Bab IPendahuluan

Costa merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang memiliki fungsi untuk memberikan perlindungan terhadap organ didalamnya dan yang lebih penting adalah mempertahankan fungsi ventilasi paru.

Fraktur costa terutama disebabkan karena trauma tumpul dada. Perlu ketelitian untuk membedakan apakah kontusio dinding dada atau fraktur kosta. Fraktur ini sebagian terbesar disebabkan kecelakaan lalu lintas diikuti jatuh dari tempat yang tinggi.

Costa merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang memiliki fungsi untuk memberikan perlindungan terhadap organ didalamnya dan yang lebih penting adalah mempertahankan fungsi ventilasi paru. Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses respirasi, disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai memerlukan perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini. Pada anak fraktur costa sangat jarang dijumpai oleh karena costa pada anak masih sangat lentur.

Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.

Sebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru terdiagnosis setelah timbul komplikasi, seperti hematotoraks dan pneumotoraks. Hal ini dapat terjadi pada olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan posisi frakmen tulangnya.

1

Bab IIFraktur Costa

Definisi

Fraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan yang disebabkan oleh rudapaksa pada spesifikasi lokasi pada tulang costa.

Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses respirasi, disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai memerlukan perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini. Pada anak fraktur costa sangat jarang dijumpai oleh karena costa pada anak masih sangat lentur.

Etiologi

Costa merupakan tulang pipih dan memiliki sifat yang lentur. Oleh karena tulang ini sangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung, maka setiap ada trauma dada akan memberikan trauma juga kepada costa. Fraktur costa dapat terjadi dimana saja disepanjang costa tersebut.. Dari keduabelas pasang costa yang ada, tiga costa pertama paling jarang mengalami fraktur hal ini disebabkan karena costa tersebut sangat terlindung. Costa ke 4-9 paling banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costa terbawah yakni costa ke 10-12 juga jarang mengalami fraktur oleh karena sangat mobil .Pada olahragawan biasanya lebih banyak dijumpai fraktur costa yang “undisplaced” , oleh karena pada olahragawan otot intercostalnya sangat kuat sehingga dapat mempertahankan fragmen costa yang ada pada tempatnya.

Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok :

1. Disebabkan trauma

a. Trauma tumpul

Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain : Kecelakaan lalulintas, kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.

b. Trauma Tembus

Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa adalah luka tusuk dan luka tembak

2

2. Disebabkan bukan trauma

Yang dapat mengakibatkan fraktur costa adalah terutama akibat gerakan yang menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya gerakan yang berlebihan dan stress fraktur, seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil, soft ball, tennis, golf.

Patofisiologi

Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.

Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempat traumanya. Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut. Seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang,maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa, dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah.

Fraktur costa yang “displace” akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai arteri intercostalis, pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya hematotoraks, pneumotoraks ataupun laserasi jantung.

Klasifikasi

Menurut jumlah costa yang mengalami fraktur dapat dibedakan:

1) Fraktur simple

2) Fraktur multiple

Menurut jumlah fraktur pada setiap costa dapat dibedakan:

1) Fraktur segmental

2) Fraktur simple

3) Fraktur comminutif

Menurut letak fraktur dibedakan :

1) Superior (costa 1-3 )

2) Median (costa 4-9)

3) Inferior (costa 10-12 ).

3

Menurut posisi dibedakan:

1) Anterior

2) Lateral

3) Posterior.

Ada beberapa kasus timbul fraktur campuran, seperti pada kasus Flail chest, dimana pada keadaan ini terdapat fraktur segmental, 2 costa atau lebih yang letaknya berurutan.

Diagnosis

Sebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru terdiagnosis setelah timbul komplikasi, seperti hematotoraks dan pneumotoraks. Hal ini dapat terjadi pada olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan posisi frakmen tulangnya.

Anamnesis

Perlu ditanyakan mengenai mekanisme trauma, apakah oleh karena jatuh dari ketinggian atau akibat jatuh dan dadanya terbentur pada benda keras, kecelakan lalu lintas, atau oleh sebab lain.

Nyeri merupakan keluhan paling sering biasanya menetap pada satu titik dan akan bertambah pada saat bernafas. Pada saat inspirasi maka rongga dada akan mengembang dan keadaan ini akan menggerakkan fragmen costa yang patah, sehingga akan menimbulkan gesekan antara ujung fragmen dengan jaringan lunak sekitarnya dan keadaan ini akan menimbulkan rangsangan nyeri.

