RSIiHtTHISTAMII TEAIHINC HOSPITAt

Nomor Penugasan Klinis._. Number of Clinical Appointment

Nama DokterName of Doctor

Tempat Tanggal Lahir' Place, date of birth

' KompetensiCompetence

Tanggal Lulus' Date of Graduation

.. PerEuruan TinggiUniverster

Nomor Surat Tanda RegistrasiNumber of Registration certificate

Berlaku sampai /-

Valid until

: 27 tS /KPTS/RSI- SA/til / zat7

E

Semarang,IT Maret 20L7

Clinical Appointrnent

, Widiyanto

Magelang, 28 Maret tg46

Dokter Spesialis Kesehatan Anak

2 Agustus L984

Universitas Diponegoro

33.L.L.20 L.2L2.07 2 6 63

l April 2A20

Sultan A!funA Islamic Hospital

5ULTAru

r 5U N

ITHING H At

SU RAT KEPUTUSAN DI REKTU R

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR: L7 15 I KqTSIRST-SA/| il/201_7

TENTANG

PENUGASAN KUNTS ICL'NiCAL APPOTNTMEN0RUMAH SAKIT ISIAM SUTTAN AGUNG

MENIMBANG

MENGINGATI

MEMPERHATIKAN

MENETAPKAN

KESATU

KEDUA

2.

3.

L. Bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjaminmutu pelayanan medik dan melindungi keselamatan pasien di rumahsakit;Bahwa staf medis perlu diberikan Penugasan Klinis (Clinicol Appointmentldalam rangka melaksanakan pelayanan di rumah sakit sesuai denganperaturan perundang-undangan yang berlaku;Bahwa perwujudan dan maksud tersebut di atas, perlu ditetapkan dalamSurat Keputusan tentang Penugasan Klinis Rumah Sakit lslam SultanAgung.

Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Jawa

Tengah Nomor 441|OL/BPMDIOT/2OL4 tentang Perpanjangan lzin

Operasional Rumah Sakit lslam Sultan Agung;Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor:108//SK/YBWSA/V I l20l5 tenta ng Struktu r Organisasi da n Tata Kelola RSI

Sultan Agung;Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor:01.8/SK/YBW-SA/lll2Ol4 tentang Pengangkatan kembali dr. MasyhudiAM, M.Kes sebagai Direktur Utama Rumah Sakit lslam Sultan Agung;Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor:057/SK/YBW-SA/|V{2OL4 tentang Pengangkatan Direktur - direkturRumah Sakit lslam Sultan Agung Masa Bakti 2Ot4-20t8;

Rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit lslam Sultan Agung nomor:082/K M/RS t -S Al il I 2077 .

MEMUTUSKAN

Memberikan Penugasan Klinis Kepada dr. Widiyanto, Sp.A sesuai denganrincian Kewenangan Klinis yang direkomendasikan oleh Komite Medik RSI

Sultan Agung sebagaimana terlampir d-alam Surat Keputusan ini;Masa berlaku Penugasan klinis terhitung mulai 1 April 2017 sampai dengan 1

April2020;

2.

3.

4

Jl, Raya Kaligawe Km.4 Semarang 501 1? )awa Tengah, lndonesia

Tefp. +62 24 658 0019 | Fax. +6224 558 1928 | Hotline: +62 85 1O0 41 2424

email : rs@rsisultanagung.co id I www rsisultanagung.co.id

KETIGA

r. -1'-'

,,. Tembusan Yth. :

1. Ketua Komite Medik RSI-SA.

2. Ketua SMF Anak..3. Manajer Pelayanan Medis.

'.' . 4. Yang Bersangkutan.

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan dalam penetapan ini,akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SemarangPada tanggal : 18 Jumadil Akhir 1438 H

17 Maret 2OL7 M

RUMAH SAKIT ISIAM SUTTAN AGUNG

Direktur Utama

I'* i-r,i !lt.-, I I

Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang 50112 Jawa Tengah, lndonesia

Tetp. +62 Zi OSA ObtS 1 rax. +52 24 658 1928 | Hotline : +52 85 'tgg 4't 2424

email : rs@rsisultanagung.co id I www.rsisultanagung co'id

Lampiran SK nomor: 2TLS{KPTS|RS|-SA/|ll/2017

Kewenangan Klinis lClinical Privilege)

dr. Widiyanto, Sp.A

Kategori Kewenangan

Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Kesehatan Anak di Rumah

Sakit lslam Sultan Agung Semarang, berdasarkan kebutuhan pasien.

