PEMERIKSAAN FISIK THORAX

Inspeksi thorax

Inspeksi ekspresi wajah pasien : apakah tampak menderita ? pernapasn cuping hidung adakah tanda-tanda pernapasan yang dapat didengar seperti stridor dan wheezing

inspeksi sikap tubuh pasien :

pasien dengan obstruksi saluran pernapasan cenderung memilih posisi dimana mereka dapat menyongkok lengan mereka dan memfiksasi otot-otot bahu dan leher untuk membantu pernapasan.

Pasien dengan obstruksi bronkus lazimnya akan memegang sisi tempat tidur dan memakai musculus latismus dorsi untuk membantu mengatasi meningkatnya tahanan terhadap aliran keluar udara selama ekspirasi. Pasien dengan orthopneu dutuk atau berbaring dengan bantal yang tinggi.

Inspeksi leher :

apakah pernapasan pasien dibantu oleh otot-otot tambahan seperti musculus trapezius dan sternocleidomastoideus selama inspirasi.

Otot-otot pernapasan akan membantu ventilasi, karena mereka mengangkat klavikula dan dada interior untuk meningkatkan volume paru dan memperbesar tekanan negative di dalam thoraz. Ini menyebabkan retraksi fosa supraclavicularis dan otot-otot interkostal.

Inspeksi bentuk dada :

Normal diameter anteroposterior lebih kecil dari diameter lateral Pada COPD (chronic obstructive pulmonary disease) diameter AP cenderung

meningkat Dada berbentuk tong (barrel chest / thorax emphysematous), diameter AP sama

dengan diameter lateral (pada penderita emfisimea pulmonum) Flail chest : konfigurasi dada dimana satu sisi dada bergerak secara paradoksal ke

dalam selama inspirasi (etiologi fraktura iga multiple) Kiposis (cembung ke arah depan – belakang); kiposkoliosis (bengkok ke samping)

oleh deformitas vertebra thoraxalis Pectum excavatum : dada corong, adalah dada cekung pada sternum Pectum carinatum : dada burung merpati pada tulang sternum

Inspeksi Pola Pernafasan :

Pernapasan normal :RR 8 – 16x/menit (Barbara Bates)RR 10 – 14x/menit (Marks H. Swartz)

Bradipnea, takipnea, apnea, kussmaul, cheyne stokes, biot, dll

Inspeksi Thorax Statis

Simetris / asimetris (lebih cembung / cekung) Kulit :

pigmentasi (hiperpigmentasi/hipopigmentasi), erupsi venectasi (gambaran pembuluh darah kolateral, dimana secara normal

tidak tampak pada vena cava superior sindrom dan sirosis hapatis akan tampak),

kolateral, peradangan tumor Ruang antar iga (intercostals space) : normal/melebar/menyempit, pada orang kurus

akan kelihatan (bandingkan sebelah kanan dan kiri) Sudut arcus costae : normal (90o), lebih besar / kecil Ictus cordis : tampak atau tidak, lokasinya dimana ?

N : bisa tampak bisa tidak. Kalau tampak di tulis deskripsinya dan dimana lokasinya (N ; ICS 5 – 12 cm medial linea medioclavikularis sisi)

Abnormal bisa bergeserRVH (Right Ventricle Hyperthrophy) bergeser ke lateral, lift (+), pulsus epigastrium (+), pulsus parasternal (+)Sedang pada LVH (Left Ventricle Hyperthrophy), bergeser kelateralcaudal, kuat angkat dan melebar

Inspeksi Thorax Dinamis - Pergerakan pernapasan normal atau ada yang tertinggal

Palpasi Thorax

Palpasi Keseluruhan

Adakah daerah nyeri tekan, tumor, peradangan, ruang antar iga, sudut arcus costae, tactil frenitus, pergerakan pernapasan, ictus teraba/kuat, angkat/melebar, sterna lift, pulsus parasternal, pulsus epigastrium, thrill