Apabila fragmen costa ini menimbulkan kerusakan pada vaskuler akan dapat menimbulkan hematotoraks, sedangkan bila fragmen costa mencederai parenkim paru-paru akan dapat menimbulkan pneumotoraks.

Penderita dengan kesulitan bernafas atau bahkan saat batuk keluar darah, hal ini menandakan adanya komplikasi berupa adanya cedera pada paru.

Riwayat penyakit dahulu seperti bronkitis, neoplasma, asma, haemoptisis atau sehabis olahraga akan dapat membantu mengarahkan diagnosis adanya fraktur costa.

Pada anak dapat terjadi cedera paru maupun jantung,meskipun tidak dijumpai fraktur costa. Keadaan ini disebabkan costanya masih sangat lentur, sehingga energi trauma langsung mengenai jantung ataupun paru-paru.

4

Pemeriksaan fisik

Kondisi lokal pada dinding dadanya seperti adanya plester, deformitas dan asimetris, kita perlu juga memeriksa fisik secara keseluruhan yang berkaitan dengan kemungkinan adanya komplikasi akibat adanya fraktur costa sendiri maupun penyakit penyerta yang kadang ada.

Adanya fraktur costa ke 1-2 yang merupakan costa yang terlindung oleh sendi bahu, otot leher bagian bawah dan clavicula, mempunyai makna bahwa fraktur tersebut biasanya diakibatkan oleh trauma langsung dengan energi yang hebat. Pada fraktur daerah ini perlu dipikirkan kemungkinan adanya komplikasi berupa cidera terhadap vasa dan saraf yang melewati apertura superior.

Pemisahan costocondral memiliki mekanisme trauma seperti pada fraktur costa. Pemisahan costocondral atau dislokasi pada artikulasi antara parsosea dengan parscartilago akan menimbulkan gejala yang sama dengan fraktur costa, dengan nyeri yang terlokalisir pada batas costocondral, apabila terdapat dislokasi secara komplit akan teraba defek oleh karena ujung parsoseanya akan lebih menonjol dibandingkan dengan parscartilagonya.

Adapun pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan adanya :

a. Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dadab. Adanya garakan paradoksalc. Tanda–tanda insuffisiensi pernafasan : Cyanosis, tachypnea,d. Kadang akan nampak ketakutan dan cemas,karena saat bernafas bertambah nyeri. e. periksa paru dan jantung,dengan memperhatikan adanya tanda-tanda pergeseran trakea,

pemeriksaan ECG, saturasi oksigen. f. periksa abdomen terutama pada fraktur costa bagian inferior :diafragma, hati, limpa,

ginjal dan usus. g. periksa tulang rangka: vertebrae, sternum, clavicula, fungsi anggota gerak.h. nilai status neurologis: plexus bracialis, intercostalis, subclavia.

Pemeriksaan penunjang

Rontgen toraks anteroposterior dan lateral dapat membantu mendiagnosis adanya hematotoraks dan pneumotoraks ataupun contusio pulmonum. Pemeriksaan ini akan dapat mengetahui jenis, letak fraktur costaenya.

Pemeriksaan foto oblique hanya dapat membantu diagnosis fraktur multiple pada orang dewasa, rontgen abdomen apabila ada kecurigaan trauma abdomen yang mencederai hati, lambung ataupun limpa akan menimbulkan gambaran peritonitis. Sedangkan pada kasus yang sulit terdiagnosis dapat dilakukan dengan “Helical CT Scan”.

5

Differential Diagnosis:

a. Contusio dinding dadab. Repirasi (infeksi, pleuritis, emboli pulmo)c. Cardiac (MI, pericarditis)d. Fraktur (stress fraktur, fraktur sternum, fraktur vertebrae)e. Musculoscletal (Osteoartritis, costocondritis, ankylosisng spondilitis)f. Gastrointestinal (Gastritis, hepatitis, cholecystitis)g. DVT

Komplikasi

Komplikasi yang timbul akibat adanya fraktur costa dapat timbul segera setelah terjadi fraktur, atau dalam beberapa hari kemudian setelah terjadi. Besarnya komplikasi dipengaruhi oleh besarnya energi trauma dan jumlah costae yang patah.