Keterangan Kode:

1 = Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia2 = Tidak disetujui karena bukan kompetensinya3 = Disetujui di bawah supervisi

4 = Disetujui berwenang penuh

Jenis PelayananKode

Bidang AIergi - !munologi Klinik meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inap pasien

1 Rinitis alergika 42 Asma bronkial 43 Urtikaria dan angioedem 44 Dermatitis atopik 45 dermatitis kontak 46 Lupus eritematosus sistemik (LES) 3

7 iyok anafilaksis 48 Alergi makanan, alergi obat 49 Penyakit autoimun = Auto immun disease 3

Ketrampilan Bidang Alergi - tmunologi Klinik

L Spirometri 2

2 Tes tusuk (Skin prick test) 2

3 Tes Obat (Tes provokasi obat) 3

Bidang Gastroentero - Hepatologi Penyakit AnakBidang Gastroenterologi Penyakit Anak meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inap

L

Penyakit kantng empedu- Kolelitiasis- Kolesistitis

3

2

Penyakit esofagus- Gangguan motilitas pada esofagus: Achalasia

- Gastroesofageal reflux disease (GERD)

- Esofagitis

2

3

Penyakit gaster dan duodenum- Gastritis, gastropati, duodenitis- Ulkus peptikum

4

- I nfeksi Helicobcaterpylori 3

4Penyakit pada usus halus- lnfeksi kronis pada usus halus

3

5

Penyakit Kolon

- lnfeksi kronis pada kolon3

-Konstipasi 4lrritable Bowel Syndrome (lBS)

lnflammatory Bowel Disease3

6

Penyakit anorektal- Fisura ani- Pruritus ani

3

7

Tatalaksana dan penilaian nutrisi- Total parateral nutrisi- Nutrisi oral dan enteral

3

8 Malabsorpsi 3

Ketrampilan bidang Gastrqenterologi

L Pemasangan Nasogastric tube 4

Bidang Hepatologi Penyakit Anak meliputi tata Iaksana rawat jalan dan rawat inap pasien

1 Kelainan hati herediter dan familier 3

2 lkterus obstruktif 3

3 Kelainan hati pada penyakit sistemik 3

4 Hepatitis virus akut 45 Hepatitis virus kronik 3

6 Drfik induced heoatitis 3

7 Hepatitis autoimun 3

8 Pgrlemakan hati non alkoholik 2

9 Peritonitis bakterialis spontan 3

10 Ensefalopati hepatikum 2

11 Kolelitiasis 3

.72 Kolesistitis 3

Bidang Ginjal - Hipertensi Panyakit Anak

Bidang Ginjal - Hipertensi meliputi tata laksana rawat jalan dan rawat inap pasien

L lnfeksi saluran kemih'non komplikata dan komplikata 4

2 Batu saluran kemih 4

3 Nefritis intersisialis 4

4 Glomerulonefritis akut/kronis 4

5 Sindrom neerotik 4

6Kelainan ginjal pada penyakit sistemik (diabetus melitus (DM), LES, sindrom hepatorenal,

leptospirosis, intoksikasi obat)4

7 Gaealeinial akut 4

8 Penyakit ginjal kronis = chronic kidney disease (CKD) E 4

9 Akut pada penyakit ginjal kronik (PGK) 4

10 Hipertensi 4Ketrampilan bidang Ginjal - Hipertensi

1 Pemasangan kateter urin

Bidang Hematologi - Onkologi Medik Penyakti Anak

Bidang Hematologi - Onkologi Medik meliputi tata laksana rawat jalan dan rawat inap pasien

