A. Konsep dan Sumber Pembiayaan Kesehatan Masyarakat

Kesehatan tidak hanya merupakan hak warga tetapi juga merupakan barang investasi yang

menentukan produktivitas dan pertumbuhan ekonomi negara. Karena itu negara berkepentingan

agar seluruh warganya sehat (“Health for All”), sehingga ada kebutuhan untuk melembagakan

pelayanan kesehatan semesta. Ada dua isu mendasar untuk mewujudkan tujuan pelayanan

kesehatan dengan cakupan semesta, yaitu bagaimana cara membiayai pelayanan kesehatan untuk

semua warga, dan bagaimana mengalokasikan dana kesehatan untuk menyediakan pelayanan

kesehatan dengan efektif, efisien, dan adil.

Sistem pembiyaan yang tepat untuk suatu negara adalah sistem yang mampu mendukung

tercapainya cakupan semesta. Cakupan semesta (universal coverage) merupakan sistem

kesehatan di mana setiap warga masyarakat memiliki akses yang adil terhadap pelayanan

kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, yang bermutu dan dibutuhkan, dengan

biaya yang terjangkau. Cakupan semesta mengandung dua elemen inti: (1) Akses pelayanan

kesehatan yang adil dan bermutu bagi setiap warga; dan (2) Perlindungan risiko finansial ketika

warga menggunakan pelayanan kesehatan (WHO, 2005).

Sistem pembiayaan kesehatan untuk cakupan semesta dapat dibagi menjadi tiga kategori: (1)

pembayar tunggal (single payer), (2) pembayar ganda (two-tier, dual health care system), dan (3)

sistem mandat asuransi.

Pembayar Tunggal (Single Payer): Pemerintah sebagai pembayar tunggal memberikan

asuransi kepada semua warga dan membayar semua pengeluaran kesehatan, meskipun mungkin

terdapat copayment dan coinsurance. Sistem pembayar tunggal merupakan bentuk „monopsoni‟,

karena hanya terdapat sebuah pembeli (pemerintah) dan sejumlah penjual pelayanan kesehatan.

Biaya kesehatan berasal dari anggaran pemerintah yang diperoleh dari pajak umum (general

taxation) atau pajak khusus (misalnya, payroll tax).

Sistem Ganda (Two-Tier): Dalam sistem dua lapis (two-tier) atau ganda (dual health care

system), pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan atau memberikan cakupan asuransi

katastrofik atau cakupan minimal untuk semua warga. Kemudian warga melengkapinya dengan

membeli pelayanan kesehatan tambahan di sektor swasta, baik melalui asuransi sukarela atau

membayar langsung

Mandat Asuransi: Pemerintah memberikan mandat (mewajibkan) agar semua warga memiliki

asuransi dari perusahaan asuransi swasta, pemerintah, atau nirlaba (Tabel 3). Dalam pelaksanaan

mandat asuransi, pemerintah di sejumlah negara membatasi jumlah perusahaan asuransi. Di

beberapa negara lainnya jumlah perusahaan asuransi yang beroperasi tidak dibatasi dan

berlangsung dalam mekanisme pasar. Pemerintah melakukan regulasi dan standarisasi, misalnya

larangan perusahaan asuransi untuk menolak untuk mengasuransi warga yang telah melangalami

penyakit (pre-existing condition).

Untuk mencapai cakupan semesta pelayanan kesehatan dibutuhkan perpindahan dari sistem

pembiayaan langsung (out-pocket payment) ke sistem pembiayaan pra-upaya (pre-paid system)

Untuk mencapai tujuan cakupan semesta, elemen pembiayaan kesehatan tidak dapat dipisahkan

dengan implikasinya pada penyediaan pelayanan kesehatan. Kelebihan dan kekurangan pilihan

sistem pengelolaan asuransi kesehatan nasional perlu dianalisis berdasarkan kriteria keadilan,

efisiensi, dan daya tanggap (responsiveness), baik dalam aspek pembiayaan maupun penyediaan

pelayanan kesehataan (Sreshthaputra dan Indaratna, 2001; WHO, 2005):

1. Keadilan (Equity): Keadilan dalam pembiayaan pelayanan kesehatan dan akses terhadap

pelayanan kesehatan dengan kualitas yang sama bagi setiap warga

2. Efisiensi (Efficiency): Efisiensi penggunaan sumber daya, baik dalam administrasi dan

manajemen dana asuransi maupun efisiensi penyediaan pelayanan kesehatan

3. Daya tanggap (Responsiveness): Daya tanggap sistem pembiayaan dan penyediaan pelayanan

kesehatan dalam memenuhi hak dan ekspektasi warga terhadap pelayanan kesehatan yang

efektif, bermutu, dan dibutuhkan.

Sistem Pembayar Tunggal. Kelebihan sistem pembayar tunggal terletak pada keadilan

mengakses pelayanan kesehatan. Jika terdapat perbedaan akses lebih disebabkan sisi penyediaan

pelayanan kesehatan (misalnya, daerah terpencil, perbatasan), bukan pembiayaan pelayanan

kesehatan. Dalam aspek efisiensi, sistem itu dapat mengurangi masalah „adverse selection‟ –

kondisi yang tidak menguntungkan dalam pengelolaan asuransi di mana warga yang lebih sehat

memilih untuk tidak mengikuti asuransi. Sistem pembayar tunggal juga mengurangi

kemungkinan tumpang tindih (overlap) atau kesenjangan paket pelayanan kesehatan antar skema

asuransi kesehatan.

Sistem Pembiayaan Ganda (Dual Health Care System). Dengan sistem pembiayaan ganda,

metode untuk sektor formal berjalan seperti selama ini melalui skema Askes, Jamsostek, dan

asuransi kesehatan swasta. Tetapi cakupan penerima manfaat asuransi perlu diperluas meliputi

semua anggota keluarga, tidak hanya pekerja yang bersangkutan. Pemerintah perlu melakukan

regulasi besarnya premi dan regulasi penyediaan pelayanan kesehatan.

