Pathways TB Paru

Faktor prefikasi Mycrobacterium Tubercolusis

Pernapasan

Pencernaan

Luka pada kulit terbuka

Batuk, bersin ( udara )

Dorplet nuklei

Bronkopneumonia

Tak efektif bersihan jalan nafas

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kurang nafsu makan

Batuk Ggn pola tidur

Ggn pertukaran gas

Peningkatan sekret di trakea

Kerja jantung

Hipertermi Demam, anoreksia, batuk

Terjadi respon imun ( reaksi inflamasi )

Jatuh ketanah, lantai / dan tempat lainnya.

Sinar matahari/suhu udara yg panas

Dorplet nuklei menguap dibantu dengan angin

Terhirup manusia

Sesak nafas Penumpukan eksudat

Alveoli

Sistem pertahanan bronkus

Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Kecemasan

Diagnosa

1. Tak efektif bersihan jalan napas b/d penumpukan eksudat ( banyaknya mukus )

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular,

hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

DS:

- DispneuDO:- Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales,

wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak

ada- Produksi sputum- Gelisah

NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Berikan O2 ……l/mnt, metode……… Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator :- ………………………- ……………………….- ………………………

Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik :

…………………….…………………….

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan

sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan

peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

2. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :è ketidakseimbangan perfusi ventilasiè perubahan membran kapiler-alveolarDS:è sakit kepala ketika bangunè Dyspnoeè Gangguan penglihatanDO:è Penurunan CO2è Takikardiè Hiperkapniaè Keletihanè Iritabilitasè Hypoxiaè kebingunganè sianosisè warna kulit abnormal (pucat,

kehitaman)è Hipoksemiaè hiperkarbiaè AGD abnormal

NOC: Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Respiratory Status : ventilation Vital Sign StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal

NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator ;

-………………….-………………….

Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan

otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan

tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,

è pH arteri abnormalèfrekuensi dan kedalaman nafas

abnormal

Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang nafsu makan, intake tak ade kuat.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhBerhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:- Nyeri abdomen- Muntah- Kejang perut- Rasa penuh tiba-tiba setelah

makanDO:- Diare- Rontok rambut yang berlebih- Kurang nafsu makan- Bising usus berlebih- Konjungtiva pucat- Denyut nadi lemah

NOC:a. Nutritional status: Adequacy of nutrientb. Nutritional Status : food and Fluid Intakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori

dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam

makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan

kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat

nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen

makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan

cavitas oval

4. Gangguan pola tidur b/d kecemasan.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan:- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen

biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.

- Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.

Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS:- Bangun lebih awal/lebih lambat- Secara verbal menyatakan tidak

fresh sesudah tidurDO :- Penurunan kemempuan fungsi- Penurunan proporsi tidur REM- Penurunan proporsi pada tahap 3

dan 4 tidur.- Peningkatan proporsi pada tahap 1

tidur- Jumlah tidur kurang dari normal

sesuai usia

NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent ang PatternSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur dalam batas normalPola tidur,kualitas dalam batas normalPerasaan fresh sesudah tidur/istirahatMampu mengidentifikasi hal-hal yang

meningkatkan tidur

NIC :Sleep Enhancement- Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola

tidur- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat- Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas

sebelum tidur (membaca)- Ciptakan lingkungan yang nyaman- Kolaburasi pemberian obat tidur