Gangguan hemodinamik merupakan tanda bahwa terdapat komplikasi akibat fraktur costae. Pada fraktur costa ke 1-3 akan menimbulkan cedera pada vasa dan nervus subclavia, fraktur costa ke 4-9 biasannya akan mengakibatkan cedera terhadap vasa dan nervus intercostalis dan juga pada parenkim paru, ataupun terhadap organ yang terdapat di mediastinum, sedangkan fraktur costa ke 10-12 perlu dipikirkan kemungkinan adanya cedera pada diafragma dan organ intraabdominal seperti hati, limpa, lambung maupun usus besar.

Pada kasus fraktur costa simple pada satu costa tanpa komplikasi dapat segera melakukan aktifitas secara normal setelah 3-4 minggu kemudian, meskipun costa baru akan sembuh setelah 4-6 minggu.

Komplikasi awal :

Pneumotoraks, effusi pleura, hematotoraks, dan flail chest, sedangkan komplikasi yang dijumpai kemudian antara lain contusio pulmonum, pneumonia dan emboli paru. Flail chest dapat terjadi apabila terdapat fraktur dua atau lebih dari costa yang berurutan dan tiap-tiap costa terdapat fraktur segmental,keadaan ini akan menyebabkan gerakan paradoksal saat bernafas dan dapat mengakibatkan gagal nafas.

6

Penatalaksanaan

1. Pre Hospital :

Pada tahap ini tindakan terhadap pasien terutama ditujukan untuk memperbaiki suplai oksigenasi

2. Penanganan pada saat di ruang UGD:

Tindakan darurat terutama ditujukan untuk memperbaiki jalan nafas,pernafasan dan sirkulasinya( Airway, Breath dan circulation).

Fraktur costa simple 1-2 buah terapi terutama ditujukan untuk menghilangkan nyeri dan memberikan kemudahan untuk pembuangan lendir/dahak, namun sebaiknya jangan diberikan obat mucolitik, yang dapat merangsang terbentuknya dahak dan malah menambah kesulitan dalam bernafas.

Fraktur 3 buah costa atau lebih dapat dilakukan tindakan blok saraf, namun pada tindakan ini dapat menimbulkan komplikasi berupa pneumotoraks dan hematotoraks, sedangkan fraktur costa lebih dari empat buah sebaiknya diberikan terapi dengan anastesi epidural dengan menggunakan morphin atau bupivacain 0,5%.

Pada saat dijumpai flail chest atau gerakan paradoksal, segera dilakukan tindakan padding untuk menstabilkan dinding dada, bahkan kadang diperlukan ventilator untuk beberapa hari sampai didapatkan dinding dada yang stabil

3. Penanganan di ruang rawat inap

Pada fraktur costa yang simple tanpa komplikasi dapat dirawat jalan, sedangkan pada pasien dengan fraktur multiple dan kominutif serta dicurigai adanya komplikasi perlu perawatan di RS. Pasien yang dirawat di RS perlu mendapatkan analgetik yang adekuat, bahkan kadang diperlukan narkotik (lihat tabel ), dan yang juga penting untuk ini adalah pemberian latihan nafas (fisioterapi nafas).

Fraktur costa dengan komplikasi kadang memerlukan terapi bedah, dapat dilakukan drainase atau torakotomi, untuk itu evaluasi terhadap kemungkinan adanya komplikasi harus selalu dilakukan secara berkala dengan melakukan foto kontrol pada 6 jam,12 jam dan 24 jam pertama.

4. Penanganan di rawat jalan.

Penderita rawat jalan juga tetap memprioritaskan pemberian analgetik yang adekuat untuk memudahkan gerakan pernafasan. Latihan nafas harus selalu dilakukan untuk memungkinkan pembuangan dahak.

7

Prognosis

Fraktur costa pada anak dengan tanpa komplikasi memiliki prognosis yang baik, sedangkan pada penderita dewasa umumnya memiliki prognosis yang kurang baik oleh karena selain penyambungan tulang relatif lebih lama juga umumnya disertai dengan komplikasi. Keadaan ini disebabkan costa pada orang dewasa lebih rigit sehingga akan mudah menusuk pada jaringan ataupun organ di sekitarnya.

Tanda utama adalah gerakan nafas asimetri, nyeri waktu nafas dan sesak nafas.