I Sistem hemopoesis

- Anemia 4- Anemia aplastik 3

- Anemia hemolitik autoimun = Autoimmun haemolvtic anemia (AIHA):

o Tipe warm 2

o Tipe cold 2

- Anemia hemolitik non imunolosik:

o Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) 2

o Anemia defisiensi G6PD 2

o Malaria 2

-Anemia oada penvakit kronik 3

- Anemia pada eagal einial kronik 3

- Snemia akibat obat-obatan 3

- Lekopenia non imunologik 3

o Lekopenia akibat penyakit 3

o Lekopenia akibat obat-obatdh kemoterapi sitostatika 3

- Trombopenia non imunologik: 3

o Trombopenia akibat penyakit 3

o Trombopenia akibat obat-obatan kemoterapi sitostatika 3

- Bisitooenia/oansitooenia : 3

o Hioersplenisme 3

o Histoplasmosis 3

o Virus (contoh hepatitis) 3

2 Sistem trombopoesis

- ldiopatic Thrombocytopenic Purpura (lTP) akut 2

ldiopatic Thrombocytopenic Purpura (lTP) kronik

TrombopatiTrombositopenia akibat lain

2

3 Penva kit mielooroliferatif- Leukemia Granulositik Kronik 2

- Polisitemia vera/sekunder E2

- Trombositosis esensial 2

4 Keganasan dan para kanker mieloid

Leukemia mieloblastik akut (LMA) 2

- Sindrommielodisplasia = Myelodxiplaria syndrome (MDS) 2

5 Kelainan limfoproliferatif- Leukemia limfoblastik akut (LLA) 2

-Limfoma non Hodekin 2

-Mieloma multipel 2

- Leukemia lomfositik kronik (LLK) 2

6 Hemostasis dan trombosis

- Disseminated intravascular coagulation (DlC)= Koagulasi lntravaskular Diseminata (KlD) 2

Fibrinolisis 2

Hiperagregasi trombosit 2

Hiperkoagulasi Defisiensi Anti Trombin (AT) lll 2

Defiasiensi protein C/S 2

Hiperfibrinogenemia 2

- Hemofilia AB 2

- Penyakit von Willebrand 2

7 lmunohematologi transfusi darah

- lnkompatibilitas mayor 2

- lnkompatibilitas minor 2

- Antigen/antibodi langka 2

- Reaksi transfusi akut (termasuk pencegahan) 2

- Reaksi transfusi lambat (termasuk pencegahan) 2

- Transfusi darah aman dan rasional 2

- Transfusi darah masif 2

8 OnkologiMedik- ilerapi supertif pada pasien kaliker: 2

o Efek mielosupresi: infeksi neutropenia, leukopenia, trombopenia 2

o Transfusi darah 2

o Nveri pada oasien kanker 2

o Nutrisi pada pasien kanker 2

o Gangquan saluran cerna 2

Ketrampilan bidang Hematologi - Onkologi Medik

7 Aspirasi sumsum tulang 2

2 Biopsisumsum tulang 2

3biopsijarum halus kelenjar getah bening (KGB)/tumor = Fine Needle Aspiration biopsy(FNAB)

2

4 Hemogram 3

5 Hemostasis 2

5 Agregasi trombosit 2

7 Morfologidarah tepi 2

8 Golongan darah sistem ABO-RhB

2

Bidang Kardiologi Penyakit Anak

Bidang Kardiologi meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inap pasien:

L

Penyakit jantung bawaan

- Atrial sepral defect (ASD)

- Ventricular sepral defect (VSD)

- Patent ductus arteriosus (PDA)

2

2 Demam rematik dan penyakit katup jantung (MS, Ml, AS, dll) 2

3 Gagal jantung 2

4 Perikarditis, endokarditis, miokarditis 2

5 Disritmia jantung: 2

- Bradikardia (A-V blok, SA, SSS) 2

- Tachyaritmia 2

- Ventricle extra systole (VES) 2

- Fibrilasi atrium = Atrial fibrilation 2

- Atrial flutter 2

Non Paroxvsmal A Vimrctional tachvcardv 2

6 Kardiomiopati 2

Ketrampilan bidang Kardiologi

Ketrampilan non Gawat Darurat

7 E lektroka rd ioerafi ( EKG ) da n interpretasinva 4

2 Keria di ICCU 2

Ketrampilan Gawat Darurat

1 RCP = Resusitasi iantuns paru (RJP) 4

2 Defibrilasi 3

3 Pemasangan Central venous pressure (CVP) kecuali vena jugularis 2

4 Pemasangan Endotrackeal tube (ETT) 3

Bidang Metabolik - Endokrin Penyakit Anak

Bidang Metabolik - Endokrin meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inap pasien:

1 Diabetes melitus (DM)

- DM tipe I 2

- Komplikasi DM 2

o Hipoglikemia 2

o Ketoasidosis diabetik 2

o Koma hioerosmolar non ketotik 2

2 Kelainan keleniar tiroid- Struma 2

o Difusa 2

o Toksik 2

o Non toksik 2

o Nodosa 2

o Toksik 2

o Non toksik 2

- Hipertiroidisme dan hipotiroidisme 2

- Penvakit graves 2

- Tiroiditis akut, subakut, kronik 2

3 Kelainan lipid

o Dislipidemia Primer/sekunder 2

o Familial/didapat 2

o Didapat pada: 2

- Obesitas 2

- Sedentary life style 2

o Hiperkolesterolemia, hipertrigliserida, campuran 2

4 Kelenjar kelenjar paratiroid/metabolisme kalsium

- Hiperparatiroidisme primer 2

- Hipoparatiroidisme 2

- Hiperkalsemia, hipokalsemia 2

5 Penyakit keleniar hipofisis

- Tumor hipofisis 2

- Hioerfunesi hioofisis: 2

o Hiperprolaktinemia 2

o Akromegali/gigantisme 2

- Hipofungsi hipofisis: 2

o Panhipopituitarism 2

o Dan Lain-lain 2

- Diabetes insipidus 2

- Syndrome of inapproriate anti diuretic hormone (SIADH) 2

6 Kelainan keleniar adrenal:

- Gangsuan korteks adrenal 2

g Cushing syndrome 2

o Addison's disease 2

- Gangguan medula adreal = pheochromositoma 2

7 Obesitas

- Sindroma metabolik 2

Ketrampilan bidang Metabolik - Endokrinologi meliputi

L Biopsi aspirasijarum halus = FNAB tiroid 2

2 Tes supresi T3 (atau T4) 2

Bidang Perinatologi

Bidang Perinatologi meliputi tata laksana rawat ialan dan rawat inap pasien

1 Aspirasi mekoneum 4

2 Penvakit Membran Hialin 4

3 Asfiksia Neonatorum 4

4 Keiang dan spasme pada Neonatus 3

5 Tetanus Neonatorum 4

5 Sepsis neonatorum 3

7 Bayi Lahir dari ibu yang menderita HIV 4

8 Hiperbilirubinemia Neonatal 4

9 Penvakit Perdarahan oada Neonatus 4

10 Bavi Berat Lahir Rendah 4

11 Bavi Lahir dari ibu bermasalah 4

t2 Hipoelikemia 4

13 Bavi normal 4'14 Meningitis neonatal 4

Ketrampilan bidang Perinatologi

t Resusitasi neonatus 42 Ventilasi mekanis (dengan sertifikasi) 4

3 ferapioksigen 4

4 Oropharyngeal airway - nasopharyngeal airway 3

5 lntubasi orotrakeal dan nasotrakeal 3

6 Suction faring dan ETT 3

Bidang Pulmonologi Penyakit Anak

Bidang Pulmonologi meliputi tata laksana rawat jalan dan rawat inap pasien

1

Penyakit infeksi paru

a. Tuberkolosis paru

b. Bronkopneumonia

c. Bronkhiolitis

d. Pneumonia aspirasi dan pneumonitis aspirasi

e. Pneumonia pada pasien dengan imunokompromaisf. EmpiemaglAbses paru

4

2

Penyakit paru obstruktifa. Asma bronkial

4

b. Fibrosis kistik 3

3

Penyakit paru vaskular

a. Emboliparu

b. Hipertensipulmonal2

4 Gangguan ventilasi 3

5 Sleep apnoe syndrome 3

5

Penyakit paru yang berhubungan dengan lingkungan (Environmental lung disease)

a. Polusi udara

b. Penyakit pernapasan yang berhubungan dengan ketinggianc. Penyakit paru vang berhubungan dengan menvelam

2

7

Kelainan pleura

a. Efusi pleura3

b. Pneumotoraks

c. Mesotelioma, tumor pleura primer lanilla2

8 Kelainan dinding dada 2

Ketrampilan Bidang Pulmonologi

L Spirometri dan interpretasinya 2

2 Fisioterapidada 3

3 Terapi inhalasi 44 Terapioksigen 3

5 Oropharyngeal airway - nasopharyngeal airway 35 lntubasi orotrakeal dan nasotrakeal 3

7 Suction faring dan ETT 2

8 Ventilasi mekanis (dengan sertifikasi) 2

Bidang Tropik dan lnfeksi Penyakit Anak

Bidang Tropik dan lnfeksi Penyakit Anak meliputi tata laksana rawat jalan dan rawat inap pasien

