1 9 8 5
e Status Kepemilikan 2 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5
f Akreditasi B Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
Khusus Sekolah Swasta Isi Nama YayasanPenyelengggara SekolahMadrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1 Aisyiah 2 Muhammadyah 3 LP Maarif NU 4 ML Taman Siswa 5 MPK
6 MNPK 7 Perwari 8 Dharma Pertiwi 9 YPLP PGRI 10 Muslimat NU11 Kemala Bhayangkari 12 YKPP13 Lainnya
Lembaga Pembina
Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n
g Status SekolahMadrasah 1 1 Negeri 2 Swasta
h Tingkat Sekolah 2 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA 11 Lainnya helliphelliphellip
Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j
i Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management
4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi
8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan
j Jumlah Guru 0 0 1 9 orang
k Jumlah Tenaga Kepend 0 0 0 3 orang
l Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 JmlTKRA
SDMISDLB 2 2 2 2 2 2 12 80 75 98 72 77 79 481SMPMTsSMPLB
SMAMASMALB IPA
SMAMASMALB IPS
SMAMASMALB IPB
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD Paket A B C) isilah butir o p dan q
m Bidang Pendidikan
n Jumlah Pendidik orang
o Jumlah Murid orang
p Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 3 1 Terpencil 2 Pedesaan 3 Perkotaan 4 Daerah Sulit 5 Daerah Perbatasan
q No Telpon 1 0 2 1 - 7 3 7 9 4 1 1
r No Telpon 2 -
s No Fax 1 -
t Alamat email
u
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 SKB 9 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nama Pimpinan
Website http
poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN BINTARO - PESANGGRAHAN
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda uuml Centang Jika Ya
b Nama Lengkap M A R I A M A G D A L E N A S A Y U T I c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang A m P d
e NIP NIGB NIK NIY NIG 1 3 1 1 2 8 1 3 1
f Tempat Tgl Lahir K U L O N P R O G O 2 7 0 8 1 9 5 5
g No KTP 0 9 5 3 1 0 6 7 0 8 5 5 0 0 9 6
h Agama 3 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 1 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak 3
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS 0 1 0 7 1 9 8 2
k PangkatGolongan 1 2 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan 0 1 0 4 2 0 0 5 m TMT sbg PendidikTendik 0 1 0 7 1 9 8 2
n Tugas Pokok 1 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas G U R U K E L A S V Jumlah Jam 3 4
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 0 1 1 1 1 9 9 4 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L R A J A I N O 4 5
(Sesuai KTP) RT 0 3 RW 0 4
Kelurahan U L U J A M I Kode Pos 1 2 2 5 0
Kecamatan P E S A N G G R A H A N
KabupatenKota J A K A R T A S E L A T A N
Provinsi D K I J A K A R T A
r No Telpon Rumah 0 2 1 - 7 0 6 3 4 3 4 7 No HP 0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
25
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 4 0 3 2 0 0 8
1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahMadrasah B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Jenis 1 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi 1 0 1 0 1 6 3 0 5 1 4 4 NPSN
c H J S R I S U P R I H A T I
d Tanggal Pendirian 1 0 0 7 1 9 8 5
e Status Kepemilikan 2 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5
f Akreditasi B Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
Khusus Sekolah Swasta Isi Nama YayasanPenyelengggara SekolahMadrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1 Aisyiah 2 Muhammadyah 3 LP Maarif NU 4 ML Taman Siswa 5 MPK
6 MNPK 7 Perwari 8 Dharma Pertiwi 9 YPLP PGRI 10 Muslimat NU11 Kemala Bhayangkari 12 YKPP13 Lainnya
Lembaga Pembina
Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n
g Status SekolahMadrasah 1 1 Negeri 2 Swasta
h Tingkat Sekolah 2 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA 11 Lainnya helliphelliphellip
Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j
i Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management
4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi
8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan
j Jumlah Guru 0 0 1 9 orang
k Jumlah Tenaga Kepend 0 0 0 3 orang
l Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 JmlTKRA
SDMISDLB 2 2 2 2 2 2 12 80 75 98 72 77 79 481SMPMTsSMPLB
SMAMASMALB IPA
SMAMASMALB IPS
SMAMASMALB IPB
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD Paket A B C) isilah butir o p dan q