Tindakan :

1. Pemasangan Plester

Harus melewati garis tengah atau ¾ lingkaran dada (1-2 minggu).     Kerugiannya dapat menimbulkan pneumonitis dan kolaps paru

2. Blok anestesi interkostal3. Anestesi lokal pada hematom sekitar patah tulang4. Blok paravertebral

Flail Chest

Flail chest adalah gerakan abnormal dari dinding dada yang terjadi akibat fraktur dari dua costa atau lebih dari costa yang berurutan dan tiap-tiap costa terdapat fraktur segmental atau fraktur pada 2 tempat atau lebih pada 1 iga dimana terjadi pada 3 iga atau lebih, baik anterio maupun posterior. Flail chest tidak terjadi pada daerah posterior dekat muskulus sacrospinalis karena splinting otot

Akibat keadaan ini (segmen yang mengambang) akan terjadi gerakan nafas paradoksal dimana pada waktu inspirasi bagian tersebut masuk ke dalam, sedang waktu ekspirasi bagian tersebut akan keluar. Hal ini akan menyebabkan terjepitnya insersio vena cava inferior dan penurunan tekanan O2 serta peningkatan CO2 akibat adanya pendeluft. Penyebab timbulnya hipoksia pada keadaan ini disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada tertahan dan trauma jaringan parunya.

Adanya segmen flail chest menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada yang sering kita sebut sebagai gerakan paradoksal. Gerakan paradoksal ini akan menyebabkan fungsi ventilasi paru menurun sebagai akibat dari aliran udara yang kekurangan O2 dan kelebihan CO2

masuk ke sisi paru yang lain (rebreathing). Pergerakan fraktur pada costa akan menyebabkan nyeri yang hebat dan akan membuat pasien takut bernafas. Hal ini akan menyebabkan hipoksia yang serius. Hipoksia terjadi lebih karena faktor nyeri sehingga membatasi gerakan dada. Disamping itu hal ini juga akan menimbulkan mediastinum akan selalu bergerak dengan hebat mengikuti gerakan nafas ke kiri dan ke kanan. Keadaan ini akan mengakibatkan gangguan pada

8

venous return dari sistem vena cava, pengurangan cardiac output dan penderita jatuh pada kegagalan hemodinamik.

BIOMEKANIK TRAUMA

Flail chest merupakan akibat dari trauma tumpul yang keras yang signifikan pada dinding dada yang mengakibatkan fraktur costae pada multipel area. Bisa diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian dan tindak kekerasan atau benturan dengan energi yang besar. Flail chest adalah sebuah indikator dari suatu signifikan tenaga kinetik yang besar pada dinding dada dan kubah costa, namun pada pasien dengan kelainan yang mendasari sebelumnya seperti osteoporosis, post sternektomi dan multiple meloma. dengan trauma pada dinding dada yang ringan saja dapat juga terjadi flail chest.

Penyebab segmen flail bisa terjadi oleh karena trauma terhadap dinding dada bagian lateral, misalnya oleh karena tendangan yang keras atau trauma yang lain, ataupun trauma terhadap dinding dada bagian depan misalnya oleh karena tabrakan mobil yang mengakibatkan stir mobil menghantam dinding dada. Dengan mengetahui biomekanik suatu trauma akan dapat membantu identifikasi trauma yang diderita korban. Informasi yang rinci dari biomekanik kecelakaan dimulai dari anamnesa keadaan korban pada saat sebelum kejadian, seperti minum alkohol, pemakaian obat tertentu, kejang, nyeri dada, kehilangan kesadaran sebelum kejadian tersebut dan lain sebagainya.

Pemeriksaan analisa darah sangat diperlukan

Gejala – gejala :

- Sesak nafas, sianosis

- Takhikardi

- Nafas paradoksal

Diagnosis

Sebagian besar kasus flail chest dapat terdiagnosis dengan mudah dengan pencarian yang cepat. Pada anamnesis kita dapatkan riwayat benturan yang keras yang mengenai dinding dada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya gerakan paradoksal disertai peningkatan nafas yang progresif dan tanda-tanda syok. Pada pemeriksaan penunjang dalam bentuk rontgen toraks, didapatkan fraktur costa multipel segmental. Flail chest adalah diagnosis klinis-anatomis yang ditandai dengan adanya gerakan paradoksal dari dinding dada pada saat bernafas spontan. Perlu berhati hati karena temuan klinis tersebut akan menghilang pada pasien yang mendapat bantuan

9

ventilasi buatan. Fraktur costa satu atau lebih, hanya bisa ditegakkan dengan foto toraks, instabilitas struktur yang terlibat pada dinding dada biasanya menunjukkan gerakan abnormal atau paradoks dengan adanya fraktur costa multipel segmental.