Tumor Pada palpasi teraba tumor atau tidak Kalau teraba : Ukuran : 3 dimensi Konsistensi : lunak, kenyal, keras Permukaan : rata/berbenjol Nyeri tekan atau tidak Melekat pada dasar kulit / tidak, Mobilitas mudah digerakkan atau tidak

Batas tegak/tidak

Konfirmasi SIC

Organ gemuk tidak tampak Lebarnya seharusnya sama Tidak normal, bisa menyempit/melebar (keterangan sama pada hemithorax

cembung/cekung)Pergerakan pernapasan Gerakan hemithorax sama kuatnya / tidak

Sternal lift

Meraba di ujung sternum (procesus xyphoideus) N : tidak teraba denyutan (+) : pada penderita RVH

Pulsus epigastrium

Lebih ke bawah dari proc. Xyphoideus N : tidak teraba denyutan (+) pada penderita RVH

Pulsus Parasternal Jari 2, 3, 4 diletakkan di linea parasternalis kiri ICS 2, 3, 4 N : tidak teraba denyutan (+) pada penderita RVH

Taktil Frenitus

Memeriksa getaran asalnya dari suara, penderita disuruh berdesis misalnya tuhu-tujuh, tangan pemeriksa diletakkan di dada / punggung

Melemah : pleural effusion (karena ada cairan) Menghilang : pneumothorax (karena ada udara) Mengeras : pneumonia, infiltrate bronkopulmoner (karena ada benda padat)

Thrill

Getaran tapi asalnya dari bising jantung yang keras sehingga membuat getaran pada dinding thorax

Bising jantung biasanya hanya bisa didengar lewat auskultasi pada katup jantung, bising yang dapat dipalpasi adalah grade IV ke atas

Tulis : thrill (+), lokasinya, punctum max di katup apa, fasenya sistol/diastole?

Perkusi ThoraxPerkusi Paru-paru Hipersonor, Sonor, redup (dullness), Pekak (flat)Perkusi batas paru – hati Normal pada ICS VI, linea medioklavikularis kiri

Perkusi peranjakan paru Normal 5 cm atau lebihPerkusi batas-batas jantung - Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan

- Batas kiri bawah : ICS V 1 – 2 cm medial linea medioklavikularis kiri- Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis kiri- Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis kiri

Auskultasi Auskultasi adalah teknik mendengarkan bunyi yang dihasilkan di dalam tubuh. Auskultasi dada digunakan bunyi yangberasal dari paru-paru dan jantung Stetoskop biasanya mempunyai dua kepala : bel dan diafragma Bel digunakan untuk mendeteksi bunyi nada rendah, sedangkan diafragma lebih baik untuk mendeteksi bunyi dengan nada

yang lebih tinggi. Jangan mendengarkan melalui pakaian, bel atau diafragma harus selalu berhubungan dengan kulit. Auskultasi harus dilakukan dalam lingkungan yang tenang. Pasien diminta menarik dan mengeluarkan nafas

melalui mulut. Pemeriksaan mula-mula harus memusatkan perhatian pada panjang inspirasi dan panjang

ekspirasi. Pemeriksaan harus dilakukan dari sisi ke sisi dan dari atas ke bawah, dengan membandingkan satu sisi dengan yang lain. Auskultasi dada posterior dengan posisi duduk, sedang auskultasi dada anterior dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk, sesudah itu pasien diminta untuk berbaring.

Auskultasi Paru

Tipe / macam / jenis pernapasan

Bunyi pernepasan terdengar pada hampir seluruh lapangan paru. Bunyi pernapasan terdiri dari fase inspirasi diikuti fase ekspirasi. Ada empat macam bunyi pernapasan yaitu :

1. Trakeal2. Bronchial3. Bronkovesikular4. Vesicular

Suara / bunyi tambahan / bunyi hantaran

Ronchi (rales) : timbul bila ada cairan pada saluran pernapasan, dan adanya kolaps saluran nafas distal dan alveolus. Ronchi misalnya didapat pada edema paru, gagal jantung kongestif, infeksi paru seperti pneumoni, bronkopneumoni, Koch pulmonum.

