54421695-formulir-ktp
TRANSCRIPT
F-1.07
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
Perhatian :1. Harap di isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan3. setelah formulir diisi dan di tanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan
PEMERINTAH PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATANPEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 OGAN KOMERING ULU TIMURKECAMATAN : 1 8 BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 3 TUGU HARUM
PERMOHONAN KTP BARU PERPANJANGAN PENGGANTIAN
1. NAMA LENGKAP2. NOMOR KK3. NIK4. ALAMAT D E S A T U G U H A R U M
R T . R W .
Tugu Harum, 20…Foto 2X3 Cap Jempol Spacimen tanda Tangan Pemohon
_____________________
Mengetahui Kepala Desa Tugu Harum
D A H L I A
F-1.07
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
Perhatian :1. Harap di isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan3. setelah formulir diisi dan di tanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan
PEMERINTAH PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATANPEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 OGAN KOMERING ULU TIMURKECAMATAN : 1 8 BELITANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 3 TUGU HARUM
PERMOHONAN KTP BARU PERPANJANGAN PENGGANTIAN
1. NAMA LENGKAP2. NOMOR KK3. NIK4. ALAMAT D E S A T U G U H A R U M
R T . R W .
Tugu Harum, 20…Foto 2X3 Cap Jempol Spacimen tanda Tangan Pemohon
_____________________
Mengetahui Kepala Desa Tugu Harum
D A H L I A
F-1.06FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK)
Perhatian :1. Harap di isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam2. Untuk kolom pilihan *) , harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan3. setelah formulir diisi dan di tanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan
PEMERINTAH PROVINSI : 1 6 SUMATERA SELATANPEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 OGAN KOMERING ULU TIMURKECAMATAN : 1 8 BELITANG MADANG RAYAKELURAHAN/DESA : 2 0 0 3 TUGU HARUM
JENIS PERMOHONANA KARTU KELUARGA (KK) BARU B MENUMPANG KARTU KELUARGA (KK) *)
A.PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU
1. NAMA LENGKAP PEMOHON2. NOMOR KK SEMULA3. NIK PEMOHON KK4. ALAMAT PEMOHON D E S A T U G U H A R U M
a. Desa/Keluarga TUGU HARUM b. Kecamatan BELITANG MADANG RAYAc. Kabupaten/Kota OKU TIMUR d. Propinsi SUMATERA SELATAN
Kode Pos 3 2 1 6 2 Telepon
Alasan Permohonan 1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak
Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut Orang
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No NIK Nama Lengkap SHDK**)
B. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA
Nama Kepala Keluarga LamaNomor KK LamaNIK Kepala Keluarga LamaNama Kepala Keluarga Yang DitempatiNomor KK Yang DitempatiAlamat Keluarga Yang Ditempati D E S A T U G U H A R U M RT RW
a. Desa/Keluarga TUGU HARUM b. Kecamatan BELITANG MADANG RAYAc. Kabupaten/Kota OKU TIMUR d. Propinsi SUMATERA SELATAN
Kode Pos 3 2 1 6 2 Telepon
Alasan Menumpang KK 1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 3. Pindah tempat tinggal2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak
Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut Orang
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No NIK Nama Lengkap SHDK**)
Tugu Harum,……………….. 20..Mengetahui Pemohon
Kepala Desa Tugu Harum_____________
Tanggal Pemasukan dataD A H L I A Tgl Bln. Thn
Paraf Petugas