Untuk mencapai tujuan cakupan semesta, sangat penting bagi pemerintah untuk memperkuat

regulasi (peraturan pemerintah), baik terhadap sisi pembiayaan (yakni, revenue collection dan

pooling), maupun sisi penyediaan dan penggunaan pelayanan kesehatan (yakni, purchasing).

Pengalaman pelaksanaan Jamkesmas selama ini menunjukkan terdapat sejumlah masalah dalam

purchasing pelayanan kesehatan, yakni tunggakan pembayaran pelayanan kesehatan yang sudah

dilakukan oleh rumah sakit dan puskesmas.

B. National Health Account

Menurut Charu C. Garg (2007) NHA adalah suatu kerangka akuntansi yang menggambarkan

seluruh pengeluaran untuk kesehatan (termasuk dari pemerintah/publik, swasta dan donor) di

suatu negara selama satu tahun.

National Health Account  adalah sebuah sistem untuk menggalang, menghimpun dan

mengalokasikan sumber daya keuangan secara terpadu dalam mendukung pelaksanaan sistem

pelayanan kesehatan. Tujuannya adalah menghimpun dana untuk sektor kesehatan dengan

jumlah yang memadai, teralokasi secara adil dan dimanfaatkan secara berhasil-guna dan

berdaya-guna.

Dimensi analisis dari NHA mencakup:

1. Financing sources, sumber pembiayaan termasuk pemerintah dan non pemerintah;

2. Financing agent, institusi yang mengelola dana kesehatan termasuk berbagai lembaga

pemerintah, swasta, asuransi, LSM, rumah tangga;

3. Providers: lembaga yang menerima dana untuk menyediakan dan menyelenggarakan program

dan pelayanan kesehatan, termasuk milik pemerintah, swasta, LSM serta rumah tangga

4. Functions, yaitu jenis program atau intervensi atau kegiatan yang merupakan peruntukan

penggunaan biaya kesehatan

5. Cost of factors of production: rincian biaya kesehatan menurut mata anggaran; dan

6. Beneficiaries, yaitu klasifikasi penggunaan dana kesehatan menurut batasan geografis,

administratif, demografis, strata ekonomi dan katagori masalah kesehatan (penyakit).

NHA merupakan sistem yang terstandarisasi yakni:

- ICHA (International Classification of Health Account), adopted by OECD ----> detailed

definition of each item

- SNA (System of National Account) ---> SHA (System of Health Account)

Health Account dan reformasi pembiayaan sektor kesehatan akan memfokuskan pada hal-hal

sebagai berikut:

a. Desentralisasi fiscal (Fiscal decentralization/DHA)

b. Biaya tarif yang dibayar lien pada saat menggunakan pelayanan (Users fee)

c. Asuransi kesehatan (Health Insurance)

d. Pembiayaan kesehatan untuk masyarakat miskin (Funding health care for the poor)

e. Alokasi pembiayaan publik (Allocation public spending; Public Expenditure Review/PER)

Fungsi Utama Pengorganisasian:

1. Pengumpulan data

2. Manajemen data

3. Bank Data

4. Analisis Output NHA

5. Diseminasi hasil/output NHA

Fungsi tambahan adalah:

1. Clearing house

2. Rujukan terhadap inventory

3. Fungsi asistensi teknis kepada institusi lain mengenai NHA

4. Fungsi asistensi teknis kepada institusi lain mengenai NHA

5. Seminar hasil NHA

Penunjang/Fungsi Manajemen

1. Administrasi Umum

2. Koordinasi dan jejaring (networking) dengan sumber-sumber data

3. Koordinasi dan jejaring dengan analist Health Account

C. Pembiayaan Era Desentralisasi

Desentralisasi

• UU Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah

• Pasal 1 Ayat 7:

Desentralisasi adalah penyerahan wewenang pemerintahan oleh Pemerintah kepada daerah

otonom untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan dalam sistem Negara Kesatuan

Republik Indonesia.

Pembiayaan desentralisasi

Pasal 1 Ayat 13:

Perimbangan keuangan antara Pemerintah dan pemerintahan daerah adalah suatu

sistem pembagian keuangan yang adil, proporsional, demokratis, transparan, dan bertanggung

jawab dalam rangka pendanaan penyelenggaraan desentralisasi, dengan mempertimbangkan

potensi, kondisi, dan kebutuhan daerah serta besaran pendanaan penyelenggaraan dekonsentrasi

dan tugas pembantuan.

Tujuan Otonomi Daerah, Pasal 2 Ayat 3:

a. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat

b. Pelayanan umum, dan

c. Daya saing daerah

Hak dan Kewajiban Daerah Pasal 22

Dalam menyelenggarakan otonomi, daerah mempunyai kewajiban:

• Meningkatkan kualitas kehidupan masyarakat

• Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan

• Mengembangkan sistem jaminan sosial

Sumber Pendapatan Daerah

Sumber pendapatan daerah terdiri atas, Pasal 157:

a. Pendapatan asli daerah (PAD)

1. Hasil pajak daerah;

2. Hasil retribusi daerah;

3. Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan; dan

4. Lain-lain PAD yang sah

b. Dana perimbangan

c. Lain-lain pendapatan daerah yang sah.

Keuntungan Pembiayaan Desentralisasi

1. Tersedianya pembiayaan kesehatan dengan jumlah yang mencukupi dan sesuai

2. Teralokasi secara adil dan termanfaatkan secara efektif dan efisien

3. Terciptanya pembangunan kesehatan daerah yang dapat meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat setinggi-tingginya