Wheezing : adalah bunyi musical yang kontinu, dan paling sering terdengar pada saat ekspirasi. Wheezing ditimbulkan oleh aliran udara melalui bronchus yang menyempit. Penyempitan ini dapat disebabkan oleh pembengkakan, sekresi, spasme, tumor atau benda asing. Wheezing yang sering terjadi adalah pada asthma bronchial karena adanya bronchospasme.

pleural : disebut juga bunyi gesek pleura. Timbul karena gerakan pleura yang friction rub dihalangi oleh tahanan friksi. Gesekan pleura terdengar bila

permukaan pleura menjadi kasar atau menebal karena sel-sel radang (pleuritis), neoplasma atau endapan fibrin.

Egofoni : dikatakan ada bila kata-kata yang diucapkan yang terdengar melalui paru intensitasnya meningkat dan mempunyai sifat nasal atau mengembik. Pasien diminta untuk mengatakan “iii”. Bila ada egofoni akan terdengar seperti “eee”.

Whispered : cara pemeriksaan pasien diminta untuk membisikkan “satu-dua-tiga”.Pectroilloquy hanya sedikit atau tidak ada sama sekali yang dapat didengar bila kita

mendengarnya melalui dada normal. Bila ada konsolidasi, penghantaran kata-kata yang diucapkan akan meningkat dan kata-kata itu akan terdengar jelas.

Bronchopony : cara pemeriksaan pasien diminta untuk mengatakan “tujuh puluh tujuh” sementara pemeriksa mendengarkannya di dada. Bila ada bronchopony, kata-kata tersebut dihantarkan lebih kuat daripada biasanya dan akan terdengar sebagai “TUJUH PULUH TUJUH”.

krepitasi suara amphorik

Characteristics of Breath Sounds16

Duration of Sounds Intensity of Expiratory Sound

Pitch of Expiratory Sound

Locations Where Heard Normally

Vesicular* Inspiratory sounds last longer than expiratory ones.

Soft Relatively low Over most of both lungs

Bronchovesicular Inspiratory and expiratory sounds are about equal.

Intermediate Intermediate Often in the 1st and 2nd interspaces anteriorly and between the scapulae

Bronchial Expiratory sounds last longer than inspiratory ones.

Loud Relatively high Over the manubrium, if heard at all

Tracheal Inspiratory and expiratory sounds are about equal.

Very loud Relatively high Over the trachea in the neck

* The thickness of the bars indicates intensity; the steeper their incline, the higher the pitch.

Auskultasi Jantung

Suara Jantung

Suara jantung I dan II berasal dari penutupan dari katup mitral (M), katup tricuspidal (T), katup Aorta (A) dan katup pulmonal (P) pada fase diastole

Suara jantung I (M – I, T – I, A – I, P – I) berasal dari penutupan katup mitral dan trikuspidal (pada fase systole)

Suara jantung II (M – II, T – II, A – II, P – II) berasal dari penutupan katup Aorta (A) dan katup pulmonary (P) pada fase diastole.

Kadang-kadang terdengar suara jantung III dan IV Suara jantung dapat tersebar luas, yang harus dilakukan adalah mencari / menentukan tempat dimana

bunyi tersebut paling keras didengar. Tempat ini kita kenal sebagai pucntum maximum. Cara mengenal suara Jantung I (SI) dan suara jantung II (SII) :

SI sesuai denyut ictus cordis atau denyut nadi (arteria carotis, arteria radialis) Jarak antara SI – SII, lebih pendek dari jarak SII – SI SI adalah bunyi penutupan katup mitral dan tricuspidal. Bila penutupan tidak serempak akan

terdengar suara yang terbelah (splitting). SII adalah bunyi penutupan katup aorta dan pulmonal. Bila penutupan tidak serempak juga akan

terdengar suara terbelah (splitting). Pada umumnya suara jantung : MI > MII, TI > TII, AI < AII, PI < PII

Frekwensi denyut jantung (heart rate) harus dihitung permenitnya, apakah normal, tachycardia, atau bradikardia

Irama denyut jantung diperiksa, regular atau irregular (arrytmia) Bila jantung irregular, tentukan ada pulsus deficit atau tidak Arhythmia cordis misalnya pada :atrium fibrilas, AV block, premature beat (ectopic beat atau extra systole) Tachycardia (pada dewasa > 100 x/menit) misalnya pada : decompensatio cordis sinistra, hyperthyroid,

hypertermi, shock, dehydration, cemas (anxiety), aktivitas (exercise) Bradicardia (pada dewasa < 60 x/menit) misanya pada intoxication digitalis, AV Block, hypothyroid, dll.