1

lnfeksi virus: Ccacar air, infeksi Entero-adenovirus, demam dengeue, demam berdarah

dengue, rabies, influenza, herpes, mononukleus, infeksiosa, infection, Human

lmmunodeficiency Virs (HlV), chikungunya

4

2 lnfeksi bakterial: Demam tifoid, disentri basiler, shigelosis 4

3 lnfeksi Spirochaeta: leptospirosis, rat bite fever 4

4 lnfeksi protozoa: amubasiasis, malaria giardias, toksoplasmosis 4

5 Penvakit cacins 4

6 Diare akut 4

7 Sengatan matahari, gigitan ular, dan binatang berbisa 4

8 Fever of Unknown Origin (FUO) 3

9 lntoksikasi 4

10 lnfeksi nosokomial 3

TL Sepsis dan reniatan septik 3

L2 lnfeksi akibat toksoplasma, rubella, sitomegali, herpes (TORCH) 4

13 Ngw emerging/Re-emerging infectious desease 3

1.4 lnfeksijamur 4

Ketrampilan Bidang Tropik dan tnfeksi irenyakit Anak

L Pasang CVP 3

2 PemasanBan syrinBe pump 3

3 Vaksinasi 4

Bidang Neurologi Penyakit Anak

Bidang Neurologi Penyakit Anak meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inap pasien

1 Status konvulsivus 4

2 Ensefalitis 4

3 Meningitis Bakteriasli (Purulenta) 4

4 Meninsitis tuberkulosa 4

5 Meninsitis Virus 4

5 Kejang Demam 4

7 Ensefalitis herpes simpleks 4

8 Abses intrakranial 2

9 Tetanus 4

10 Ganssuan Neuromuskuler: Sindrma Gullian Barre 4

L7 Epilepsi 4

Ketrampilan Bidang Neurologi Anak

1 Pungsi Lumbal 4

2 Elektroensefalografi ( EEG) 2

3 Elektromiografi (EMG) 2

Bidang Tumbuh Kembang Anak

Bidang Tumbuh Kembang Anak meliputi tatalaksana rawat jalan dan rawat inap pasien

1 Gagaltumbuh 4

2 Cerebral Palsi 3

3 Autisme 2

4 Gangguan Pemusatan Perhatian Hiperaktif (GPPH) 2

5 Retardasi Mental 2

6 Kenakalan Remaia 2

7 Penyalahgunaan Obat dan NAPZA 2

Ketrampilan Bidang Tumbuh Kembang Anak

L Pengisian grafik pertumbuhan (KMS, kurve CDC, kurve Nellhauss, dll) 2

2 KPSP 2

3 Denver ll 2

4 Chat 2

5 KMME 2

6 Test Daya Lihat, Test Daya Dengar 2

7 lmunisasi 4

Standar.Profesi Kedaruratan Medik - Di IGD dan di Ruang Pengawasan Ketat (PICU) meliputitataL Gagal napas 3

2 Acute respiratory distress syndrome = ARDS 3

3 Edema paru 3

4 Asidosis respiratorik, alkalosis respiratorik 3

5 Asma akut berat 4

6 Sindrom renjatan dengue = Dengue shock syndrome (DSS) 4

7 Syok kardiogenik 4

8 Syok anafilaksis 3

9 Henti iantung 3

10 Sepsis dan renjatan septik 3

11 Hioertensi emersensi dan ureensi 3

L2 Malaria cerebral 4

Terapi Suportif dan Paliatif pada Kasus Penyakit Anak

1 Tranfusidarah dan komponen darah 4

2 Terapi nutrisi (enteral, paranteral, termasuk nutrisi paranteral total) 4

3 Perawatan dekubitus dan hygiene oral 3

Semarang, 18 Jumadil Akhir 1438 H' L7 Maret 2OL7 M

RUMAH ISLAM SULTAN AGUNG

MARANG

5; il i.Tfq id

uh$ ffiH. I

Direktur Utama