Foto toraks antero-posterior dan lateral adalah pemeriksaan penunjang yang sederhana untuk menentukan jumlah dan type costa yang fraktur. Bila diperlukan, CT scan toraks dapat digunakan untuk mengidentifikasi fraktur costa dan menilai kontur dari mediastinum, namun pemeriksaan ini relatif lebih mahal. Pada pemeriksaan foto toraks pasien dewasa dengan trauma tumpul toraks, adanya gambaran hematotoraks, pneumotoraks, atau kontusi pulmo menunjukkan hubungan yang kuat dengan gambaran fraktur costa

Penanganan

Flail chest merupakan keadaan yang membahayakan jiwa pasien (termasuk lethal six). Penanganan pertama pada kasus flail chest secara umum tetap harus memperhatikan Airway, Breathing, Circulation kemudian secara khusus ditujukan untuk stabilisasi sementara terhadap costa yang melayang berupa pemasangan firm straping serta pemberian analgesia untuk mencegah nyeri, yang bertujuan untuk mempertahankan respirasi yang optimal

1. Intubasi dan ventilator

Intubasi dan ventilator dibutuhkan pada pasien trauma dada dengan kontusi pulmo dengan hipoksia. Ventilasi diperlukan pada trauma dada dengan instabilitas dinding dada (flail chest). Pemasangan ventilasi diperlukan sampai terjadinya penyembuhan pada parenkim paru. Penyembuhan dan stabilisasi dari fraktur costa merupakan indikasi untuk dilakukan weaning dari ventilatornya, keculai pada pasien dengan trauma dada yang berat. Ventilator mekanik digunakan pada pasien dengan insufisiensi pernapasan yang persisten atau gagal nafas setelah kontrol nyeri yang adekuat tidak berhasil 10.

2. Penggunaan WSD

Pasien dengan flail chest yang dipasang ventilator dapat menyebabkan pneumotoraks atau tension pneumotoraks karena kerusakan parenkim paru akibat tusukan dari ujung costa. Karena hal tersebut maka diperlukan pemasangan WSD. Banyak penulis yang merekomendasikan pemasangan WSD profilaksi/preventif pada semua pasien flail chest yang akan dipasang ventilator

3. Pemasangan Fiksasi Interna

Gagal nafas yang terjadi pada pasien dengan flail chest disebabkan oleh gerakan paradoksal dinding dada atau instabilitas dinding dada yang mengakibatkan abnormalitas volume tidal. Tindakan menghilangkan gerakan paradoksal atau instabilitas dinding dada merupakan hal yang sangat penting. Fungsi dari stabilisasi fiksasi interna adalah merubah fraktur multipel segmental menjadi fraktur simpel, sehingga gerakan paradoksal tidak terjadi

10

Stabilisasi dengan fiksasi interna untuk flail chest populer pada tahun 1950. Pada awalnya stabilisasi interna tidak dilakukan secara rutin meskipun banyak laporan menunjukan bahwa keuntungan penggunaan implant, memberikan hasil yang cukup memuaskan baik hasil jangka panjangnya maupun dari segi biaya. Selama ini fiksasi interna banyak dilakukan hanya pada pasien yang memerlukan torakotomi atau pada kasus dengan deformitas dinding dada yang besar atau karena multipel myeloma, namun ternyata pada flail chest dengan pemasangan internal fiksasi memberikan respon yang positif dengan alasan pasien tidak perlu terlalu lama memakai ventilator dan perawatan di ICU bahkan setelah operasi pasien bisa mobilisasi segera.

Penanganan

Penekanan pada thoraks yang bergerak dengan telapak tangan atau gumpalan kain. Selanjutnya dilakukan fiksasi dengan plester pada iga yang patah dengan gumpalan kain dibawahnya pada flail chest unilateral.

Keuntungan : meningkatkan tidal volume dan efisiensi ventilasi.

Kerugian : atelektase pneumonia akibat pernafasan terhalang, sehingga diperlukan fisioterapi aktif.

Stabilisasi dengan Traksi dengan beban 1- 2,5 kg.

Assisted Respiratory pada flai chest berat post stabilisasi.

Cara :

Memasang endotracheal tube, sehingga dapat menghisap sekret dan mengatasi anoksia serta hiperkabnia dengan manual ventilasi. Bila gagal dilakukan tracheostomi.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong W, Sjamsuhidajat R 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Penerbit buku

Kedokteran EGC. Jakarta.

2. Rasjad C.R 2003. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Penerbit Bintang Lamumpatue.

Makasar.

3. Fraktur costae. www.wikipedia.com

4. Fractures in General Page. www.dokternelsonshomepage.com

5. Fractures in General Page. www.dokternelsonshomepage.com

12