Suara tambahan dari jantung

1. Bising / murmur / souffléa. Bising bila ada harus ditentukan :b. Punctum maximum dimana c. Phase (systole / diastole)d. Intensitas / grade (I, II, III, IV, V, VI)e. Kwalitas blowing, rambling, crescendo, decrescendof. Penjalaran

2. Pericardial friction rub / suara gesek pericardiuma. Adalah bunyi ekstracardial yang mempunyai sifat khas seperti bunyi gesekan pada ampelas. Bunyi

ini dapat disebabkan oleh gesekan pericardium. Sifat dari pericardial friction rub :

b. Komponen sistolik terdengar selama ejeksic. Komponen diastolic terdengar selama pengisian cepat dan kontraksi atriumd. Gesekan pericardium paling baik didengar pada posisi duduk, sementara menahan napase. Nyeri dada berkurang dengan duduk membungkuk ke depan

3. Opening snapAdalah suatu suara yang muncul pada pembukaan katup atrioventrikularis yang mengalami deformasi secara patologis. Suara ini tajam dan bernada tinggi. Opening snap mitral pada stenosis mitralis terjadi setelah AII, opening snap tricuspid pada stenosis tricuspid terjadi setelah PII.

4. S III, SIV5. Extra Systole6. Irama Gallop

Checklist Penilaian Pemeriksaan Fisik ThoraxNo. Aspek yang dinilai 0 1 21 Inspeksi

Ekspresi wajah : tampak menderita atau tidak ? Stridor atau wheezing ?

Inspeksi leher : adakah bantuan otot-otot tambahan inspirasi ?Bentuk dada :

- Perbandingan diameter AP & diameter lateral ?- Barrel chest ? flail chest ? kiposis ? skoliosis ? Pectus excavatum ? pectus

carinatum ?Pola pernafasan :

- Frekuensi pernapasan ?- Bradipnea ? takipnea ? apnea ? kussmaul ? cheyne stokes ?

Statis : - Hemithorax : simetris / asimetris- ICS : melebar / menyempit- Sudut arsus costa : > 90o atau < 90o

- Ictus cordis : normal / bergeserDinamis : ada yang tertinggal / tidak ?

2 PalpasiNyeri tekan : ada / tidakTumor : ada / tidakICS : melebar / menyempitGerakan pernafasan : hemithorax dextra = hemithorax sinistraSternal lift : ada / tidakPulsus epigastrium : ada / tidakPulsus parasternal : ada / tidakThrill : ada / tidakTaktil fremitus : ada / tidak

3 PerkusiPerkusi paru-paru : hipersonor / sonor / redup / pekak ?Menentukan batas paru hatiMenentukan peranjakan paruMenentukan batas-batas jantung :

- Batas kanan bawah- Batas kiri bawah- Batas atas jantung- Batas pinggang jantung

4 AuskultasiAuskultasi Paru :

- Menentukan letak suara trakeal- Menentukan letak suara bronchial- Menentukan letak suara bronchovesicular- Menentukan letak suara vesicular- Suara paru tambahan ada / tidak

Auskultasi Jantung :- Membedakan suara jantung I & II- Menentukan letak punctum maximum (M, T, A, P)- Frekuensi denyut jantung : N / Tachycardy, Bradichardi ?- Irama denyut jantung : regular / irregular ?- Suara jantung tambahan : ada / tidak ?

Keterangan :0 = tidak dilakukan1 = dilakukan, tapi kurang benar2 = disebut/dilakukan dengan benar

Penilaian keterampilan :