68

Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada:

Yth. Calon Responden Penelitian

Di Poli Penyakit Dalam

Dengan hormat,

Saya Mahasiswi Program Studi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Ponorogo bermaksud melaksanakan penelitian yang

berjudul “Pengetahuan Penderita Diabetes Mellitus tentang Air Rebusan Daun

Jambu Biji untuk Menurunkan Kadar Gula Darah di Poli Penyakit Dalam RSUD

Dr. Harjono Ponorogo”.

Mengharap partisipasi Bapak/Ibu/Sdr/i dalam penelitian yang saya lakukan.

Saya menjamin kerahasiaan dan identitas Bapak/Ibu/Sdr/i. Informasi yang

diberikan ini semata-mata digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan

tidak digunakan untuk maksud lain.

Apabila Bapak/Ibu/Sdr/i bersedia mengisi kuesioner, saya mohon untuk

menandatangani lembar persetujuan menjadi responden (terlampir) dan mohon

dikembalikan setelah diisi dan diteliti. Atas perhatian dan kesediaan

Bapak/Ibu/Sdr/i, saya mengucapkan terimakasih.

Ponorogo, Mei 2018

Peneliti,

Iis Setyani

NIM.15612670

69

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya bersedia untuk berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai

responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswi Program Studi D

III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo

Judul : “Pengetahuan Penderita Diabetes Mellitus tentang Air Rebusan

Daun Jambu Biji untuk Menurunkan Kadar Gula Darah di Poli

Penyakit Dalam RSUD Dr. Harjono Ponorogo”

Peneliti : Iis Setyani

NIM : 15612670

Saya percaya yang saya informasikan dijamin kerahasiaannya.

Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya

bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Ponorogo, Mei 2018

Responden,

70

Lampiran 3

KISI-KISI KUESIONER

Pengetahuan Penderita Diabetes Mellitus tentang Air Rebusan Daun Jambu Biji

untuk Menurunkan Kadar Gula Darah di Poli Penyakit Dalam

RSUD Dr. Harjono Ponorogo

Variabel Indikator Jumlah

Soal No. Soal

Kunci

Jawaban Skor

Pengetahuan

Penderita

DM tentang

Air Rebusan

Daun Jambu

Biji untuk

Menurunkan

Kadar Gula

Darah

a. Manfaat

daun jambu

biji

2 1,2 C, B

Jika benar

nilai 1

Jika salah

nilai 0

b. Pengolahan

daun jambu

biji untuk

DM

8 3, 4, 5, 6,

7, 8, 9, 10

A, A, B, A,

B, C, C, B

71

Lampiran 4

LEMBAR DATA DEMOGRAFI

Petunjuk:

1. Baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan.

2. Beri tanda silang (X) pada jawaban yang Anda anggap benar.

1) Nama (Inisial) : No. : (diisi oleh peneliti)

2) Umur : .............. tahun.

3) Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4) Pendidikan : SD SMP SMA

Perguruan Tinggi Tidak Sekolah

5) Pekerjaan : Petani Swasta PNS

Tidak bekerja

6) Penghasilan : < Rp 1. 509.816,- Rp 1.509.816,-

Tidak ada

7) Lama terkena DM (Kencing Manis)

< 1 tahun 5 tahun > 10 tahun

8) Usaha pengobatan DM (Kencing Manis)

Obat-obatan dokter Obat herbal, sebutkan .................

Obat dokter dan herbal

9) Pernah mendapat informasi tentang penanganan DM (Kencing Manis)?

Ya Tidak

10) Jika pernah, sumber informasi dari mana?

Buku/koran/majalah Televisi/radio Teman/Saudara

Puskesmas Dokter/Rumah Sakit

72

Lampiran 5

LEMBAR KUESIONER

Petunjuk:

1. Bacalah dengan teliti.

2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Anda paling benar dengan memberi

tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia.

Pertanyaan:

1. Manfaat daun jambu biji yang benar adalah....

a. Mengobati diare

b. Menurunkan kadar gula darah

c. Jawaban A dan B benar semua

2. Daun jambu biji dapat digunakan sebagai obat kencing manis secara herbal

karena....

a. Menambah darah

b. Menurunkan kadar gula darah

c. Menghilangkan rasa lapar dan haus

3. Bagaimana cara memilih daun jambu biji untuk kencing manis yang benar?

a. Daun yang masih segar

b. Daun yang sudah layu

c. Daun kering

73

4. Cara mengolah daun jambu biji untuk kencing manis yang benar adalah .....

a. Direbus

b. Disangrai

c. Dimakan langsung

5. Lama pengolahan daun jambu biji yang benar adalah....

a. Satu jam

b. Sepuluh menit

c. Sehari

6. Jumlah daun jambu biji untuk diolah sebagai penurun kadar gula darah yang

benar adalah .....

a. 10 lembar daun jambu biji

b. 1 lembar daun jambu biji

c. 50 lembar daun jambu biji

7. Berapa banyak air yang digunakan untuk mengolah daun jambu biji?

a. 1 gelas

b. 2 gelas

c. 5 gelas

8. Sebelum diolah, sebaiknya daun jambu biji ....

a. Dijemur sampai kering

b. Tidak perlu dicuci

c. Dicuci sampai bersih

74

9. Cara mengonsumsi ramuan daun jambu biji untuk kencing manis yang benar

adalah ....

a. Dihirup baunya

b. Dioleskan

c. Diminum air rebusannya

10. Berapa kali sehari ramuan daun jambu biji yang benar untuk dikonsumsi?

a. Sekali

b. Dua kali

c. Berkali-kali