m Bidang Pendidikan
n Jumlah Pendidik orang
o Jumlah Murid orang
p Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 3 1 Terpencil 2 Pedesaan 3 Perkotaan 4 Daerah Sulit 5 Daerah Perbatasan
q No Telpon 1 0 2 1 - 7 3 7 9 4 1 1
r No Telpon 2 -
s No Fax 1 -
t Alamat email
u
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 SKB 9 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nama Pimpinan
Website http
poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN BINTARO - PESANGGRAHAN
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda uuml Centang Jika Ya
b Nama Lengkap M A R I A M A G D A L E N A S A Y U T I c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang A m P d
e NIP NIGB NIK NIY NIG 1 3 1 1 2 8 1 3 1
f Tempat Tgl Lahir K U L O N P R O G O 2 7 0 8 1 9 5 5
g No KTP 0 9 5 3 1 0 6 7 0 8 5 5 0 0 9 6
h Agama 3 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 1 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak 3
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS 0 1 0 7 1 9 8 2
k PangkatGolongan 1 2 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan 0 1 0 4 2 0 0 5 m TMT sbg PendidikTendik 0 1 0 7 1 9 8 2
n Tugas Pokok 1 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas G U R U K E L A S V Jumlah Jam 3 4
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 0 1 1 1 1 9 9 4 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L R A J A I N O 4 5
(Sesuai KTP) RT 0 3 RW 0 4
Kelurahan U L U J A M I Kode Pos 1 2 2 5 0
Kecamatan P E S A N G G R A H A N
KabupatenKota J A K A R T A S E L A T A N
Provinsi D K I J A K A R T A
r No Telpon Rumah 0 2 1 - 7 0 6 3 4 3 4 7 No HP 0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 4 0 3 2 0 0 8
1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA
a Nama SekolahMadrasah B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Jenis 1 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi
b NSS Nomor Registrasi 1 0 1 0 1 6 3 0 5 1 4 4 NPSN
c H J S R I S U P R I H A T I
d Tanggal Pendirian 1 0 0 7 1 9 8 5
e Status Kepemilikan 2 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5
f Akreditasi B Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya
Khusus Sekolah Swasta Isi Nama YayasanPenyelengggara SekolahMadrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1 Aisyiah 2 Muhammadyah 3 LP Maarif NU 4 ML Taman Siswa 5 MPK
6 MNPK 7 Perwari 8 Dharma Pertiwi 9 YPLP PGRI 10 Muslimat NU11 Kemala Bhayangkari 12 YKPP13 Lainnya
Lembaga Pembina
Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n
g Status SekolahMadrasah 1 1 Negeri 2 Swasta
h Tingkat Sekolah 2 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA 11 Lainnya helliphelliphellip
Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j
i Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management
4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi
8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan
j Jumlah Guru 0 0 1 9 orang
k Jumlah Tenaga Kepend 0 0 0 3 orang
l Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang PendidikanRombel Murid
1 2 3 4 5 6 Jml 1 2 3 4 5 6 JmlTKRA
SDMISDLB 2 2 2 2 2 2 12 80 75 98 72 77 79 481SMPMTsSMPLB
SMAMASMALB IPA
SMAMASMALB IPS
SMAMASMALB IPB
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip
Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD Paket A B C) isilah butir o p dan q
m Bidang Pendidikan
n Jumlah Pendidik orang
o Jumlah Murid orang
p Alamat
KelurahanDesa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 3 1 Terpencil 2 Pedesaan 3 Perkotaan 4 Daerah Sulit 5 Daerah Perbatasan
q No Telpon 1 0 2 1 - 7 3 7 9 4 1 1
r No Telpon 2 -
s No Fax 1 -
t Alamat email
u
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 SKB 9 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
Nama Pimpinan
Website http
poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN BINTARO - PESANGGRAHAN
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda uuml Centang Jika Ya
b Nama Lengkap M A R I A M A G D A L E N A S A Y U T I c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang A m P d
e NIP NIGB NIK NIY NIG 1 3 1 1 2 8 1 3 1
f Tempat Tgl Lahir K U L O N P R O G O 2 7 0 8 1 9 5 5
g No KTP 0 9 5 3 1 0 6 7 0 8 5 5 0 0 9 6
h Agama 3 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 1 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak 3
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS 0 1 0 7 1 9 8 2
k PangkatGolongan 1 2 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan 0 1 0 4 2 0 0 5 m TMT sbg PendidikTendik 0 1 0 7 1 9 8 2
n Tugas Pokok 1 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas G U R U K E L A S V Jumlah Jam 3 4
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 0 1 1 1 1 9 9 4 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L R A J A I N O 4 5
(Sesuai KTP) RT 0 3 RW 0 4
Kelurahan U L U J A M I Kode Pos 1 2 2 5 0
Kecamatan P E S A N G G R A H A N
KabupatenKota J A K A R T A S E L A T A N
Provinsi D K I J A K A R T A
r No Telpon Rumah 0 2 1 - 7 0 6 3 4 3 4 7 No HP 0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN BINTARO - PESANGGRAHAN
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda uuml Centang Jika Ya
b Nama Lengkap M A R I A M A G D A L E N A S A Y U T I c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang A m P d
e NIP NIGB NIK NIY NIG 1 3 1 1 2 8 1 3 1
f Tempat Tgl Lahir K U L O N P R O G O 2 7 0 8 1 9 5 5
g No KTP 0 9 5 3 1 0 6 7 0 8 5 5 0 0 9 6
h Agama 3 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 1 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak 3
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS 0 1 0 7 1 9 8 2
k PangkatGolongan 1 2 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan 0 1 0 4 2 0 0 5 m TMT sbg PendidikTendik 0 1 0 7 1 9 8 2
n Tugas Pokok 1 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas G U R U K E L A S V Jumlah Jam 3 4
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 0 1 1 1 1 9 9 4 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L R A J A I N O 4 5
(Sesuai KTP) RT 0 3 RW 0 4
Kelurahan U L U J A M I Kode Pos 1 2 2 5 0
Kecamatan P E S A N G G R A H A N
KabupatenKota J A K A R T A S E L A T A N
Provinsi D K I J A K A R T A
r No Telpon Rumah 0 2 1 - 7 0 6 3 4 3 4 7 No HP 0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHANKECAMATAN BINTARO - PESANGGRAHAN
KABUPATENKOTA JAKARTA SELATAN
PROVINSI DKI JAKARTA
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama SekolahMadrasah S D N B I N T A R O 1 2 P A G I
InstansiLembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda uuml Centang Jika Ya
b Nama Lengkap M A R I A M A G D A L E N A S A Y U T I c L P (lingkari)
d Gelar Akademik depan belakang A m P d
e NIP NIGB NIK NIY NIG 1 3 1 1 2 8 1 3 1
f Tempat Tgl Lahir K U L O N P R O G O 2 7 0 8 1 9 5 5
g No KTP 0 9 5 3 1 0 6 7 0 8 5 5 0 0 9 6
h Agama 3 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu
i Status Kawin 1 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak 3
Jika anda PNS Isilah butir jk dan l
j TMT PNS 0 1 0 7 1 9 8 2
k PangkatGolongan 1 2 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa
10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18
l TMT Golongan 0 1 0 4 2 0 0 5 m TMT sbg PendidikTendik 0 1 0 7 1 9 8 2
n Tugas Pokok 1 1 PendidikGuru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2
Status Kepegawaian 1 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS 7 PTT 8 Guru Bina
9 GURU BANTU 10 GURU HONDA TK I 11 GURU HONDA TK II 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
n1 Mata PelajaranGuru Kelas G U R U K E L A S V Jumlah Jam 3 4
n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini 0 1 1 1 1 9 9 4 r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o
o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara
6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel
10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah 12 Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
TMT di SekolahInstansi Ini
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut
TMT sebagai Kepala Sekolah
Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut
Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP
Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan
Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p
p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM
6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C
Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan
q Alamat Rumah J L R A J A I N O 4 5
(Sesuai KTP) RT 0 3 RW 0 4
Kelurahan U L U J A M I Kode Pos 1 2 2 5 0
Kecamatan P E S A N G G R A H A N
KabupatenKota J A K A R T A S E L A T A N
Provinsi D K I J A K A R T A
r No Telpon Rumah 0 2 1 - 7 0 6 3 4 3 4 7 No HP 0 8 1 5 7 4 1 5 9 1 6 9
keterangan
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi
PendidikGuru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal
point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi
point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)
point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM
point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini
`
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
`
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
25
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
No Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam
3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun
Masuk Lulus1 SD 0 0 SD 1 9 6 3 1 9 6 92 SMP 0 0 SLTP 1 9 6 9 1 9 7 23 SPG 0 1 SLTA 1 9 7 2 1 9 7 54 UT 0 1 DII 1 9 9 2 1 9 9 45 UNIV INDRA PRASTA FKIP BAHASA INDONESIA 0 1 S1 2 0 0 66
7
8
4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
No LembagaInstansi Bidang Studi TingkatTahun
Masuk Lulus1
2
3
4
5
5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No Nama SekolahMasa Tugas
Mata PelajaranDari thn sd
1 SDN CIPETE UTARA 1 9 8 2 1 9 9 4 GURU KELAS 3 42
3
4
5
6
7
8
6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No Nama InstansiMasa Tugas
PekerjaanJabatanDari thn sd
1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml
7 KELUARGA
a Orang Tua Nama Ibu Kandung A N T O N I A S U P A R M I
b Nama SuamiIstri Y O H A N E S T U K I J O
Pekerjaan 2 1 NON PNS 2 PNS NIP 4 7 0 0 3 5 4 8 9
c Anak
Nama Tempat lahir Tanggal Lahir
IGNATIUS WISNU W 1 JAKARTA 0 2 0 1 1 9 8 5 PT 2 0 0 4
Adalah Seklh Pangkal
Status dan TMT
keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
Satuan Pendidikan Nama Instansi
keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan
keterangan Contoh pendidikan non formal kursus
Jumlah Jam
Beri Tanda jk msh aktif
Status Anak
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
Sekolah
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
26
keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
27
8 KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)
No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun
1 PGRI ANGGOTA 1 9 8 2
2 KKGJ ANGGOTA 1 9 8 2
3
4
5
10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat
1 KARYA BAKTI 15 TAHUN 1 9 9 8 GUBERNUR PROPINSI
2 KARYA BAKTI 20 TAHUN 2 0 0 3 GUBERNUR PROPINSI
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 DWI GUNA KUMPULAN PT ASURANSI JIWASRAYA 1 9 8 2 2 0 1 0 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
12 BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Masih menerima
1 ya tidak
2 ya tidak
3 ya tidak
4 ya tidak
5 ya tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A UJI PERTAMA
a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1 Ya 2 BelumTidak
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak
B UJI KEDUA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C UJI KETIGA
a Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan
LPTK Penyelenggara
b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak
Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
Dari Tahun
Sampai Tahun
Dari Tahun
Sampai Tahun
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
28
14 PENULISAN BUKU
No Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA
No Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARANDIKLAT
a Dalam Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi1 DIKLAT PRAJABATAN PESERTA 1 9 8 4 120 JAM
2 PENATARAN GURU PESERTA 1 9 8 4
TATALAKSANA
3 PENATARAN CBSA PESERTA 1 9 8 7
4 SEMINAR SEHARI PEMAN- PESERTA 1 9 9 6 8 JAM
TAPAN PROFESI
5 PENATARAN BHS IND PESERTA 1 9 9 6 94 JAM
6 PENATARAN UKS PESERTA 2 0 0 0 24 JAM
7 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP I
8 PELATIHAN GURU IPA PESERTA 2 0 0 0 40 JAM
SEQIP TAHAP II
9 DIKLAT PENDALAMAN IPA PESERTA 2 0 0 3 24 JAM
10 DIKLAT SPP GURU PESERTA 2 0 0 4 48 JAM
11 PELATIHAN CLCC PESERTA 2 0 0 8 28 JAM
b Luar Negeri
No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
18 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)
No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 TUNJANGAN KESEJAHTERAAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
2 TUNJANGAN KHUSUS PEMBDA DKI JAKARTA APBD
3 TUNJ PENINGKATAN PENGHASILAN PEMBDA DKI JAKARTA APBD
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui Responden
Kepala SekolahMadrasahInstansi JAKARTA 17 MARET 2008
SDN BINTARO 12 PAGI
KabKota JAKARTA SELATAN
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-
29
Hj SRI SUPRIHATI MARIA MAGDALENA SAYUTI
NIP 470 017 956 NIP 131 128 131
- DATA SEKOLAH amp GURU
- UNTUK DICETAK AJA
- Instrumen NUPTK 1
- Instrumen NUPTK 2
- Instrumen NUPTK 3
-